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1、出血性脑血管疾病诊断与治疗 前言 一 1 1 出血性脑血管病是指引起脑实质内 脑室内或蛛网膜下腔的自发性出血性疾病 临床上又常称为自发性颅内出血 spontaneousintracranialhemorrhage 以此区别于创伤性颅内出血 traumaticintracranialhemorrhage 原发性ICH 85 高血压血管淀粉样变性继发性ICH 15 血管畸形 MoyaMoya 动脉瘤凝血病变 包括医源性 药物肿瘤血管炎 静脉血栓及出血性梗塞其他 中老年人最主要和常见疾病原因之一与心血管病 恶性肿瘤成为三大主要死因发病随年龄增长而增多 65岁后明显增高患病率719 745 6 10万
2、发病率109 7 217 10万 年新发120 150万 死亡率116 141 8 10万 年死亡80 100万 近70 的存活者留有不同程度的偏瘫 失语和痴呆 致残率高 高发病率高死亡率高致残率 前言 一 1 1 现场急救转运途中救护院内急诊救治收治病房或转诊 院前处理推荐意见 对突然出现症状疑似脑卒中的患者 应进行简要评估和急救处理 并尽快送往就近有条件的医院 级推荐 简要评估 生命体征一般体查神经系统初步体查 信息采集病史 发病时间或最终出现异常情况之前的时间 初发症状及症状变化 血管危险因素 高血压糖尿病 高脂血症 吸烟 药物应用史 抗凝药 抗血小板药 减充血药 降压药 兴奋剂 包括促
3、进消化的药物 拟交感类药物 最近的创伤和手术史 尤其是颈动脉内膜切除术 或颈动脉成术 因为ICH可能与这些操作后的高灌注相关 痴呆 淀粉样脑血管病相关痴呆 酒精及其他不良嗜好 可卡因 其它拟交感类药物 类兴奋剂抽搐 肝脏疾病 可能与凝血异常相关 肿瘤与血液系统疾病 可能与凝血异常有关 GCS评分 成人运动6分 按吩咐动作5分 对疼痛刺激定位反应4分 对疼痛刺激屈曲反应3分 异常屈曲 去皮层状态 2分 异常伸展 去脑状态 1分 无反应语言5分 正常交谈4分 言语错乱3分 只能说出 不适当 单词2分 只能发音1分 无发音睁眼4分 自发睁眼3分 语言吩咐睁眼2分 疼痛刺激睁眼1分 无睁眼 儿童运动同
4、左 语言5分 微笑 声音定位 注视物体 互动4分 哭闹 但可以安慰 不正确的互动3分 对安慰异常反应 呻吟2分 无法安慰1分 无语言反应睁眼同左 脑出血常见病因的诊断线索 高血压脑出血1 50岁以上者多见 2 高血压病史 3 常见出血部位是 壳核 丘脑 小脑 脑桥 4 无脑血管淀粉样变 脑外伤等病因引起出血的证据 脑血管畸形出血1 年轻人多见 2 常见出血部位是额叶 3 影像学可发现异常血管影像 4 DSA可确诊 脑出血常见病因的诊断线索 脑淀粉样血管病1 多见于老年患者或脑出血家族史患者 2 多无高血压病史 3 常见出血部位是脑叶 多发者更有助于诊断 4 常有反复脑出血的病史 5 确诊需要病
5、理组织学检查 溶栓治疗所致脑出血1 近期曾用抗凝剂治疗 2 常为脑叶出血 3 多有继续出血的倾向 脑出血常见病因的诊断线索 肿瘤卒中1 脑出血前就有局灶性神经系统症状 2 出血常位于非典型脑出血常见部位 3 影像学早期出现血肿周围明显水肿 鉴别诊断 脑梗死 多数静态下急性起病 少数动态下起病 局灶症状有偏瘫 偏身感觉障碍 失语 共济失调等 少数患者有头痛 呕吐 昏迷等全脑症状 头部CT或MRI有助于鉴别诊断 蛛网膜下腔出血 活动状态下急性起病 头痛剧烈 多伴有恶心 呕吐症状 脑膜刺激征明显 可伴有意识障碍 头部CT可明确诊断 如有疑问可行腰穿 外伤性脑内血肿 结合外伤史 临床表现及头部CT可明
6、确诊断 中毒性疾病 一氧化碳中毒 酒精中毒 镇静催眠药中毒等 根据病史 体征及实验室检查可明确诊断 代谢性疾病 低血糖 肝性昏迷 肺性脑病 尿毒症 根据病史 体征及实验室检查可明确诊断 诊断流程 第一步 是否为脑卒中 第二步 是否为脑出血 第三步 脑出血严重程度第四步 脑出血分型 一般治疗保持安静 尽量避免不必要的搬动和检查 镇静 降低颅压 导尿等 可适当使用镇静剂以加强大脑的保护性抑制 减轻由出血给整个大脑带来的损伤 常用的镇静剂有地西泮 安定 苯海拉明等 但应禁用吗啡 哌替啶 杜冷丁 等呼吸抑制剂 保持呼吸道通畅 及时吸痰 间歇吸入含氧空气 意识障碍 呼吸不畅者及早采用插管或气管切开术 保
7、持呼吸道畅通是抢救成败的关键所在 严密观察 留置导尿 加强护理 按病情轻重缓急 定时观察意识 瞳孔 体温 脉搏 呼吸和血压 保持气道通畅 保持呼吸道通畅是对有意识障碍患者的最紧迫的急救措施 患者平卧位 头偏向一侧 稍微抬高15 30 解开衣领 及时以手指或吸引器清除口咽分泌物 取出活动的义齿 牙关紧闭者辅助以开口器 舌后坠者使用口咽通气道 吸氧 氧饱和度 85 或呼吸频率 10次者必要时气管插管 氧饱和度及呼吸频率仍无改善者行呼吸机辅助呼吸 颅内压增高的处理颅内压升高者 应卧床 适度抬高床头 严密观察生命体征 需要脱水除颅压时 应给予甘露醇静脉滴注 而用量及疗程依个体化而定 同时 注意监测心
8、肾及电解质情况 必要时 也可用呋塞米 甘油果糖 血压管理 1 应综合管理脑出血患者的血压 分析血压升高的原因 根据血压情况决定是否进行降压治疗 2 当急性脑出血患者收缩压 220mmHg时 应积极使用静脉降压药物降低血压 当患者收缩压 180mmHg时 可使用静脉降压药物控制血压 根据患者临床表现调整降压速度 160 90mmHg可作为参考的降压目标值 3 在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化 每隔5 15分钟进行1次血压监测 特殊药物应用止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定 且可能增加血栓栓塞的风险 不推荐常规使用 癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗 常用的镇静剂有地西泮 安定 苯海拉明等 但应
9、禁用吗啡 哌替啶 杜冷丁 等呼吸抑制剂 安全运输安全运输是院前急救护理的重要内容之一 告知患者家属转运的必要性风险性 并取得家人的同意 患者在传输过程中的应急处理人员陪同 交通运输工具正确的方式 减少对神经系统的损害 提高抢救成功率 进一步诊断与评估 1 对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断 2 尽早对脑出血患者进行全面评估 包括病史 一般检查 神经系统检查和有关实验室检查 特别是血常规 凝血功能和影像学检查 在病情和条件许可时 应进行必要检查以明确病因 3 确诊脑出血患者 在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房 4 脑出血后数小时内常出现血肿扩大 加重神经功能损
10、伤 应密切监测 I级推荐 A级证据 CTA和增强CT的 点样征 spotsign 有助于预测血肿扩大风险 必要时可行有关评估 5 如怀疑血管病变 如血管畸形等 或肿瘤者 可选择行CTA CTV 增强CT 增强MRI MRA MRV或DSA检查 以明确诊断 6 可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度 壳核出血 是最常见的脑出血 约占50 60 出血经常波及内囊 1 对侧肢体偏瘫 优势半球出血常致失语 2 对侧肢体感觉障碍 痛 温觉减退为主 3 对侧偏盲 4 凝视麻痹 呈双眼持续性向出血侧凝视 5 尚可出现失用 体像障碍 记忆力和计算力障碍 意识障碍等 基底节 内囊出血 丘脑出血 约占20
11、 1 丘脑性感觉障碍 对侧半身深浅感觉减退 感觉过敏或自发性疼痛 2 运动障碍 出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪 多为下肢重于上肢 3 丘脑性失语 言语缓慢而不清 重复言语 发音困难 复述差 朗读正常 4 丘脑性痴呆 记忆力减退 计算力下降 情感障碍 人格改变 5 眼球运动障碍 眼球向上注视麻痹 常向内下方凝视 脑干出血 约占10 大多为脑桥出血 偶见中脑出血 延髓出血极为罕见中脑出血突然出现复视 眼睑下垂 一侧或两侧瞳孔扩大 眼球不同轴 水平或垂直眼震 同侧肢体共济失调 也可表现Weber或Benedikt综合征 严重者很快出现意识障碍 去大脑强直 脑桥出血突然头痛 呕吐 眩晕 复视 眼球不同
12、轴 交叉性瘫痪或偏瘫 四肢瘫等 出血量较大时 患者很快进入意识障碍 针尖样瞳孔 去大脑强直 呼吸障碍 多迅速死亡 并可伴有高热 大汗 应激性溃疡等 出血量较少时可表现为一些典型的综合征 如Foville Millard Gubler和闭锁综合征等 延髓出血突然意识障碍 血压下降 呼吸节律不规则 心律紊乱 继而死亡 轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征 小脑出血 约占10 突发眩晕 呕吐 后头部疼痛 无偏瘫有眼震 站立和行走不稳 肢体共济失调 肌张力降低及颈项强直进展不如桥脑出血 早期无瘫痪和意识障碍可以引起枕大孔疝 导致病人死亡头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室 脑干受压
13、脑叶出血 约占5 10 额叶出血 前额痛 呕吐 痫性发作较多见 对侧偏瘫 共同偏视 精神障碍 优势半球出血时可出现运动性失语 顶叶出血 偏瘫较轻 而偏侧感觉障碍显著 对侧下象限盲 优势半球出血时可出现混合性失语 颞叶出血 表现为对侧中枢性面舌瘫 上肢为主的瘫痪 对侧上象限盲 优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语 可有颞叶癫痫 幻嗅 幻视 枕叶出血 对侧同向性偏盲 并有黄斑回避现象 可有一过性黑矇和视物变形 多无肢体瘫痪 出血量估算 出血量 0 5 最大面积长轴 cm 最大面积短轴 cm 层面数 cm层数 脑室出血 约占3 5 1 突然头痛 呕吐 迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深 2 双侧瞳孔缩
14、小 四肢肌张力增高 病理反射阳性 早期出现去大脑强直 脑膜刺激征阳性 3 常出现丘脑下部受损的症状及体征 如上消化道出血 中枢性高热 大汗 应激性溃疡 急性肺水肿 血糖增高 尿崩症等 4 脑脊液压力增高 呈血性 5 轻者仅表现头痛 呕吐 脑膜刺激征阳性 无局限性神经体征 临床上易误诊为蛛网膜下腔出血 需经头颅CT扫描来确定诊断 蛛网膜下腔出血起病形式 多在情绪激动或用力等情况下急骤发病主要症状 突发剧烈头痛 持续不能缓解或进行性加重 多伴有恶心 呕吐 可有短暂的意识障碍及烦躁 谵妄等精神症状 少数出现癫痫发作主要体征 脑膜刺激征明显 眼底可见玻璃膜下出血 少数可有局灶性神经功能缺损的征象 如轻
15、偏瘫 失语 动眼神经麻痹等 Hunt Hess分级分级描述 无症状 或轻度头痛 轻度颈项强直 中等至重度头痛 颈项强直 或颅神经瘫痪 嗜睡或混乱 轻度定向障碍 昏迷 中等至重度偏瘫 深昏迷 去脑强直 垂死表现 瘤卒中 1 脑出血前即有神经系统局灶症状 2 出血常位于高血压脑出血的非典型部位 3 影像学上早期出现血肿周围明显水肿 原发性ICH 85 高血压血管淀粉样变性继发性ICH 15 血管畸形 MoyaMoya 动脉瘤凝血病变 包括医源性 药物肿瘤血管炎 静脉血栓及出血性梗塞其他 院前急救的意义高血压脑出血院前急救的三个环节 现场急救 转运途中救护 院内急诊救治 实际为一条高血压脑出血患者的
16、急诊抢救链 使患者快速 安全地入院 继而接受进一步治疗 院前急救是重中之重 是基础和根本 早期诊断 及时抢救 快速联系 为抢救患者的生命争取时间 提高抢救成功率 提高患者的生存质量 因此 正确高效的院前急救对有效挽救患者生命及提高生活质量具有重大意义 前言 一 1 1 一般治疗保持安静 尽量避免不必要的搬动和检查 镇静 降低颅压 导尿等 可适当使用镇静剂以加强大脑的保护性抑制 减轻由出血给整个大脑带来的损伤 常用的镇静剂有地西泮 安定 苯海拉明等 但应禁用吗啡 哌替啶 杜冷丁 等呼吸抑制剂 保持呼吸道通畅 及时吸痰 间歇吸入含氧空气 意识障碍 呼吸不畅者及早采用插管或气管切开术 保持呼吸道畅通是抢救成败的关键所在 严密观察 必要时留置导尿 加强护理 按病情轻重缓急 定时观察意识 瞳孔 体温 脉搏 呼吸和血压 血压管理 1 应综合管理脑出血患者的血压 分析血压升高的原因 再根据血压情况决定是否进行降压治疗 I级推荐 C级证据 2 当急性脑出血患者收缩压 220mmHg时 应积极使用静脉降压药物降低血压 当患者收缩压 180mmHg时 可使用静脉降压药物控制血压 根据患者临床表现调整降压速
