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1、NCCN胃癌指南解读 可切除胃癌治疗策略 目录 手术术后辅助治疗围手术期化疗 2016NCCN指南 可切除胃癌治疗原则 EMR或ESD D1胃切除术或改良的D2淋巴结清扫术至少切取15枚淋巴结进行检查 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology GastricCancer 2016V1 NCCN指南推荐EMR和ESD用于早期胃癌的治疗 EMR或ESD治疗应用于满足下列条件的早期胃癌 治疗已足够 病灶直径 2cm组织病理学为高或中分化浸润深度未超过粘膜下层浅肌层无脉管浸润有明确的侧面和深处边界在小的早期胃癌中 ESD对胃的小病灶整块切除已经被证实比EMR更有
2、效 但要求术者具备更高的技巧和完备的器材 而且可伴发相关的并发症如穿孔等 日本胃癌指南推荐EMR或ESD用于直径 2cm且无溃疡形成的早期胃癌 以下情况被认为EMR或ESD切除不完全 应该考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术治疗早期胃癌 病理证实为低分化 证实具有脉管浸润 侵犯粘膜下层深肌层 侧面或深处边缘阳性 或淋巴结转移 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology GastricCancer 2016V1 日本回顾性研究显示ESD整块切除肿瘤在早期胃癌治疗中更具优势 IchiroO etal GastricCancer2006 9 262 270 切除率
3、 3年 p 0 01 p 0 04 p NS p 0 01 EMR 内镜下黏膜切除术 ESD 内镜下黏膜剥离术 对于进展期可切除胃癌D2根治术是指南公认的亚洲标准术式 亚洲指南均推荐D2根治术 1 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology GastricCancer 2016V1 2 JapaneseGastricCancerAssociation GastricCancer 2011Jun 14 2 113 23 3 胃癌诊疗规范 2011年版 SongunIetal LancetOncol2010 11 439 49 NCCN指南基于Dutch研究1
4、5年随访的结果推荐D2手术 D2相比D1手术能提高长期生存率 显著降低胃癌相关死亡率 D1 n 380 D2 n 331 D1 n 380 D2 n 331 NCCN指南推荐保留胰脾的改良D2根治术 SongunIetal LancetOncol2010 11 439 49 HR 1 34 95 CI 1 09 1 65p 0 006 保留胰脾手术 15年OS Dutch研究亚组分析 2014年发表的系统性分析显示保留胰脾的D2手术胃癌相关死亡风险显著降低 D2手术有更优的趋势 排除较多患者接受胰脾切除术的研究后 D2手术明显优于D1手术 胃癌相关死亡风险 胃癌相关死亡风险 JiangL et
5、al BrJSurg 2014May 101 6 595 604 虽然东西方标准术式不同但 至少切取15枚淋巴结 已成为共识 1 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology GastricCancer 2016V1 2 胃癌诊疗规范 2011年版 目录 手术术后辅助治疗围手术期化疗 可手术胃癌患者 N 3838 单纯手术 N 1885 手术 术后辅助化疗 N 1953 TheGASTRICGroup GlobalAdvanced AdjuvantStomachTumorResearchinternationalCollaboration 综合了17个可手术
6、胃癌患者术后辅助治疗的临床试验Meta分析显示 胃癌术后辅助化疗对OS DFS获益明显 荟萃分析显示胃癌术后辅助化疗可显著提高患者生存期 GASTRICGroup etal JAMA 2010 303 17 1729 1737 单纯手术化疗组风险比 95 CI 5 yrOS49 6 55 3 0 82 0 76 0 90 5 yrDFS48 7 54 0 0 82 0 75 0 90 10 yrOS37 5 44 9 NAMOS4 9yr7 8yrNA 17项研究共3 838例患者 辅助化疗5年和10年的绝对获益为5 7 和7 4 这17项研究包含了不同的手术方式 D0 D1 与辅助化疗方案
7、因此选择方案有诸多因素需要考虑 GASTRICGroup etal JAMA 2010 303 17 1729 1737 胃癌辅助化疗的时机及适用人群 辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常 一般在术后3 4周开始 联合化疗在6个月内完成 单药化疗不宜超过1年1 1 胃癌诊疗规范 2011年版 2 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology GastricCancer 2016V1 2016NCCN指南XELOX XP方案被推荐为辅助化疗的标准方案 XELOX XP方案被用于胃癌D2根治术后辅助化疗基于CLASSIC研究和ARTIST研究结果 NCCNC
8、linicalPracticeGuidelinesinOncology GastricCancer 2016V1 CLASSIC研究 主要终点 3年DFS次要终点 OS及安全性 研究设计 可切除的胃癌 II IIIa或IIIb分期 先前未接受过放化疗D2根治术后1035例 XELOX希罗达 1000mg m2bid d1 15q3w奥沙利铂 130mg m2d1q3w8周期 术后观察 随机化 BangYJ etcLancet 2012Jan28 379 9813 315 21 XELOX显著延长患者3年DFS和OS 42 51 观察组 n 515 78 3年OS BangYJ etcLance
9、t 2012Jan28 379 9813 315 21 OS XELOX方案在II期 IIIA IIIB期的疗效稳定 确切 分类 所有 疾病分期 亚组 风险比 95 置信区间 n 风险比 所有 II期 IIIA期 IIIB期 1 035 515 377 145 0 56 0 55 0 57 0 57 亚组分析 所有分期患者一致获益 BangYJ etcLancet 2012Jan28 379 9813 315 21 0 4 0 6 0 80 1 0 1 2 1 4 风险比 不论是年轻患者 65岁 XELOX方案都能获得很好的疗效 分类 所有 年龄 岁 65 65 亚组 风险比 95 置信区间
10、n 预期风险比 所有 1 035 766 269 0 56 0 62 0 48 亚组分析 不同年龄组患者稳定获益 0 2 0 4 0 60 1 0 1 2 1 4 风险比 0 80 1 6 BangYJ etcLancet 2012Jan28 379 9813 315 21 XELOX联合化疗显著降低术后各类复发风险 下降40 下降53 下降17 下降38 术后复发比例 BangYJ etcLancet 2012Jan28 379 9813 315 21 2020 5 11 21 可编辑 XELOX胃癌辅助化疗耐受性良好 注 XELOX方案中奥沙利铂的剂量为130mg m2 级不良反应发生率
11、BangYJ etcLancet 2012Jan28 379 9813 315 21 ARTIST试验 III期 可切除胃癌术后辅助XP与XP 放疗的III期试验 XP 希罗达2000mg m2 dayd1 14顺铂60mg m2d1q3w最多6疗程 D2根治胃癌 主要终点 3年无病生存率次要终点 总生存 毒性 生物标记分析458例患者随机化 随机化 XP 2疗程 希罗达1625mg m2 day 放疗45Gy5周 XP 2疗程 Lee etal JClinOncol 2012Jan20 30 3 268 73 总体而言 增加放疗 XRT 并没有显著延长无病生存 DFS P 0 0862 亚组
12、分析显示 加放疗后显著延长淋巴结阳性患者DFS IB IIvsIII IV P 0 0471HR 0 6865 95 CI 0 4735 0 9952 相比术后化疗 联合化放疗对N 的患者可能有更多获益 Lee etal JClinOncol 2012Jan20 30 3 268 73 XP方案和XELOX辅助化疗疗效相当 3年DFS 3年DFS BangYJ etcLancet 2012Jan28 379 9813 315 21Lee etal JClinOncol 2012Jan20 30 3 268 73 NCCN2016指南明确推荐含氟尿嘧啶方案为术后放化疗方案 R0切除后 pT2N0
13、患者推荐辅助放化疗 删除D2术后单纯化疗 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology GastricCancer 2016V1 2016NCCN指南氟尿嘧啶 卡培他滨被推荐为放化疗的方案之中 INT 0116研究 奠定了氟尿嘧啶 卡培他滨在胃癌辅助放化疗中的重要地位 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology GastricCancer 2016V1 MacdonaldJS etal NEnglJMed 2001Sep6 345 10 725 30 术后辅助放化疗INT 0116研究设计 大部分肿瘤位于胃远端 20 为
14、贲门癌 69 为T3 4期 85 有淋巴结转移 随机 MacdonaldNEJM345 725 730 2001 MacdonaldJS etal NEnglJMed 2001Sep6 345 10 725 30 48 31 3年生存率 3年无复发生存率 P 0 001 术后辅助放化疗显著降低高危患者死亡及疾病复发风险 INT 0116研究10年随访结果 获益持久 SmalleySR etal JClinOncol 2012Jul1 30 19 2327 33 目录 手术术后辅助治疗围手术期化疗 2016NCCN指南 T2及以上患者适于围手术化疗 围手术期化疗代替新辅助化疗作为1类推荐 201
15、5 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology GastricCancer 2016V1 2016NCCN指南 围手术期化疗方案 围手术期化疗 FP 1类 ECF及改良方案 2B类 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology GastricCancer 2016V1 FNCLCC FFCD研究设计 手术 化疗两药方案 YchouM etal JClinOncol 2011May1 29 13 1715 21 5年生存率CS组38 95 CI 29 47 S组24 95 CI 17 33 5年DSFCS组34 95 CI
16、 26 to44 S组19 95 CI 13 to28 围手术化疗FP方案显著提高患者术后OS和PFS YchouM etal JClinOncol 2011May1 29 13 1715 21 MAGIC研究设计 手术 化疗三药方案 CunninghamD etal NEnglJMed 2006Jul6 355 1 11 20 围手术化疗ECF方案显著提高患者术后OS和PFS PFS OS CunninghamD etal NEnglJMed 2006Jul6 355 1 11 20 围手术化疗三药方案vs两药方案 1 CunninghamD etal NEnglJMed 2006Jul6 355 1 11 20 2 YchouM etal JClinOncol 2011May1 29 13 1715 21 1 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology GastricCancer 2016V1 2 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology GastricCancer 2015V3 围手术期化疗 ECF级别
