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1、急性心力衰竭的治疗原则和措施 中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院杨跃进中国心血管医师论坛2006 北京 April15 16 急性心力衰竭 AHF 的定义 根据95年ACC AHAHF的指南 可分为以下三类 急性心源性肺水肿 AcuteCardiogenicPulmonaryEdema 心源性休克 CardiogenicShock 急性失代偿心力衰竭 AcutedecompensatedHF AHF的临床特点 临床急症 需准确诊断和立即处理 病情危重 多为病程晚期 又有急性发作 会进展为Shock 多脏器功能衰竭和死亡 病因多样 包括冠心病 心肌病 心肌炎 急性瓣膜病
2、 心包病 高血压甚至肺栓塞 需认真鉴别 病情复杂 治疗困难 多已合并多脏器功能衰竭 需认真分析 诊治原则相同 但不同病因又有差别 需加以注意 死亡率高 预后差 需要相当临床经验 才能驾驭病情走向 非药物治疗手段多 进展快 需了解 心脏外科治疗和心脏移植是治疗的重要手段 别错过机会 AHF的基础病因 冠心病 大面积MI 一次 多次 心肌缺血AMI的机械并发症 VSD MR 心脏破裂 心包填塞 重症心肌炎 心功能中重度受损 瓣膜性心脏病 MR AI SBE瓣穿孔 先心病 VSD PDA 单心室等复杂先心 心包积液 大量 心包填塞重症高血压急性肺栓塞 严重肺高压 左室受压充盈受限 快速心律失常 老年
3、Af者 AHF的诱因 心肌梗死或缺血 小梗死大缺血 NSTEMI 血压升高快速Af者 舒张性心力衰竭和MS时 容量过度 饮水过多 饮食过咸 尿量过少 抑制心肌收缩力的药物 Ca 拮抗剂 BB和抗心律失常药 感染 肺炎 发烧等 饮酒内分泌疾病 DM 甲亢 甲低 病理解剖 左室收缩功能衰竭 收缩功能 LVEF55mm 大多 60mm 心室壁增厚 LVMass 左室舒张功能衰竭 收缩功能正常或 LVEF 50 心室 LV 大小正常或略大 LVID45mm经典 老年 高血压 Af 除外缺血时 RCO 心包压塞 左心瓣膜 或心室分流 性心衰 狭窄梗阻时 AS MS 左室功能正常或降低心脏 LVLA 扩大
4、或正常左室壁增厚 AS 或正常变薄 MS 返流 AIMR 或分流时 VSD 心脏 LVLA 扩大左室壁增厚左室收缩功能正常 伪正常或降低 病理生理 左室收缩功能 LVEF50 左心瓣膜性狭窄或关闭不全心内分流前向射血 SV CO 动脉供血 BP Shook后向瘀血 PCWP 肺V瘀血 肺水肿体V瘀血和水肿神经内分泌激活SNS RAAS 细胞因子 心源性原因 SV CO PCWP SNS RAAS 细胞因子 强心 缩血管 钠水潴留 Pcap 血液胶渗透压 28mmHg 肺间质 肺泡性肺水肿 PO2 orPCO2 HR BP or 组织灌注不足 shock R 急性肺水肿 病理生理 病理生理 左室
5、收缩功能 LVEF50 左心瓣膜性狭窄或关闭不全心内分流前向射血 SV CO 动脉供血 BP Shook后向瘀血 PCWP 肺V瘀血 肺水肿体V瘀血和水肿神经内分泌激活SNS RAAS 细胞因子 肺水肿分期 细支气管肺泡间质肺泡内局部肺泡内全部周围间质1期 2期 3A期 3B期 临床表现 动脉供血不足 肺水肿 端坐位 面色苍白 大汗淋漓呼吸困难 混合型 心源性哮喘时呼气型 R 30次 分 咳嗽 喘 咳白色或粉红色泡沫痰生命体征 R HR BP 两肺 干 湿罗音或水泡音 吸气时为主 心音低 心杂音 脉细弱皮肤湿 冷 可紫绀 尿少或无尿 烦燥不安血气分析 PO2 PCO2 过度通气 or 呼衰 辅
6、助检查 ECG 心肌缺血 梗死 窦速 心律失常信息Echo 左室大小 功能和心内结构异常与否CXR 心脏扩大 C T 0 50 肺瘀血 间质水肿和肺泡性肺水肿 漂浮导管 Swan Ganz SV CO PCWP 18mmHg 诊断 肺水肿 临床表现 CXR病因诊断 临床表现 CXR ECG Echo诱因诊断 病史 检查 鉴别诊断 肺内含PCWP胸部叩诊能平卧CXR急性心源水 18mmHg钝否肺水肿性肺水肿哮喘气 8mmHg 过清音否肺气肿非心源水 8mmHg 钝可肺水肿性肺水肿 急性左心衰 肺水肿的急救治疗 治疗目标 纠正缺O2 维持BP和组织灌注 降低PCWP 减轻肺水肿 增加SV 改善动脉
7、供血治疗原则 强心 利尿 扩血管 抗神经内分泌 基本药理作用 PCWP SV 强心 增强心肌收缩力 SV A供血 DobDPNE磷酸脂酶抑制剂 氨立农 来立农 利尿 血容量 PCWP 肺水肿减轻速尿 丁脲胺 利了扩血管 扩V NTG PCWP 肺水肿减轻扩A NP SV A供血增加抗神经内分泌 拮抗心脏毒作用B BACEIARBSBNP 各自主要作用利尿PCWP 减轻肺水肿扩血管 扩V扩A强心 SV A供血增加 问题 各自优先顺序如何 紧急时同时用 利尿 最基础 因有钠水潴留扩血管 最迅速 能迅速改善血流动力学强心 最次要 因SNS激活强心作用已很强抗神经内分泌 最重要 既能扩血管 又能改善预
8、后 急性心力衰竭的药物治疗原则 利尿 扩血管 强心 拮抗神经内分泌去容量 严格控制水入量 适当限盐 利尿剂去负荷 血管扩张剂去神经分泌激活 ACEIARBSB BBNP 有去负荷作用 改善预后 强心 最次要 儿茶酚胺 磷酸二脂酶抑制剂 急性肺水肿的急救措施 持续心电监测持续血压监测面罩加压吸纯O2 PO2 100mmHg SO2 98 速尿20 40mgiv推注 30 1h后尿500ml 1000mlNTG0 6mgSL 3 4次 ivgtt10 50ug min 心肌缺血时用 NP5 50ug minivgtt 西地兰0 2 0 4mgiv推注 10 15 适用快速Af时减HR Dob3 5
9、 10ug kg minivgtt 心肌收缩力很差者 Dop3 5 10ug kg minivgtt 血压偏低者 NE1 3 5 10ug kg minivgtt 适合DOP仍不能维持血压者 喘啶0 2mgivgtt 慢 适合于喘鸣者 抗菌素 预防肺感染用 血气分析 必要时纠代酸 NaHco3 急救的疗效判断 1 2hrs内应排尿500 1000ml 不排尿不会好转面色变红润 出汗少 能渐渐躺平R 30 25 20次 分 BP 缓缓 110 70mmHg左右 HR 缓缓 120 110 100 90 80次 分 两肺干 湿罗音明显减少 甚至消失血气 无缺O2 CO2潴留和酸中毒CXR 肺水肿明
10、量消退吸收 约12hrs后 急救时注意问题 给O2要足 PO2 100mmHg 否则 肺水肿重 很难救治密切观察病情变化 严防血压 NP NTG ACEI都是降压药 必须排尿500 1000ml才有效 否则易反复 应追加速尿或采取其它措施及时查血气 验证吸O2疗效 估测心衰程度 PO250mmHg 吸纯O2时 应机械通气及时复查CXR观察肺水肿吸收 不变或加重过程 为治疗提供客观依据 重症者 应在SwanGanz导管指导下治疗急性左心衰控制后 应及时调整治疗方案 巩固疗效 预防病情反复梗阻性瓣膜病 ASMS 血管扩张剂要慎用 宜小剂量心包填塞和急性肺栓塞和快速心律失常要处理基础病 急性左心衰竭
11、控制后治疗方案 继续心电 血压监测 吸O2继续去水 严格控制入量 适当限盐 因已有钠水潴留 2000ml 日 否则入量过多 控制不好心衰 继续去负荷 口服硝酸酯替NTGivgtt ACEI替NPBP控制在100 110 70 60mmHg开始去神经内泌激活治疗 血流动力学好转后 加用ACEI和少剂量B B强心 地高辛0 125mgQd即可继续监测血气 每1 2天拍CXR 至肺水肿吸收完全正常为止抗菌素 预防 查找此次发作诱因和基础心脏病 难治性心衰 表现 经上述处理 患者的心衰仍不能控制者1 呼吸困难不缓解 肺罗音不消失2 利尿困难 对攀利尿剂反应差3 血压偏低 90 60mmHg 甚至Sho
12、ck4 心率快 100 90次 分 不能降至70次 分左右5 血气 PO2低 60mmHg CO2潴留 PCO2 50mmHg 6 CXR 肺水肿不好转 大白肺 原因 1 病情危重2 低Na 低Cl 肾血流量少或肾衰 使利尿效果差3 血压过高或过低4 组织灌注差 心脑肾 5 基础病 如心肌缺血反复发作 未控制6 感染持续存在7 肺水肿持续存在关健 各治疗措施 不到位 难治性心衰处理 关键治疗要 到位 纠正低O2血症 面罩加压给纯O2 PO2 100mmHg维持动脉血压 100 60mmHg DoP 血管扩张剂 去容量 要到位 若CXR大白肺 严格控制入量 1000ml 日 速尿20mg hri
13、vgtt低Na低Cl时 补充Nacl 3 0tid9 Nacl50 100ivgtt慢给 基础上 再利尿每日负平衡 5天以CXR肺水肿消失为准 去负荷 到位 NPACEIARBs 使血压控制在110 70mmHg左右以SwanGanz导管指导治疗 PCWP 12mmHg以CXR的吸收为标准 只要有肺水肿就得严格去 水 没有可见肺水肿 并非无肺水肿 去除诱因和治疗基础病 如心肌缺血控制 外科病的手术 AIMRVSD等 难治性心衰中的特殊表现和非药物治疗 呼衰 气管插管 呼吸机辅助呼吸无尿 血液超滤心源性Shock 冠心病 IABP PCIorCABG严重AI MR VSD 外科手术换瓣 修补严重
14、泵衰竭 体外膜肺或氧给器 ExtracorporealMembraneOxygenatorECMO or左心辅助装置 心脏移植 稳定后 指征 呼吸困难进行性加重PaO2 60mmHg 大量吸纯氧时 PCO2 50mmHgCRX 严重肺水肿 大白肺 目的 肺泡通气和交换 PaO2 PaCO2 纠正呼衰 使用PEEP PositiveEnd ExpiratoryPressure 能使PaO2 吸痰方便 避免痰堵 严重呼衰 气管插管 呼吸机辅助呼吸 风险 BP 因为胸腔压 肺容量 V回流 SVCO 肺血管阻力 左室充盈 气胸感染拨管 肺水肿消退 吸收呼衰已纠正 血气恢复正常血流动力学稳定试停呼吸机
15、血气能维持正常 缺血性循环衰竭 shock IABP 原理 插球囊 降主A内 左室收缩期 球囊抽瘪 增加射血左室舒张期 球囊充盈 增加冠脉血流作用 左室后负荷 CO 50 LVEDP 40 冠脉血流 达100 疗效 心脏负荷 心肌耗O2量 心脏收缩功能 CO BP 左室充盈压 肺水肿 冠脉供血 改善心肌缺血 因此 能维持血流动力学稳定 指征 MI shock Bp 90 60mmHg 缺血性心衰 肺水肿 shock Bp 90 60mmHg 严重心肌缺血 心绞痛发作 shock Bp 90 60mmHg 严重心肌缺血 心衰 血流动力学不稳定者 CAA PCI或CABG前的保驾 禁忌症 AIA夹
16、层A瘤外周血管病变血栓性疾病拨管 心肌缺血已控制 药物 PCIorCABG 心衰 shock已纠正血流动力学已稳定 并发症 感染 穿刺局部血行血管 肢体缺血血栓 梗塞夹层假性动脉瘤 无尿或肾衰 血滤 Hemofiltration 和透析 Dialysis 原理 通过压力 内生血压or外泵 和滤膜 从血液中滤出多余水 电解质和小分子物质 心衰患者合并无尿或肾衰 应给予血滤作用 去水去电解质 K Na 疗效 治疗肺水肿治疗肾衰 模式 A 滤膜 VV 泵 V超滤 透析持续 间歇 DiapactCRRT 连续透析治疗ContinuousDialysisTherapies SCUFCVVHD CVVHCVVHFD 晚期心衰 严重呼衰 ECMO ECMO ExtracorporealMembraneOxygenator 体外膜肺氧合器机理 体外循环呼吸机作用 循环辅助呼吸替代指征 终末期心衰 药物治疗效果显著等待心脏移植的终末期心衰并发呼衰者 小结 急性心力衰竭的治疗原则 去水 是基础 不 去水 不可能治好心衰 去负荷 是关键 不 去负荷 难以使病情稳定 去神经内分泌因子 最重要 否则预后好不了
