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1、创伤病人的急救护理 一 概述 随着工业交通的现代化 创伤对人类提出了巨大的挑战 在美国 创伤死亡是44岁以下首位死因 在我国城市 创伤是第五位死因 在农村则为第四位死因 可见创伤对人类的生存和健康已构成了巨大的威胁 一 概述 我国因创伤致死人数每年超过20万人 伤数百万人 1小时内死亡者 约占50 以上 死因多为颅脑损伤 高位脊髓损伤 心脏和主动脉等大血管破裂 呼吸道阻塞等 伤后2 4小时内死亡者 约占30 以上 死因多为脑胸腹内血管或实质脏器破裂 严重多发伤 严重骨折等引起的大出血 伤后1 4周内死亡者 约占20 以内 死因多为感染 脓毒性休克和多脏器功能障碍等 一 概述 因此尽早进行救治十
2、分重要 特别是伤后 黄金1小时 内 时间窗 创伤救治最佳时间 的理念受到更大关注 新的 黄金时间 不仅是指把重度创伤患者从院外转运至急诊科 更重要的是指在手术室或ICU 或病房 的创伤患者出现生理极限之前的一段时间 其目的是尽可能缩短发生创伤后至手术的时间或被送到ICU或病房的时间 以便于实现早期确定性治疗 一 概述 目前我国大中城市已初步形成创伤急救转运网络 院前由单纯的平面急救模式逐渐向立体交叉型急救模式发展 途中由单纯运输型转为医疗急救与快速转运为一体的监护型转运 院内创伤救治模式由依赖型向独立型转变 人员由流动型向固定型转变 一 概述 创伤救治有三个基本环节即院前急救 急诊室救治和IC
3、U 或病房 治疗三个环节 这种 三环理论 突破了以往分隔救治的缺点 明显提高了救治效果 二 创伤的概念 创伤 trauma 有广义和狭义之分 广义是指机械 物理 化学或生物等因素造成的机体损伤 狭义是指机械性致伤因素作用于机体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍 严重者涉及心 肺 脑 肝 肾等重要脏器而危及生命 本章主要介绍狭义的创伤 三 创伤分类 一 按致伤原因分五类1 刺伤因锐器所致的组织损伤 刺伤的特点是伤口小而深 可刺到深部体腔 而只有很小的皮肤损伤 刺伤内脏 可引起体腔内大量出血 穿孔 刺人心脏 可立即致死 刺伤一般污染轻 如不伤及重要血管与内脏 治愈较快 2 火器伤由枪 炮 火箭等用
4、火药作动力的武器发射的投射物所致的损伤 包括弹丸伤和弹片伤 三 创伤分类 3 挤压伤人体肌肉丰富的肢体 受重物长时间挤压 一般 1 6小时 造成一种以肌肉为主的软组织创伤 受挤压的肌肉因缺血坏死 有的因肌肉坏死逐渐由结缔组织代替而发生挛缩 在受到严重挤压的伤员中 除局部病变外 还可发生挤压综合征 即以肌红蛋白尿和高血钾为特征的急性肾功能衰竭及休克 挤压伤和挤压综合征是同一种伤因的严重度不同的表现 4 玻璃碎片伤 glassfragmentinjury 简称 玻片伤 因飞散的碎玻璃击中人体而造成的损伤 其伤情和发生率与玻璃片质量 撞击速度和撞击部位有关 三 创伤分类 5 钝挫伤 contusio
5、n 因钝性暴力作用而引起的软组织闭合性损伤 当钝器作用于体表的面积较大时 其力的强度不足以造成皮肤破裂 但却能造成其下的皮下组织 肌肉和小血管甚至内脏损伤 表现为受伤部位肿胀 疼痛和皮下瘀血 严重者可发生肌纤维撕裂和深部血肿 如致伤暴力螺旋方向 则引起捻挫伤 损伤程度将更重 三 创伤分类 二 按创伤有无伤口分类1 闭合伤 closedinjury 皮肤保持完整性 表面无伤口者 如挫伤 挤压伤 扭伤 震荡伤 关节脱位和半脱位 闭合性骨折和闭合性内脏伤等 伤情并不一定很轻 其难点在于确定有无体腔脏器损伤 如腹部闭合伤 可能引起腹内空腔或实质性脏器损伤 闭合性胸部伤 可引起胸腔内器官损伤 如肺破裂
6、血胸 气胸 闭合性颅脑伤 可发生脑挫裂伤 颅内血肿 三 创伤分类 2 开放伤有皮肤完整性遭到破坏 甚至可引起深部器官损伤者 如擦伤 撕裂伤 切割伤 砍伤 刺伤 火器伤等 开放伤有外出血 受伤时细菌侵人 感染机会增多 开放伤按有无穿透体腔分 1 非穿透伤 投射物穿入体壁而未穿透体腔的损伤 2 穿透伤 投射物穿透体腔 颅腔 胸腔 腹腔 盆腔 脊髓腔 关节腔等 而造成的脏器和组织损伤 多为重伤 三 创伤分类 三 按受伤部位分类根据损伤的解剖部位可分为头部伤 颌面部伤 颈部伤 胸部伤 骨盆部 或泌尿生殖系 伤 上肢伤和下肢伤 四 按伤情轻重和需要紧急救治先后分类1 轻伤主要是局部软组织伤 暂时失去作业
7、能力 无生命危险 或只需小手术者 一般为轻微的撕裂伤和扭伤 2 中等伤主要是广泛软组织伤 四肢长骨骨折及一般的腹腔脏器伤等 但一般无生命危险 3 重伤指危及生命或治愈后有严重残疾者 如严重休克 内脏伤而有生命危险者 四 易混淆的概念 1 多发伤 指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤 且至少有一处损伤是危及生命的 常伴有大出血 休克和严重的生理功能紊乱 从而危及生命 诊断时必须作全面检查 以免漏诊 治疗上 首先是保全生命 其次是保全肢体 2 多处伤 指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤 如一个肢体有两处以上的骨折 一个脏器有两处以上的裂伤 包括腹部肝脾损伤 小肠多处穿孔 上肢
8、多处弹片伤 体表多处裂伤等 战伤统计时 常将多发伤与多处伤合称为多处伤 此时主要指某伤员同时有两处以上部位受伤 四 易混淆的概念 3 多系统伤 多个重要生命系统 如神经 呼吸 循环 消化 泌尿 内分泌等系统 同时发生损伤 严重创伤 特别是多发伤 常表现为多系统伤 如严重肺损伤合并大血管伤 创伤分类统计时 一般不作为专门的分类词应用 4 联合伤 指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤 常见的有胸腹联合伤 眶颅联合伤等 联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤 因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔 有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难 因此 往往把此两处伤称为联合伤 从广义上讲联合伤
9、亦称多发伤 四 易混淆的概念 5 合并伤 两处以上损伤时 除主要较重的损伤外的其他部位较轻的损伤 如严重颅脑伤合并肋骨骨折 肋骨骨折为合并伤 肝破裂合并脾脏被膜下血肿 脾脏被膜下血肿为合并伤等 通常不作为分类词应用 6 复合伤 combinedinjuries 两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤 如原子弹爆炸产生物理 化学 高温 放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤 五 病理生理 1 致伤因素与临床特征不同的致伤因素将引起不同的病理特征 1 较局限的冲击 常致腹内空腔脏器伤 如小肠撞击在脊柱前所致的穿孔 断裂 肠系膜血管破裂等 2 但有时致伤暴力作用的部位与方式不易判断 亦有
10、在很轻微的创伤情况下 如平地跌倒 从自行车跌下等 当时未发现严重创伤 但随后却出现严重情况 如肝脾延迟性破裂 胸腔 颅内延迟性出血等 五 病理生理 2 机体应激反应剧烈由于创伤失血 导致低血容量性休克 使心跳加快加强 提高心排出量 外周小血管收缩 内脏 皮肤及四肢血流量减少 血管内外的体液转移来调节心血管的功能和补偿血容量的变化 以保证心脑能得到较好的血液灌注 低血容量又使肾血流量减少 这些应激反应在短时间内对机体有利 但如失血量大 持续时间长 失血得不到及时纠正 组织在低灌注状态下所形成的毒性物质 如缓激肽 5 羟色氨 血栓素 前列腺素等 使毛细血管通透性增加 导致循环体液进一步丢失 五 病
11、理生理 3 免疫功能抑制 易继发感染机体遭受严重创伤后 破坏的组织可导致异常炎性反应 抑制免疫功能 尤其是细胞免疫功能 近年研究证明 创伤早期继发感染来源于肠腔 肠源性感染多为两种以上的细菌混合感染 4 高代谢状态创伤后高代谢是机体在遭受烧伤 创伤 大手术和大出血等情况下发生的一种应激性反应 多发伤后代谢的改变主要是由于失血性休克及创伤应激反应引起的 常在伤后第三天出现高代谢反应 可持续14 21天 高代谢状态若不控制 将发展成为多器官功能衰渴 五 病理生理 5 易发生多器官功能衰竭创伤病人在休克基础上合并感染易发生多器官功能衰竭 多器官功能衰竭是指伤前器官功能良好的健康人群受到严重创伤后 在
12、治疗过程中序贯发生的两个或两个以上的器官功能衰竭 感染 高代谢状态和异常的免疫反应均促进多器官功能衰竭的发生发展 六 临床特点 1 各部位的创伤具有不同表现和危险性头部创伤主要是神志变化 严重者出现昏迷 面 颈部创伤则应注意气道阻塞而导致窒息 胸部创伤85 以上是肋骨骨折引起的血气胸和肺挫伤 腹部创伤常见实质性脏器破裂引起出血和休克 以及空腔脏器穿破引起腹膜炎 四肢创伤出现骨折征 长骨骨折和骨盆骨折可引起严重失血性休克 六 临床特点 肋骨骨折多发生在第4 7肋 仅有1根肋骨骨折称为单根肋骨骨折 有2根或2根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折 肋骨骨折可以同时发生在双侧胸部 每肋仅一处折断者称为单处
13、骨折 有两处以上折断者称为双处或多处骨折 只有肋骨骨折而不伴有血气胸和胸内脏器和结构损伤者称为单纯性肋骨骨折 直接暴力撞击所引起的肋骨骨折 断端向内移位 易刺破肋间血管 胸膜和肺 产生血胸和血气胸 严重的胸部创伤可导致多根多处肋骨骨折 因肋骨前后端均失去骨性连接 受累胸壁不稳定造成胸壁软化 称为连枷胸 连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏严重 浮动胸壁下方的肺实质遭受挫伤 引起动静脉分流和低氧血症 是引起呼吸功能障碍的重要原因 六 临床特点 自由浮动的胸壁部分随自主呼吸发生反向运动 当吸气时胸腔内负压加大 软化部份胸壁向内凹陷 呼气时胸腔内压力增高 损伤的胸壁浮动凸出 这与其他胸壁的运动方向相反 称为
14、 反常呼吸运动 反常呼吸运动 使呼吸运动严重紊乱 导致通气不足和CO2潴留 还可引起 纵隔摆动 造成循环功能紊乱 是导致和加重休克的重要因素之一 六 临床特点 胸膜腔内积气称为气胸 pneumothorax 气胸可以分为闭和性气胸 开放性气胸和张力性气胸三类 胸膜腔积血称为血胸 hemothorax 可与气胸同时存在 开放性气胸时 外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处 随呼吸自由进出胸膜腔 伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口 称为胸部吸吮伤口 可伴纵隔摆动 张力性气胸为气管 支气管或肺损伤处形成活瓣 气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多 导致胸膜腔压力高于大气压 又称为高压性气胸 张力
15、性气胸是可迅速致死的危急重症 六 临床特点 2 休克发生率高由于多发伤损伤范围广 失血量大 创伤的应激反应剧烈 易发生低血容量性休克 有时可与心源性休克同时存在 3 感染发生率高创伤后机体免疫功能受到抑制 伤口污染严重 肠道细菌移位 以及侵入性导管的使用 感染发生率高 据统计 创伤感染所致的死亡占全部死亡的78 多发伤感染多为混合感染 菌群包括革兰阳性菌 革兰阴性菌及厌氧菌 六 临床特点 4 严重低氧血症多发伤早期低氧血症发生率高 可高达90 尤其是颅脑伤 胸部伤伴有休克或昏迷者 PaO2可降至30 40mmHg 5 易发生多器官功能衰竭 死亡率高多器官功能衰竭一般从一个脏器功能衰竭开始后累及
16、其它脏器 器官衰竭发生的顺序依次是肺 肝 胃粘膜与肾 衰竭的脏器数目越多 死亡率越高 据统计 一个脏器衰竭死亡率为25 两个脏器衰竭死亡率为50 三个脏器衰竭死亡率为75 四个以上脏器衰竭无一生存 六 临床特点 6 容易漏诊严重创伤损伤两个部位以上 开放伤与闭合伤 明显外伤与闭合外伤并存 在同一部位又可发生多脏器伤 加之外伤史不明 时间紧迫 临床医师的经验受限等 容易发生漏诊 主要原因 未能按创伤抢救常规进行 被一些表面创伤或易于察觉的伤情左右 而忽视了隐蔽和深在的甚至更严重的创伤 某些症状和体征早期表现不明显而未被引起重视 七 临床诊断 创伤伤可以发生在机体任何部位 对严重创伤的诊断必须简捷 即不能耽误必要的抢救 又必须全面 不遗漏任何隐蔽的致命伤 1 迅速判断伤员有无威胁生命的征象在抢救现场或伤员刚送到急诊室时 应首先对伤员进行快速全面的粗略检查 注意病人的神志 面色 呼吸 血压 脉搏 及出血情况 排除病人有无呼吸道梗阻 休克 大出血等致命征象 心搏呼吸骤停者 应立即进行心肺复苏 首先确定气道是否通畅 如不通畅 先试图用手法解除阻塞 气道阻塞的常见原因是 舌后坠 脱落牙齿或异物 面
