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1、病情观察及危重患者的抢救与护理 寇颖 病情观察的概念护理人员应具备的条件病情观察的方法病情观察的内容 病情观察 即护理人员在工作中积极启动视 听 嗅 触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程 观察病情变化是护理工作的一项重要内容 是一项系统工程 它贯穿于护理的全过程 护理人员应具备的条件 广博的医学知识 严谨的工作作风 高度的责任心 训练有素的观察能力 五勤 勤巡视 勤视察 勤询问 勤思考 勤记录 病情观察的方法 a直接观察法 利用感觉器官观察病人的方法包括视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅诊 护士用自己的眼睛看 耳朵听 鼻子嗅 双手触摸来观察患者的意识 行为 生理 病理变化等 这是观察
2、病情最基本的方法 b间接观察法 医生 家属交流 交接班阅读病历 各种辅助检查结果 如心电监护仪 血糖检测仪 定义 是用视觉来观察病人的全身或局部表现的方法 方法 通过医务人员的眼睛直接观察 特殊部位借助仪器进行内容 病人的外观 行为 意识 各系统的生理 病理变化 视诊 定义 用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种方法 方法 用耳或听诊器内容 语声 呼吸声 咳嗽 呃逆 嗳气 肠鸣 关节活动间 骨擦音 呻吟 啼哭 呼 尖 叫等身体所能发出的任何声音 听诊 定义 通过手的感觉进行判断的一种诊法方法 浅部触诊法 深部触诊法内容 体表温湿度 弹性 光滑度 脏器外形 软硬度 移动度 触诊 浅部触
3、诊法 深部触诊法 叩诊 定义 用手指叩击身体表面某部 使之震动而产生音响 根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常方法 间接叩诊法 直接叩诊法 内容 常用于对胸腹部做评估 如心界大小 腹水检测等 嗅诊 定义 以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病的关系的方法方法 将病人散发的气味扇向自己的鼻部 然后仔细判断气味的特点和性质内容 皮肤 粘膜 呼吸道 胃肠道 呕吐物 排泄物 分泌物 脓液与血液等 病情观察的内容 一般情况的观察 生命体征的观察 意识状态的观察 瞳孔的观察 心理状态的观察 特殊检查或药物治疗的观察 一般情况的观察 1 发育与体形 胸围等于身高的一半 坐高等于下肢的长度 两上
4、肢展开的长度约等于身高 1 均称型 身体各部分匀称适中 2 瘦长型 身体瘦长 颈长肩窄 胸廓扁平 腹上角90o 2 饮食与营养 饮食对疾病的诊断 治疗有重要意义 应观察患者饮食情况 如食量的多少 饮食习惯 有无特殊嗜好等 根据皮肤 毛发 皮下脂肪 肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态 危重患者分解代谢增强 机体消耗大 应观察进食 进水量是否能满足机体的需要 3 面容与表情 常见的几种典型面容 急性病容 表现为面色潮红 兴奋不安 鼻翼扇动 呼吸急促 口唇疮疹 表情痛苦 见于急性热病 如大叶性肺炎 疟疾等病人 慢性病容 表现为面色苍白或灰暗 面容憔悴 目光暗淡 见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期 慢性
5、肝病 结核病等病人 病危面容 表现为面肌消瘦 面容枯槁 面色苍白或铅灰 表情淡漠 双目无神 眼眶凹陷 鼻骨嵴耸 见于严重休克 大出血 脱水 急性腹膜炎等严重疾病的病人 二尖瓣面容 表现为双颊紫红 口唇发绀 见于风湿性心脏病病人 贫血面容 表现为面色苍白 唇舌及结膜色淡 表情疲惫乏力 见于各种类型血病人 急性病容 粘液性水肿 二尖瓣面容 破伤风病人的苦笑面容 面具面容 帕金森氏病 肾上腺肿瘤 体位 疾病可影响患者的姿势体位 如急性腹痛时 患者双腿蜷曲 借以减轻疼痛 极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位 长期卧床时 观察有无肌肉萎缩 肌腱及韧带退化 关节强直等 常见体位 自动体位
6、被动体位强迫体位 姿势与步态 疾病可引起异常的姿势和步态 常见典型异常步态 蹒跚步态 鸭步 waddlinggait 醉酒步态 drinkingman sgait 皮肤与粘膜 观察的方法主要靠视诊 有时需配合触诊 观察的内容 皮肤的颜色 温度 湿度 弹性 有无出血 水肿 皮疹 完整性等 贫血病人 其口唇 结麒苍白 肺心病 心力衰竭等缺氧病人 其口唇 面颊 鼻尖等部位发绀 热性病皮肤发热病人皮肤湿冷 严重脱水 甲状腺功能减退者 皮肤弹性差 心源性水肿 多表现为下肢水肿 肾性水肿 多于晨起眼睑 颜面水肿 呕吐物与排泄物 应注意观察患者呕吐的时间 方式 呕吐物的性状 颜色 气味 量 次数及伴随症状等
7、 观察排泄物 粪 尿 汗液 痰液等 的性状 量 颜色 气味 次数以及有无尿潴留 便秘 大小便失禁等 生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观反映 是衡量机体健康状况的指标 正常人的体温 脉搏 呼吸 血压在一定范围内相对稳定当病情危重时 体温 脉搏 呼吸 血压均可出现不同情况的变化 体温 体温 应观察温度高低 热型及其伴随症状 36 37 若体温低于35 或突然升高达40 以上提示病情严重 脉搏 脉搏 应观察频率 节律和强弱 如脉搏少于60次 min或多于140次 min出现间歇脉 脉搏短绌 均说明病情有变化 呼吸 呼吸 应观察呼吸的频率 节律 深浅度 呼吸的声音以及有无呼吸困难 呼吸道
8、梗阻等 呼吸严重抑制时 可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次 min或少于8次 min 都是病情严重的征象 血压 应注意血压变化的原因 不同部位测的血压均差异 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义 若舒张压持续高于95mmHg 12 6Kpa 以上 或收缩压持续低于90mmHg 12 0Kpa 以下或血压时高时低 均为异常的表现 意识状态的观察 意识障碍 disturbance0fconsciousness 是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 意识障碍的程度可分为 1 嗜睡2 意识模糊3 昏睡4 昏迷 嗜睡是轻度的意识障碍 病人持续地处于睡眼状态 能被唤醒 醒后能正
9、确回答问题 但反应迟钝 停止刺激后很快入睡 意识模糊意识障碍程度较嗜睡深 对周围环境漠不关心 答话简短迟钝 表情淡漠 对时间 地点 人物的定向力完全或部分障碍 昏睡接近不省人事的意识状态 病人处于熟睡状态 不易唤醒 较强刺激可被唤醒 醒后答非所问 且很快又入睡 昏迷是严重的意识障碍 也是病情危急的信号 按其程度可分为 1 浅昏迷 2 深昏迷 深 浅昏迷的临床表现 格拉斯哥昏迷计分法 GCS GCS量表总分范围为3 5分 正常为15分 总分低于7分为浅昏迷 低于3分为深昏迷 评分为3 6分说明预后差 7 10分为预后不良 11 15分为预后良好 瞳孔 瞳孔变化是许多颅内疾病 药物中毒等病情变化的
10、一个重要指征 应观察瞳孔的大小 形状 对光反应与对称性 正常瞳孔 正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称 相等 对光反应灵敏在自然光线下直径约为2 5mm 4mm 双侧瞳孔散大 瞳孔直径 5mm 称瞳孔散大颅内压增高 常见于颅脑损伤 颠茄类药物中毒及濒死状态 双侧瞳孔缩小 瞳孔直径 2mm 称瞳孔缩小有机磷农药中毒 常见于氯丙嗪中毒吗啡等药物中毒 两侧瞳孔大小不等 两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者 心理状态的观察 心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为情感反应 对疾病的认识 价值观 信念等 危重病人的情感反应常见焦虑 恐惧与忧郁 特殊检查或药物治疗的观察 特殊检查
11、后的观察 防止并发症的发生 一些治疗方法时病人的观察 观察治疗是否有效 有无并发症 药物治疗病人的观察 观察药物治疗的效果及毒副反应 危重症的抢救护理 专人负责 组成抢救小组 制定抢救方案 迅速抢救 制定抢救护理计划 做好抢救记录与查对工作 了解抢救过程 配合治疗护理 严格执行 五定 制度 定数量品种 定点安置 定人保管 定期消毒灭菌 定期检查维修 抢救用物使用后及时清理 归还和补充 做好交接班工作 心肺复苏 定义 对心跳和 或 呼吸骤停者在开放气道下行人工呼吸和胸外心脏按压 将带有新鲜空气的血液运送到全身各部 尽快恢复自主呼吸和循环功能 三个步骤 C 胸外心脏按压 circulation A
12、 开放气道 airway B 人工呼吸 breathing 目的 1 立即实施心肺复苏术2 保证重要脏器血氧供应 尽快恢复心跳 呼吸 促进脑功能恢复 评估 心跳 呼吸骤停的判断 突然意识丧失大动脉搏动消失呼吸停止瞳孔散大皮肤苍白或紫绀心尖搏动及心音消失 心电图示室颤或心室停顿伤口不出血心跳 呼吸骤停的原因 心源性 心肌梗塞 病毒性心肌炎 传导阻滞非心源性 神经系统病变 手术或麻醉意外 意外事故 药物中毒或过敏 严重电解质紊乱与酸碱平衡失调 休克 心肺复苏有效指针 心跳 呼吸恢复 大动脉搏动可扪及 收缩压 60mmHg面色 口唇 甲床等色泽转为红润 散大的瞳孔缩小 意识逐渐恢复 昏迷变浅 可出现
13、反射或挣扎 有尿心电图波形有改变 并发症 颈及脊柱损伤胃膨胀骨折 血气胸 肝脾破裂 脂肪栓塞等 洗胃法 概念 是将胃管插入病人胃内 反复注入和吸出一定量的洗胃液 以冲洗并排出胃内容物 减轻或避免吸收中毒的一种抢救治疗方法 常用有 口服催吐法漏斗胃管洗胃法电动吸引器洗胃法自动洗胃机洗胃法等 目的 1 解毒 清除胃内毒物 避免毒物吸收 6h内效果好 2 减轻胃黏膜水肿 幽门梗阻病人 通过洗胃能将胃内滞留食物洗出 同时给予生理盐水冲洗 可减轻胃黏膜水肿与炎症 3 为某些手术或检查作准备 评估 中毒时间 途径 服毒量 毒物性质 生命体征 意识 瞳孔 鼻腔黏膜 活动能力 心理状态及活动能力 适应症 非腐
14、蚀性毒物中毒如有机磷 安眠药 重金属及生物碱等中毒 禁忌症 强腐蚀性毒物 强酸 强碱 中毒 肝硬化伴食道静脉曲张 上消化道出血及穿孔 胃癌 操作程序免 口服催吐 适用于清醒 合作的病人 病人取坐位 嘱病人口服灌洗液后用压舌板刺激其舌根反射性引起呕吐 反复灌洗直至吐出的液体澄清无味电动吸引洗胃法 是利用负压原理 自动洗胃机洗胃法 通电后自动洗胃机分别完成吸出胃内容物和向胃内冲注药液的洗胃过程 能自动 迅速 彻底清除胃内容物 注意事项 1 急性中毒病例 应尽快使用 口服催吐法 必要时进行洗胃 以减少中毒物的吸收 插管时 动作要轻柔 切勿损伤食管黏膜或误人气管 2 当中毒物质不明时 洗胃溶液可选用温
15、开水和生理盐水 待毒物性质明确后 再采用对抗剂洗胃 各种中毒物的灌洗溶液和禁忌药物P409 410 3 吞服腐蚀性毒物时禁给病人洗胃 并按医嘱给予药物并迅速给予物理性对抗剂 如牛奶等保护胃黏膜 4 为昏迷病人洗胃时宜谨慎细致 协助病人采用去枕平卧位 头偏向一侧并防止分泌物或液体吸入到气管内 预防窒息发生 人工呼吸器的使用 采用人工或机械装置产生通气 用以代替 控制或改变患者的自主呼吸运动 达到增加通气量 改善换气功能 减少呼吸肌做功目的 目的 1 维持和增加机体通气量 2 改善换气功能 3 纠正威胁生命的低氧血症 4 心肺复苏 评估 1 患者有无自主呼吸及呼吸型态2 患者意识 脉搏 血压 血气
16、分析等 简易呼吸器 1 辅助呼吸 将病人头后仰 抬起下颌 扣紧面罩 挤压呼吸囊 空气由气囊进入肺部 放松时 肺部气体经活瓣排出2 反复而有规律地进行 频率16 20次 min 一次挤压可有500 1000ml空气入肺 呼吸机 使用呼吸机注意事项 1 密切观察病人T P R BP 神志 心肺情况 根据病情和血气分析结果调整呼吸机参数和吸氧浓度 2 注意观察呼吸机工作是否正常 3 及时防治呼吸机治疗的并发症 1 通气不足病人皮肤潮红 出汗 表浅静脉充盈消失 应增大通气量或减少漏气等2 通气过度病人可出现昏迷 抽搐等碱中毒症状 应减慢呼吸频率或潮气量 3 呼吸道阻塞表现为气道压力异常增高 应立即清除痰液 找出原因 给予相应处理 护理措施 一 保持呼吸道通畅1 清醒病人应鼓励并协助其作深呼吸或轻拍背 促使分泌物咯出 预防坠积性肺炎 2 昏迷病人应头偏向一侧 用吸引器吸出呼吸道分泌物 防止窒息 二 加强临床护理1 眼的保护 防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎 2 做好口腔护理 保持口腔清洁 防止感染 3 做好皮肤护理 防止褥疮发生 4 维持肢体功能 帮助恢复功能 防静脉血栓的形成 护理措施 三 补充营
