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1、 PICC术后维护与并发症的管理 吉林大学第一医院血液肿瘤诊治中心宋艳凤 PICC的全称 经外周静脉置入中心静脉导管 peripherallyinsertedcentralcatheter导管尖端位于上腔静脉是当前医疗护理的新理念是高科技时代在医疗护理领域里开发的一门新技术是中心静脉输液的可靠渠道是当今先进护理的必经之路 锁穿 锁骨下静脉穿刺置管术 简称锁穿 因其部位开放 固定 血流量充足 置管后活动不受限制 适用于长期输液而周围静脉不易穿刺 测量中心静脉压 TPN以及长期输入刺激性药物的患者 必要时还可以从锁穿处采血 抢救时加压输液 锁骨下静脉是不可见血管 穿刺时易出现各种并发症 故危险性大
2、 成功率较低 而且感染率高 留置时间短 必需由医生操作 PICC及锁穿的换药流程 准备用物 无菌巾 换药碗 75 酒精棉球 安尔碘或碘伏棉球 无菌透明敷料 10 12 一次性20ml注射器 内含生理盐水20ml 一次性10ml注射器 内含肝素溶液5ml 可来福头 弹力绷带 输液贴 洗手液 换药登记本 污物盒 评估病人 根据情况取平卧位或端坐位 暴露导管穿刺部位 观察穿刺点有无红 肿 渗血 渗液 导管有无移动 是否脱出或进入体内 敷贴有无潮湿 脱落 污染等 洗手 戴口罩 PICC及锁穿的换药流程 清洁 病人手臂下垫一无菌巾 自下而上去除敷料 注意勿将导管拔出体外 用酒精棉球去除皮肤胶布痕迹 消毒
3、 用安尔碘或碘伏棉球 消毒穿刺点为中心直径20厘米的周围皮肤3遍以上 待干 注意勿将导管拉出 锁穿的缝针处及蓝色翼下方要严格消毒 并清理好血迹 脱碘 距离穿刺点1ml用酒精棉球环形脱碘3遍以上 待干 锁穿要注意蓝色翼缝针处下方充分待干 防止针眼处发红 PICC及锁穿的换药流程 更换可来福头 卸下旧可来福头 用酒精棉球充分清洁连接器接口及整个连接器 接上新可来福头 冲管 用连接头皮针头的20ml注射器 内含生理盐水20ml 接上可来福头 脉冲式正压封管 再用10ml注射器 内含肝素溶液5ml 脉冲式正压封管 固定 用透明敷料固定导管全部及连接器一半 体外导管呈S或U型状弯曲 透明敷帖上注明换药日
4、期 导管长度 换药人姓名 纱布包裹可来福头 用胶布或弹力绷带固定 PICC及锁穿的换药流程 整理 妥善安置病人 整理用物 洗手 记录 PICC维护记录单上记录 日期 导管刻度 流速是否通畅及维护状况 是否更换可来福头 更换敷料类型 宣教 告知导管维护知识和下次维护时间 报费 根据换药时所用的物品及时报费 并发症的管理 导管维护 更换敷料冲洗导管更换接头健康教育 导管维护 更换敷料 目的 预防感染频率 每7天更换1 2次敷料松动或潮湿时随时更换 更换敷料的原则更换敷料必须严格无菌操作技术穿刺后建议使用无菌透明贴膜固定 透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换 以后每周更换1 2次或在发现贴膜被污
5、染 或可疑污染 潮湿 脱落或危及导管时更换 以免病菌侵入 如需用纱布 通常应用于透明贴膜下面 这样的贴膜应每24小时更换一次 所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间 同时检查导管和皮肤的状况 并将检查结果记录下来 以后可用作比较 更换敷料 更换敷料的方法无菌操作用一只手稳定住导管的圆盘 hub 另一只手将敷料向穿刺点上方 由下至上 撕下 以防导管脱出 变换导管圆盘位置 观察并确认导管没有发生移位 不要向体内插入已脱出的导管 消毒穿刺点 并使穿刺点完全干燥 提醒 酒精对导管材料有损坏 消毒时不要碰导管 更换敷料 防止导管自由进出体内的方法 加强固定 摆放S状弯曲扣上白色固定翼贴以无菌胶布无菌
6、胶布固定连接器贴以透明贴膜胶布蝶形交叉加强固定再以胶布横固定接头 更换敷料 臂围和穿刺点 测量并记录上臂周长 注意 这一测量应在手臂外展90度 位于臂和肘之间 通常在肘上4横指 的部位进行 如果周长增加2厘米或以上 这是发生血栓的早期表现 医生应特别注意 危重病人需要测量双上肢臂围对照观察穿刺点情况鼓励患者穿刺侧手臂活动 增加血液循环 预防并发症的发生 更换敷料 冲洗导管 警告 使用10ml以上注射器 冲洗导管 目的 保持导管通畅标准维护方式 治疗间歇期每7天1 2次在每次静脉输液 给药后或输注血液或血制品以及输注TPN后 操作步骤 消毒正压接头 30秒以上 用10ml以上注射器抽好生理盐水把
7、注射器插入正压接头 用脉冲方式冲入生理盐水正压封管 在注射最后0 5ml生理盐水时 边注射边向后缓慢拔注射器 冲洗导管 冲洗导管 注意 抽血 输血或输注其它粘滞性药物 应立即先用20ml生理盐水 使用脉冲方式冲洗导管后再接其他输液 注意 一定用脉冲方式冲管 不可使用重力静滴方式 目的 把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低 保持导管内正压何时更换 每7天一次正压接头可能发生损坏时 更换接头 操作步骤 使用无菌技术打开正压接头的包装 用生理盐水预充一下正压接头把原来的正压接头去掉酒精棉消毒路厄氏接头的外面至少30秒连接新的正压接头以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管牢固固定正压接头和
8、连接处正压接头用纱布包裹固定 更换接头 1 保持插管部位清洁干燥 不能擅自撕下贴膜 贴膜有卷曲 松动 膜下有汗液时 及时找护士更换 2 带管患者不影响从事一般性日常工作 家务劳动 体育锻炼 但需避免使用带管一侧手臂提过重物品 5公斤 带管一侧手臂不能作引体向上 举哑铃等持重锻炼 3 注意观察导管周围有无发红 肿胀 疼痛及渗出 如有异常及时告知医生或护士 4 携带PICC导管的患者可以淋浴 但应避免盆浴 泡浴 淋浴前用保鲜膜在肘部缠绕两至三圈 上下边缘用胶布贴紧 淋浴后检查贴膜下有无浸水 如有浸水应及时换药 5 治疗间歇期 每周对PICC导管进行冲管 换贴膜 换正压接头一次 锁穿二次 注意不要遗
9、忘 6 当做造影检查时 请提醒医生不要通过PICC导管高压推注造影剂 7 出院后若不能及时回原置管医院进行维护 治疗 请于当地正规医院内由专业护士为您维护 治疗 PICC和锁穿的健康教育 并发症的管理 导管维护 静脉炎 化学因素机械因素细菌因素 化学因素 血管内膜不能接受所输入的液体或药物 刺激性 人体对导管的材料产生反应 机械因素 机械因素所导致的静脉炎是最常见的并发症 通常在置入导管后48 72小时以内有体征 机械性静脉炎和导管置入部位有直接关系 该发生率女性多于男性 左侧置管多于右侧 头静脉穿刺 穿刺困难 导管过粗 穿刺技术不熟练 机械刺激性静脉炎的临床表现 沿静脉走行的发红 肿胀 疼痛
10、有时可以表现成局限症状 局部的硬结机械刺激性静脉炎形成的原因 穿刺 置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜 静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应 细菌因素 由细菌感染而引起静脉内膜发炎 PICC导管所引起静脉感染率小于1 虽然发病率很低 但细菌感染对于抵抗力已经低的患者仍然有威胁性 有时会导致并发症 静脉炎的治疗 机械性静脉炎 隔湿热敷 20分钟 次 4次 日 避免剧烈活动 鼓励其做握拳活动 抬高患肢 促进静脉回流 缓解症状化学性和细菌性静脉炎要通知医生 遵照医嘱给予治疗 药物配伍禁忌 药物之间不相溶未正压封管至血液返流采血后未彻底冲管脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞因病人体位导管打折 导管阻塞 导管阻塞预防
11、 采用正确的封管技术注意药物间配伍禁忌 输注脂肪乳剂应定时冲管 注意 一定用脉冲方式冲管 不可使用重力静滴方式 负压方式使完全堵塞的导管再通 导管阻塞处理 检查导管是否打折 病人体位是否恰当 确认导管尖端位置正确用10ml注射器缓慢回抽 血凝块是否能抽出 不可用暴力推注清除凝块 可致导管破裂或栓塞 酌情拔管利用特殊技术冲洗导管使导管再通 需医生与病人 家属商定 分析利与弊 可能与下列因素有关 导管固定不良导管易位导管末端位置不理想病理学家Virchow的血栓形成的三个病理因素 血管壁受损或炎症 血流速度减慢 血液高凝状态 血栓 血栓生成的预防 根据血管粗细 选择能满足治疗需要的最细规格的导管选
12、择由不易生成血栓的材质做成的导管穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗保持导管末端在适当位置 血栓形成的症状 诊断 治疗 症状 疼痛 肿胀 两臂肤色差异 温度不同 诊断 超声波或血管造影 治疗 拔管 轻者体内自疗 重者肝素输液 导管引起的感染 CRI 原因 在穿刺点有皮肤感染 导管螺纹口或肝素帽有细菌生长 无菌操作技术不严谨 在使用时未遵照正规消毒程序 专家研究结果证明 多数感染的原因是医护人员所致 而不是患者体内的细菌所致 预防措施 严格无菌操作程序 置管 给药 更换敷贴 导管校正 维修 感染 CRI的诊断 提示CRI的临床表现发热寒战 发抖 血压过低 休克换气过度 呼吸衰竭腹部疼痛 恶心 呕吐突发性意识不清 预防CRI的策略 选用高水汽渗透性的透明敷料贴使用适当的固定技术 减少导管自行进入体内减少对已留置器材的无谓触动严格无菌操作 正确的护理 可使导管保留至治疗所需的时间 希望共同探讨 谢谢
