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1、重症患者的肠内与肠外营养支持 学习内容 重症患者的代谢和营养特点营养不良的临床表现及类型营养状态的评估重症患者营养支持治疗意义及原则肠内营养肠外营养特殊重症疾病营养支持的要点 重症患者的代谢和营养特点 机体遭受严重打击后在神经内分泌及炎症介质的作用下 特别是反调节激素 如儿茶酚胺 胰高糖素 皮质激素 肾上腺素及抗利尿激素等 的分泌增加 破坏了生理状态下的内稳态平衡 而呈现以分解代谢为突出的应激代谢特点 根据重症状态下的激素与代谢变化的研究 将其反应分为3个经典的阶段 早期低潮期 24小时内 流动期 持续较长时间 分解代谢为突出的代谢改变特点 及恢复期 但是不同疾病和不同的损伤形式 不同的程度及
2、过程其代谢改变亦可不同 创伤 感染 神经内分泌改变 皮质激素 肾上腺素 胰高糖素 能量代谢增高蛋白质分解代谢加速糖代谢紊乱体重下降 胰岛素 创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变的关系 儿茶酚胺 胰岛素抵抗 重症患者的代谢和营养特点 应激状态下机体代谢率明显增高 能量与蛋白质消耗与需求增加 使分解代谢明显高于合成代谢 脂肪动员与分解加速 脂肪细胞中的甘油三酯被水解为游离脂肪酸 使血浆脂肪酸水平增高 并在外周被氧化产生能量 蛋白分解增加 肌肉蛋白合成减少 骨骼肌与内脏蛋白质的迅速消耗 体内无脂组织群迅速丢失 伴有生理机能受损 如呼吸肌与心肌功能 肠屏障功能等 肌肉中的蛋白分解成为游离脂肪酸和谷氨酰
3、胺的来源 后者是内脏器官和免疫系统的燃料 过多的氨基酸在肝脏和肌肉被氧化为氮而排泄 重症患者的代谢和营养特点 上述代谢紊乱的发生与导致应激的因素和程度 以及个体的基础状态及反应力密切相关 在严重创伤 严重感染 烧伤及颅脑损伤等重症患者更为突出 与饥饿代谢不同的是应激代谢并不能简单地通过补充外源性营养底物获得逆转 但有效的营养支持可以降低体内储存的能量与蛋白质 LBM的丧失 不适当的营养支持亦可增加感染性并发症 器官功能衰竭的发生率 延长机械通气时间与住ICU时间 住院时间 最终增加病死率与医疗花费 学习内容 重症患者的代谢和营养特点营养不良的临床表现及类型营养状态的评估重症患者营养支持治疗意义
4、及原则肠内营养肠外营养特殊重症疾病营养支持的要点 营养不良在重症患者中常见 营养不良在ICU患者中的发生率 营养不良在重症患者中非常常见 曾报道发生率最高可达到40 甚至更高 并且与发病率和死亡率的增加相关 Malnutritionisprevalentinintensivecareunit ICU patients hasbeenreportedasbeingashighas40 andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 营养不良造成的危害 重症患者 营养不良 需
5、要营养支持治疗 营养不良的临床表现与营养不良类型 一 蛋白质营养不良由于应激后分解代谢与营养摄取不足 内脏蛋白质消耗所致 主要表现为内脏蛋白含量与免疫功能降低 如血清白蛋白 转铁蛋白 前白蛋白降低 细胞免疫与淋巴细胞计数等免疫指标异常 而人体测量正常 此型多见于创伤 烧伤 感染等严重应激的重症患者 易被临床医生所忽视 通过血清蛋白及免疫功能测定有助于此型营养不良的诊断 营养不良的临床表现与营养不良类型 二 蛋白质 能量营养不良多由于热量摄入不足 而导致肌肉组织与储存的脂肪逐渐消耗 但内脏蛋白可维持正常 表现特点为体重 三头肌皮肤皱褶厚度 TSF 与上臂中点肌围 AMC 等人体测量值下降 肌肉重
6、量减少 血浆蛋白下降 在临床上较易诊断 常见于慢性消耗的恶性肿瘤患者 营养不良的临床表现与营养不良类型 三 混合型营养不良混合型营养不良表现为内脏蛋白质合成下降 肌肉组织及皮下脂肪消耗 免疫应答能力与伤口愈合能力受损 感染性并发症与器官功能障碍的发生率增高 此类营养不良易发生于慢性疾病及处于高代谢应激状态的患者 学习内容 重症患者的代谢和营养特点营养不良的临床表现及类型营养状态的评估重症患者营养支持治疗意义及原则肠内营养肠外营养特殊重症疾病营养支持的要点 营养状态评估 人体测量实验室检测功能测定 营养状态评估 一 人体测量1 体重 bodyweight BW 与体重指数 bodymassind
7、ex BMI BMI 体重 kg 身高2 m2 体重是临床最常用的营养状况判定指标 但对于重症患者 短期内的体重变化往往反映了体内水钠潴留的情况 体腔大量积液以及严重应激反应的结果 因而往往不能准确地反映患者的实际体重 体重测量过程中应考虑到快速的液体平衡改变对其的影响 应用中可参考理想体重 营养状态评估 营养状态评估肱三头肌皮肤折褶厚度 TSF mm 反映机体脂肪储存的指标 可应用卡尺或千分卡尺测量 正常参考值男性为8 3mm 女性为15 3mm 达到90 以上为正常 80 90 为轻度降低 60 80 中度降低 60 为重度降低 上臂中点肌肉周径 AMC cm 代表全身肌肉的状况 AMC
8、cm 上臂周长 cm 0 314 TSF正常参考值男性为24 8cm 女性为21 0cm 达到90 以上为正常 80 90 为轻度降低 60 80 中度降低 60 为重度降低 肌酐 身高指数 CHI 肌酐是肌酸代谢后的产物 在肌肉中形成后由尿排出 研究表明成人24小时尿肌酐排泄量大致与LBM含量成正比 肌酐身高指数 24小时实际排泄肌酐量 mmol 标准24小时尿肌酐排泄量 mmol 营养不良评估 实验室检测 1 内脏蛋白测定 重要的营养状态及营养支持观察指标 反映体内的蛋白质状况 其随着应激程度 营养支持治疗而发生改变 2 氮平衡测定 24h总入氮量 总出氮量 尿氮 3 4 功能测量 1 握
9、力与机体营养状况相关 反应肌肉体积与功能 肌力 的有效且实用指标 也反应疾病的状态 2 肌电刺激检测客观评价肌肉功能 3 呼吸功能测定通过呼吸肌功能的指标反应患者肌肉功能状态 4 免疫功能测定淋巴细胞计数 1 5 109 L 外周血T淋巴细胞计数 HLA DR等 学习内容 重症患者的代谢和营养特点营养不良的临床表现及类型营养状态的评估重症患者营养支持治疗意义及原则肠内营养肠外营养特殊重症疾病营养支持的要点 重症患者营养支持治疗的意义 营养支持治疗的意义 营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良 需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良 并难以为
10、后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关 直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍 肝性脑病 严重氮质血症 严重高血糖未得到有效控制情况下 营养支持很难有效实施 能量消耗与供给 允许性低热卡目的 提供维持机体细胞代谢所需的同时 避免超负荷能量供给加重应激早期出现的代谢紊乱 及对受损器官功能产生不良影响 避免营养支持相关的并发症 如高血糖 高血脂 高碳酸血症及肝肾功能损害等能量 早期供给20 25kcal kg day 84 105kJ kg day 的能量 蛋白质1 2 1 5g kg day 氨基酸0 2 0 25
11、g kg day 稳定后的热量补充需要逐渐增加 达30 35kcal kg day 125 146kJ kg day 营养支持治疗的途径 肠外营养 Parenteralnutrition PN 肠内营养 Enteralnutrition EN 学习内容 重症患者的代谢和营养特点营养不良的临床表现及类型营养状态的评估重症患者营养支持治疗意义及原则肠内营养肠外营养特殊重症疾病营养支持的要点 肠内营养的优越性 四屏障学说 有助于肠道细胞正常分泌IgA 肠内营养实施时机 进入ICU24 48小时内血液动力学稳定 无肠内营养禁忌症如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓 延迟的营养补充可导致较
12、长时间持续的营养与能量负平衡 后者与增加患者感染性并发症的发生率及延长住ICU时间明显相关 并且增加了后期纠正营养不良的难度 应用营养支持前需对患者的代谢状态 脏器功能进行评估 了解这次病前有关营养状态的病史 如有无肝病 心力衰竭 肾衰竭 肿瘤以及糖尿病 高脂血症等 肠内营养支持 EN禁忌症 1 严重应激状态 血流动力学尚不稳定 水电酸碱失衡未予纠正者 应先处理全身情况 待内环境稳定后再酌情考虑肠道喂养的时机 2 胃肠功能障碍者 腹腔感染未予控制导致肠管运动障碍 出现明显腹胀 肠鸣音消失或腹腔大量炎性积液时 不能耐受肠道喂养 3 肠管机械性完全性梗阻和其他原因的麻痹性肠梗阻者 4 肠瘘早期 腹
13、腔感染较重且未局限者不宜行肠道喂养 5 急性肠道炎症伴有持续的腹泻 腹胀者 吸收等功能较差 不宜给予肠内营养 6 肠内营养过程中出现严重腹泻 腹胀等 经处理无缓解 应暂停肠道喂养 如认为是其它因素所致应给予响应对症处理 如广谱抗菌药物引起者应考虑停用抗菌药物 必要时加用抗真菌药物 其他原因亦可对症处理 7 较严重消化道出血及呕吐的患者 8 合并腹腔间隙综合征 9 采取俯卧体位者 应暂停EN 否则将增加胃内容物反流与误吸的风险 早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结 与延迟肠内营养比较 早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率 改善营养摄取 减少住院费用重症患者在条件允许情况下 应尽早使用肠内营养 早
14、期肠内营养指 进入ICU24小时或48小时内 并且血流动力学稳定 无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养 LewisSJetal BMJ2001 323 1 5 肠内营养治疗的途径 1 经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常 非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点 简单易行缺点 返流 误吸 鼻窦炎 上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点 返流与误吸的发生率降低 患者对肠内营养的耐受性增加缺点 喂养开始阶段 营养液渗透压不宜过高 肠内营养治疗的途径 2 胃造口螺旋型空肠管PEJ在内镜引导下行经皮胃造口 并在内镜引导下 将营养管置入空肠上段 可以在空肠营养的同时行胃腔减压 可长期留置优点 减少
15、鼻咽与上呼吸道的感染并发症 减少返流与误吸风险 可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用 有误吸风险 胃动力障碍 十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者经皮内窥镜引导下胃造口管PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口 将营养管置入胃腔优点 减少鼻咽与上呼吸道感染并发症 可长期留置营养管适用 昏迷 食道梗阻等长时间不能进食 但胃排空良好的重症患者 无误吸风险 有误吸风险 时间长于6周 无误吸风险 有误吸风险 优化肠内营养应用措施 1 1 重症患者EN时宜采用持续泵入的方式 营养液输注速度根据具体患者的耐受程度确定 2 对于反流 误吸高风险的重症患者 宜选择经小肠喂养的方式 和应用胃肠促动力药物 胃内喂养
16、与空肠内喂养对EN并发症及肠道耐受性的影响研究显示 经空肠EN与经胃EN相比 前者仅在胃肠道不耐受以及较早达到目标喂养方面优于经胃喂养 3 肠内营养输注期间保持上胸部抬高 30 的体位 危重病人听不到肠鸣音很常见 并不意味小肠没有吸收功能 不要因为没有肠鸣音 而停止EN或降低速度 2020 5 11 35 可编辑 优化肠内营养应用措施 2 4 监测胃残余量 q4 6h 胃残留量被广泛用于评价肠内营养期间胃的排空状况 但对于残留量多少来判断排空状态的标准尚不一致 多数报道认为 如胃残留量 100ml 小肠残留量 200ml时应密切观察胃肠运动状态与排空功能 也有认为 重症患者EN时 残留量 400ml 也并非一定表示胃肠道对肠内营养的不耐受 但胃残留量100 150ml 应密切注意 如 150 200ml 表示排空不良 应予减量 加用促进胃排空药物 如甲氧氯普胺 普瑞博思 西沙比利 如仍不改善则应停输 空肠喂养同时留置胃引流管者 每日胃液引流应以 400ml为宜 5 EN期间注意高血糖的处理 6 由于重症患者对EN的耐受性降低 故常影响EN时的能量与营养供给 对于单纯肠道喂养不能满足需要
