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1、急性肾衰竭与急性肾损害 安徽医科大学第一附属医院肾内科张伯科 生物及理化损害 题目的矛盾性图片的奇特性认识的局限性病情的复杂性 急性肾衰竭与急性肾损害 概念及认识史分类方法实验室检查诊断综合防治措施及展望血液净化技术的应用及评价急性肾衰竭的预后 急性肾衰竭的概念及认识史 急性肾衰竭是由各种原因所致肾脏组织损伤或功能障碍 导致短期内肾小球滤过率急剧下降 体内代谢产物潴留 出现水 电解质及酸碱平衡紊乱的临床综合征 急性肾衰竭概念明确 但诊断标准极不统一 目前国内外诊断标准达30多种 急性肾衰竭依据患者尿量多少分为 少尿性 和 非少尿性 急性肾衰竭 急性肾衰竭的概念及认识史 1802年 WHeber
2、den首次描述ARF临床过程 1941年 Bywaters报道一组挤压综合征伴ARF 1945年 荷兰医生WilliamJ Kolff首创人工肾 1951年 HWSmith首次引入 急性肾衰竭 术语 为现代研究急性肾衰竭奠定基础 近年来 学者倡议用新术语 急性肾损伤 取代 急性肾衰竭 急性肾衰竭的概念及认识史 急性肾损伤是指不超过3个月的肾脏结构或功能异常的肾损伤标志 临床表现 症状和体征 实验室检查 包括血 尿等 形态学 影像学或 和核医学检查异常 组织病理学异常 急性肾衰竭的概念及认识史 急性肾损伤的诊断标准 时间 肾功能在48h内突然减退 实验室检查 血肌酐升高 绝对值 26 4 mol
3、 L 或较基础值升高 50 临床表现 尿量减少 O 5ml kg h 时间超过6h 急性肾衰竭的概念及认识史 2002年急性透析质量指导组 ADQI 制定了AKI的 RIFLE 分层诊断标准 将AK1分为如下5期 l期 风险期 riskofrenaldysfunction R 2期 损伤期 injurytothekidney I 3期 衰竭期 failureofkidneyfunction F 4期 失功能期 1ossofkidneyfunction L 5期 终末期肾病期 end stagekidneydisease ESKD 但这一新分期标准仍存在一定局限性 如诊断AKI的灵敏度和特异度不
4、高 且未考虑年龄 性别 种族等因素对肌酐的影响 急性肾衰竭的概念及认识史 2005年急性肾损伤工作网络国际专家组标准 急性肾衰竭的概念及认识史 急性肾损伤表示在致病因子作用下不同程度的肾功能异常 对早期诊断 早期治疗和降低病死率具有重要意义 避免很多患者在病程晚期才被发现 失去防治和减轻早期损伤的机会 尚待完善之处 诊断标准依赖患者48小时内至少两次血肌酐水平 主要适用于重症监护病房或住院患者 对门诊或社区患者适用性差 血肌酐水平升高速度主要根据重症监护病房患者制定 实用性受限 如急进性肾炎等 急性肾衰竭的概念及认识史 尿量突然减少的原因很多 如心功能不全 血容量不足 抗利尿激素分泌增多等 不
5、一定都是肾实质损害加重的表现 反之很多急性肾损伤患者并无尿量减少 如非少尿性急性肾衰竭 该分期标准开始肾脏替代治疗指征不明确 判断肾脏替代治疗患者预后时实用性差 急性肾损害概念更新的意义 1 反映近代医学发展思想的重大转变 整合 分化 整合 2 预防为主是医学科学发展的主导方向 临床工作者应始终坚持事前防范为主 事后补救为辅的方针 3 对疾病本质的认识有助于在临床工作中坚持科学性 把握规律性 提高预见性 增强计划性 减少盲目性 避免随意性 达到治病救人的最高境界 上醫治未病下醫治已病 急性肾衰竭与急性肾损害 概念及认识史分类方法实验室检查诊断综合防治措施及展望血液净化技术的应用及评价急性肾衰竭
6、的预后 急性肾衰竭 损害的分类方法 解剖生理分类 肾前性 肾性和肾后性ARF AKI 疾病进展速度和危险度 爆发型 普通型和急进型ARF 组织分解代谢状况 高分解代谢及非高分解代谢型ARF AKI 病理生理特点分类 肾前氮质血症 中间综合征 肾小管坏死 不完全肾皮质坏死 完全肾皮质坏死 一 肾前性 肾性和肾后性ARF AKI 肾前性 肾性 肾后性 肾前性ARF AKI常见病因 循环血容量不足 消化道 呕吐 腹泻 消化道出血等 皮肤 大量出汗 烧伤等 肾脏 过度利尿等 血浆胶渗压下降 肾病 肝硬化腹水等致有效循环血容量不足 肾前性ARF AKI常见病因 心排出量减少 心力衰竭心包填塞等 肾前性A
7、RF AKI常见病因 肾小球内压急剧下降 入球小动脉收缩 非甾体类解热镇痛剂 肝肾综合征等 出球小动脉扩张 ACEI ARB等 肾性ARF AKI 1 急性肾小管坏死 肾缺血 肾毒性物质 肾性ARF AKI 药物过敏 感染相关 2 急性间质性肾炎 发热皮疹血尿 肾性ARF AKI 3 肾血管病变 大血管闭塞 动 静脉 肾性ARF AKI 3 肾血管病变 小血管疾病 小血管炎血栓性微血管病 经典型结节性小动脉炎 肾性ARF AKI 4 肾小球肾炎原 继发性急进性肾小球肾炎 肾后性ARF AKI 泌尿道梗阻 器质性 结石 肿瘤 前列腺肥大等功能性 神经源性膀胱等 二 疾病进展速度和危险度 爆发型A
8、RF 数小时至数天内突然发病 多在24 72小时内加重 多表现为MODS或MOF 病情危重 多需接受重症监护和肾脏替代治疗 预后很差 死亡率高 普通型AEF 通常1 3周内发病并逐渐加重 多数只累及一个器官 有时可伴有其它器官功能障碍或衰竭 如心力衰竭 急进型ARF 2 12周内发病并发展 肾损害进行性加重 预后恶劣但急性期死亡率不高 疾病进展速度和危险度 三 组织分解代谢状况 病理生理特点分类 肾前氮质血症 中间综合征 急性肾小管坏死 不完全肾皮质坏死 完全肾皮质坏死 病理生理特点分类 肾前氮质血症由于肾脏低灌注导致肾前性氮质血症 是ARF的最常见原因之一 导致肾脏低灌注原因包括血管内容量下
9、降 血管阻力改变和心输出量减少 对肾前性氮质血症的治疗首先应寻找病因 包括评价循环血容量 药物应用和心功能 尽快纠正GFR的下降可使肾功能在1 2天内完全恢复 病理生理特点分类 中间综合征 位典型肾前性氮质血症与已确立的急性肾小管坏死之间 又称功能性或起始性急性肾衰 尿渗透克分子浓度和滤过钠排泄分数降低 尿素和肌酐清除率降低 有效循环血容量不足 经及时有效治疗后肾功能很快逆转 病理生理特点分类 肾小管坏死急性肾缺血引起的急性肾小管坏死 肾脏苍白肿胀 镜下 各段肾小管均出现上皮细胞损伤 细胞低平并见空泡变性 凝固性坏死 部分崩解脱落 肾小管腔内可见细胞碎片 肾间质水肿 少许炎细胞浸润 远曲肾小管
10、和集合管管腔内可见由细胞碎片和蛋白构成的管型 中毒引起的急性肾小管坏死 肾肿胀 红 光镜下 肾小管上皮细胞浆内常有大量空泡 上皮细胞损伤特征性地限于近曲小管 远曲小管病变不明显 与缺血引起的急性肾小管坏死形成鲜明对照 临床表现为急性肾功能不全 但经恰当的治疗可完全恢复 病理生理特点分类 肾皮质坏死可因程度不同分为不完全和完全肾皮质坏死 可发生于任何年龄 妊娠并发症 如胎盘早剝 前置胎盘 子宫出血 产褥期脓毒症 羊水栓塞 宫内死亡 先兆子痫 占病例的50 以上 细菌性脓毒症占30 其他原因 溶血尿毒综合征 移植肾超急排斥 烧伤 胰腺炎 蛇咬 蜂螫伤和中毒 如磷 砷等 等 急性肾衰竭与急性肾损害
11、概念及认识史分类方法实验室检查诊断综合防治措施及展望血液净化技术的应用及评价急性肾衰竭的预后 一 ARF AKI常用实验室检查 尿常规检查尿渗透压和比重 尿蛋白 ATN及间质性肾炎可有少量蛋白尿 尿蛋白 2g d则提示肾小球肾炎及血管炎可能 尿沉渣 上皮细胞管型见于ATN RBC管型提示肾小球肾炎及血管炎可能 棕色颗粒管型提示横纹肌溶解或急性溶血 一 ARF AKI常用实验室检查 尿酶检查氧化还原酶类 LDH等 水解酶类 ALP GD AAP等 转移酶类 GT GST等 裂解酶类 醛缩酶等 一 ARF AKI常用实验室检查 肾功能检查1 肾小球功能 SCr BUN 2 MG 胱蛋白酶抑制物 公
12、式估算CCr值等 血肌酐可靠性高 敏感性低 有其局限性 但多年来一直是评估肾功能的生物学标志 2 肾小管功能 近端肾小管重吸收功能远端肾小管浓缩功能尿酸化功能 一 ARF AKI常用实验室检查 血生物化学检验动态监测血清钠 钾 氯 碳酸氢根 钙 镁 磷等变化 以随时了解病情变化 及时予以处理 测定血 尿尿酸水平 判断有无急性尿酸性肾病所致ARF 血尿酸 血肌酐 2 5尿尿酸 尿肌酐 1 0 急性尿酸性肾病所致ARF 一 ARF AKI常用实验室检查 尿诊断指数 二 早期诊断AKI的生物学指标 生物学标志物应备特点能区分AKI和其它急性肾病 尿感 肾炎等 能区分AKI亚型 肾前 肾性或肾后 能帮
13、助鉴别AKI病因 缺血 毒素 感染等 能预测AKI严重性 危险度分层等 能监测AKI疾病过程及判断对治疗反应 二 早期诊断AKI的生物学指标 胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C CystatinC 中译名胱抑素C 分子量13KD 有核细胞稳定释放的半胱氨酸蛋白酶抑制剂 能自由通过肾小球滤过膜 并在近曲小管几乎被完全重吸收并被完全分解代谢 肾小管不分泌CysC 血清或血浆中CysC浓度由GFR决定 二 早期诊断AKI的生物学指标 CysC在炎症状态下产生率不会改变 其血清浓度受年龄 性别 疾病的病情影响较小 可快速准确在尿液和血清中检测血浆中胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C CystatinC 比血肌酐能更早诊断AK
14、I 二 早期诊断AKI的生物学指标 肾损伤分子 1 KidneyInjureMolecule 1 KIM一1 KIM 1位近端肾小管上皮细胞膜上 是与上皮细胞再生相关的黏附分子蛋白 缺血性损伤时从尿中排出 AKI时肾小管上皮细胞和尿液中KIM 1明显增多 尿KIM 1水平能区分急性肾小管坏死和肾前性ARF 二 早期诊断AKI的生物学指标 中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白 NeutrophilGelatinase associatedLipocalin NGAL NGAL是一种调控肾小管上皮细胞凋亡的蛋白分子 肾缺血及顺铂引起肾损害时肾组织和尿液中NGAL明显增多 二 早期诊断AKI的生物学指
15、标 可供参考应用的尿生物学标志物还有IL l8 小管酶类如N一乙酰基一 一氨基葡萄糖苷酶和丙氨酸氨基肽酶 富半胱氨酸蛋白61 钠 氢离子交换子 3 CXCR3结合趋化因子 细胞骨架崩解衍生肌动蛋白 功能异常黏附分子等 三 影象学及其它辅助检查 1 X线检查对ARF诊断意义相对较小 KUB片可观察肾脏大小和位置 逆行肾盂造影可发现尿路梗阻 CT有利于明确导致尿路梗阻的肿块和结石 IVP及肾血管造影不适于ARF 三 影象学及其它辅助检查 三 影象学及其它辅助检查 三 影象学及其它辅助检查 正常肾图分a 放射性出现段 b 聚积段 和c 排泄段 三段 ATN及急性尿路梗阻时整个肾图呈不对称抛物线状 泌
16、尿系动态显像通过计算机处理可得到分肾的有效血浆流量 GFR及肾图 肾前性ARF示双肾灌注不良 ATN时肾灌注良好但显影不清 GFR明显下降 肾后梗阻示肾盏 肾盂及输尿管明显扩张 消失缓慢 同位素肾图 四 组织病理学检查 肾活检指征 1 ARF和CRF难以鉴别 2 病因不明的肾性ARF 3 病理类型与治疗决策密切相关的肾性ARF 4 判断ARF是否已慢性化 5 只适用于肾性ARF和无禁忌症患者 四 组织病理学检查 肾活检方法 开放 经皮 经静脉 ARF肾活检方法选择 经皮肾活检 ARF时肾脏体积正常或增大 慢性肾衰竭基础上发生ARF 肾脏体积缩小时要充分权衡利弊 如肾脏上下极长度 2 7 L2椎体长度cm 方可考虑经皮肾活检 开放肾活检适用于经皮肾活检取材失败或绝对禁忌的ARF患者 经静脉肾活检适用于有明显出血倾向的ARF患者 四 组织病理学检查 肾活检前准备实验室及相关辅助检查 出凝血时间 血小板计数 PT APTT Scr 及BUN 血型 肾脏B超 处理 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱 严重氮质血症时给予透析 纠正严重的血小板数量与功能异常 高血压严重升高时控制血压在160 100mmH
