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1、 急性心肌梗死与相关实验室指标 心内科唐碧 最新的国家心血管病报告 2012年8月和2013年1月 中美相继发布了最新的国家心血管疾病报告 两国报告中的统计数据均更新至2010 2011年 2 3 特点与启示 1 1 我国总人群心血管疾病 包括心脏病和卒中 患病率仍在持续上升 1999 2009年 美国总人群因心血管疾病死亡人数减少32 7 2 全国有2 3亿心血管疾病患者 即每5个成人中有1人患病 其中高血压2亿人 卒中至少700万人 心肌梗死200万人 心力衰竭420万人 肺心病500万人 风心病250万 先心病200万 美国大约有8360万成人患一种或多种心血管疾病 冠心病患者大约有15
2、40万人 心力衰竭510万人 卒中680万人 4 特点与启示 2 3 中国每年约有350万人死于心血管疾病 每死亡5个人中就有2人死于心血管疾病 约占全因死亡的41 居各死亡原因首位 美国总人群因心血管疾病死亡人数减少32 7 但仍占死亡总人数的1 3左右 4 中国每天有9590人死于心血管疾病 大约每10秒就有1人死亡 美国每天有超过2000人死于心血管疾病 大约每40秒就有1人死亡 每25秒就会发生1次冠脉事件 每死亡6个人中就有1人死于冠心病 每死亡19个人中就有1人死于卒中 5 高血压 吸烟 血脂异常 肥胖 超重 体力活动不足 不合理膳食等主要心血管危险因素在我国仍呈进行性增长态势 5
3、 特点与启示 3 6 全球疾病谱从贫困相关转为生活方式相关 7 目前我国心血管疾病患病率及死亡率均处于持续上升阶段 而美国近十年统计数据表明 其心血管疾病患病率及死亡率均呈明显下降趋势 但其比例大于其他疾病 8 无论中国还是美国 儿童青少年超重或肥胖比例都不断上升 肥胖青少年多项健康风险指标都超过体重正常青少年 这都为未来心血管疾病发生埋下了隐患 6 特点与启示 4 9 心血管疾病可防 可治 自1961年美国弗雷明翰心脏病研究首次提出 危险因素 概念以来 积极控制危险因素成为近半世纪全球心血管疾病防治的重心 美国近年来其发病率及死亡率却大幅降低 心血管一级预防功不可没 10 高血压 吸烟 超重
4、或肥胖 高胆固醇血症是我国成年男性心血管疾病发病的主要危险因素 11 高血压和吸烟是中国成年男性心血管疾病最重要的危险因素 特别是控制血压和戒烟 是减少我国男性人群心血管疾病发病最有效的途径 7 世界银行曾预测 中国心血管病死亡率高于日本和欧美等发达国家 如不采取积极应对措施 2005年 2015年 心血管疾病 卒中和糖尿病将给中国造成约5500亿美元的经济损失 8 流行病学 9 斑块的发展过程 IntramuralThrombus ParietalThrombus GrowingPlaque RupturedPlaque 心肌梗死三次全球统一定义 2000年 由于心肌缺血导致的任何心肌坏死
5、2007年 将心梗分为了五类 1 自发性心梗 1型 2 供血不平衡性心梗 2型 3 猝死型心梗 3型 4 PCI相关性心梗 4a型 5 支架内血栓相关性心梗 4b型 6 CABG相关性心梗 5型 谢谢 心肌梗死第三次全球统一定义 心肌梗死三次全球统一定义 1 PCI相关性和支架内血栓相关性心梗 生化标志物诊断标准定义为较99 正常上限值升高3倍 肌钙蛋白较99 正常上限值升高需达5倍 如果基线值原本已升高 cTn再升高20 并稳定且有下降趋势 也具有诊断价值 支架内血栓相关性心梗的诊断则应该有冠状动脉造影 冠造 或尸检证据 cTn升高1倍则可诊断 2 CABG相关性心梗 生化标志物诊断标准定义
6、为较99 正常上限值升高3倍 肌钙蛋白升高值超过99 正常上限值的10倍 2012年 标准更加严格和细化 心肌梗死第三次全球统一定义 急性心肌梗死的相关实验室指标 标志物 表明某种特征的物品 理想标志物的特点和要求 心梗相关标志物 怎样选择心肌标志物 肌红蛋白肌钙蛋白CK MB心肌酶BNPCRP 心肌梗死血清学特异性诊断指标演变 天冬氨酸氨基转移酶 AST 乳酸脱氢酶 LDH 肌红蛋白 肌酸激酶 CK 心肌肌酸激酶同工酶 CK MB 和心肌肌酸激酶同工酶质量 CK MBmass 心肌肌钙蛋白 cardiactroponin cTn 2012急性心肌梗死指南 肌钙蛋白是发现心肌坏死最特异和敏感的
7、首选标志物CK MB判断心肌坏死的临床特异性较高 2012急性心衰指南 BNP和N proBNP是公认的诊断心衰客观指标 我们常用心肌标志物 心梗三项心肌酶谱BNPCRP 心肌肌钙蛋白 开山鼻祖江桥节郎 S Ebashi 1965年首次发现 心肌肌钙蛋白 肌钙蛋白T肌钙蛋白I 检测方法演变 Roger和MichaelWilkinson发现心肌肌钙蛋白抗原特异性1989年 Katus和K bler等人研制而成第一份肌钙蛋白T试剂酶联免疫吸附法 ELISA 只能定性不能定量 单克隆抗体包被载体化学发光法免疫荧光法 肌钙蛋白 金标准 的更替CK MB曾一度被认为是诊断AMI的 金标准 已广泛应用多年
8、 1979WHO 随着对心肌肌钙蛋白 cTn 深入研究无论是对心肌的特异性还是诊断敏感性cTn被认为是目前最好的确定标志物正逐步取代CK MB成为AMI的诊断 金标准 肌钙蛋白的生化特点 心肌肌钙蛋白细胞内结构心肌肌钙蛋白的组织含量心肌肌钙蛋白释放形式外周血中存在形式 肌钙蛋白的生化特点 心肌肌钙蛋白细胞内结构cTn由三种亚基组成参与调节肌肉收缩活动肌钙蛋白I肌原纤维ATP酶的抑制性亚基分子量22 5kDa肌钙蛋白T原球蛋白结合亚基分子量34kDa肌钙蛋白CCa2 结合亚基主要调节钙离子依赖型的肌肉收缩分子量18kDa cTn结构 cTn结构 cTn结构 TroponinT 34kd bind
9、sthetroponincomplextothetropomyosinstrand TroponinC 18kd bindscalciumandinitiatescontraction TroponinI 22 5kd inhibitscontractionintherestingstate 心肌肌钙蛋白的组织含量cTnI5mg g湿重组织cTnT10 8mg g湿重组织CK MB仅1 4mg g湿重组织 心肌肌钙蛋白释放形式心肌细胞损伤后游离cTnT较早释放形成第一个峰随后结合于肌纤维中的cTnT逐渐释放而出现第二个峰由于细胞液中的含量较少cTnI释放通常只有一个峰cTn一般在心肌损伤后4
10、6h外周血中出现增高最高值在12 24h增高可持续5 10天 cTnI 或10 14天 cTnT CTnT1 其变化主要与梗死的时间 冠脉再灌注及梗死面积等有关2 与CK MB相比较 其对急性心肌梗死的早期诊断价值与CK MB相似 但对急性心肌梗死的晚期诊断有明显优势 其敏感性达100 特异性达96 且可能检测到目前CK MB检测不到的心肌坏死事件 如微小心肌梗死 CTnT3 首峰出现于12 15h 第2峰出现于1 5天 CTnT首峰前移 15h CTnT呈双峰 且双峰比值 1 0可作为判断溶栓成功的指标 其敏感性 特异性均与CK MB相似4 CTnT可为判断梗死范围的大小及其预后的指标 CT
11、nI1 在胸痛发作后3 6h开始升高 15 24h达到峰值 持续时间6 10天 冠脉再通后 高峰前移至8 16h 升高持续时间减少至3 7天 因此 CTnI不仅可诊断急性心肌梗死 而且可判断冠脉再通 2 与CK MB相比 CTnI是更敏感 更特异的心肌损伤标志物 CTnI在发病12 72h内的敏感性达100 CTnI3 由于心肌肌钙蛋白在心外组织无表达 它更适于一些特殊情况下的急性心肌梗死诊断 如围术期 终末肾衰 骨骼肌外伤 横纹肌溶解症 溶血等 并且它还可诊断微小的心肌梗死 4 CTnI特异性较CTnT更优越 可达100 但是 也有一定的局限性 如急性心肌梗死早期 其敏感度仅为25 超敏肌钙
12、蛋白 超敏肌钙蛋白 敏感性 70 90 特异性 97 90 阳性预测值 85 77 敏感性 90 100 特异性 97 90 阴性性预测值 95 2020 5 11 41 可编辑 肌红蛋白 肌红蛋白基础临床检验临床意义 肌红蛋白的本质和功能 肌肉中运载氧的蛋白质 由153个氨基酸残基组成 含有血红素 和血红蛋白同源 与氧的结合能力介于血红蛋白和细胞色素氧化酶之间 可帮助肌细胞将氧转运到线粒体本质 是由一条肽链和一个血红素辅基组成的结合蛋白 肌红蛋白 分子量 16 7KD形状 呈紧密球形 多肽链中氨基酸残基上的疏水侧链大都在分子内部 亲水侧链多位于分子表面 因此其水溶性较好 肌红蛋白 分布 广泛
13、存在于人及哺乳动物心肌和横纹肌 在胸腺及甲状腺也有少量存在 占肌肉总蛋白的2 肌红蛋白产生和代谢 心肌或骨骼肌损伤时Mb可以从肌肉组织迅速地释放入周围血管间隙 不经淋巴循环直接进入血液循环中去大部分以游离状态存在 小部分与血清蛋白结合 并且结合能力很弱 血Mb半衰期仅为1 3小时 主要经肾脏排泄 少量由单核巨噬细胞系统清除 生理功能 能可逆地与氧结合 参与葡萄糖氧化 具有运输氧和储氧功能 与氧的亲和力比Hb强 在极低的氧张力情况下 肌肉缺氧时 可以放出氧供肌肉收缩的急需 还能缓冲细胞内氧浓度 使细胞内氧浓度相对稳定Mb对于维持正常的肌肉发育和功能是必需的 结合并清除NO 其过氧化物酶活性可以调
14、节细胞内氧化还原状态 清除活性氧 CardiovascRes 2010 87 1 22 29AdvExpMedBiol 2007618 181 193 临床检验 Mb早上9时最高 下午6至12时最低Mb含量因性别 年龄 种族而有变化 通常男性高于女性 黑人男性明显高于白人男性 而女性不存在这种种族差异 除黑人外 其他种族高年龄者Mb都较高 AMI时 动态变化 发病后0 5 1小时即可升高 升高幅度超过150ng ml或增幅大于25 4 8小时升高可达900ng ml以上 8 12小时升至峰值 峰值为参考值10 30倍 24 48小时恢复正常 诊断价值 AMI诊断敏感性为83 3 特异性为88
15、6 阴性预测率为99 5 AmJCardiol200494 7 864 7 估测心梗范围 可根据其动态变化曲线早期估计 Mb峰值小于参考值上限10倍 高峰期持续时间短的患者 心梗范围较小 而Mb峰值大于参考值上限10倍 高峰期持续时间较长或呈双峰 多峰的患者 心梗范围较大疗效判断 溶栓再通的判断 准确性可达95 以上 用Mb判断冠脉再通的指标是 溶栓开始后2小时内 Mb增加的数值超过150ng ml 小时 溶栓后第一次Mb和2小时后Mb相比 增加4 6倍 Mb到达峰值时间 6小时 梗死范围扩大 如峰值期持续时间较长 超过24小时 恢复正常缓慢 超过4天以上 或下降过程再度升高形成双峰 多峰 则
16、提示可能发生心梗延展或新的部位又发生心梗预测预后 升高程度及持续时间与心梗预后密切相关 其中峰值升高显著 在血液中持续72 96小时的患者预后不良 死亡率较高 而峰值低 发病24小时即恢复正常的 预后良好 心血管病实验诊断学215 227 心肌酶谱 组成 乳酸脱氢酶 LDH 肌酸激酶 CK 肌酸激酶同工酶 CK MB 谷草转氨酶 AST 羟丁酸脱氢酶 HBD 肌酸激酶CK CK是心肌中重要的能量调节酶 主要存在于需大量耗能的器官物质中 红细胞中几乎没有 是由M和B两个亚基组成的二聚体 其同工酶有 CK MB CK BB CK MM 不同肌肉内同工酶的比例不同 CK MB占心肌总CK的15 25 各个同工酶存在的分布表 心肌酶谱检测 临床意义 CK MB对AMI的敏感性和特异性均较高 是诊断AMI的最佳血清酶指标 AMI发病后3 8小时血清中CK CK MB增高 24h达到高峰 2 3日恢复正常 CK MB的特异性和敏感性都高于总CK 故CK MB和CK常同时测定 这样更有助于疾病的诊断和病情进展的分析 用于较早期诊断AMI 也可以用于估计梗死范围大小或再梗死 CK升高的程度与梗死的面积
