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1、综合外科张岩岩2015 11 20 直肠癌的教学查房 直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤 是消化道常见的恶性肿瘤之一 直肠癌的发病率仅次于胃癌 我国发病率以45岁左右为中位数 青年人发病率有上升趋势 遗传因素 大体分型 肿块型也称 菜花型 向肠腔内生长 预后相对较好 溃疡型向肠壁深层生长并向周围浸润 易发生出血 感染或穿孔 转移较早 浸润型癌肿沿肠壁周圈浸润 使肠腔狭窄 预后较差 组织学分类 TNM分期 T代表原发肿瘤Tx为无法估计的原发肿瘤T0为原发肿瘤的证据T1为肿瘤侵犯黏膜下层T2为肿瘤侵犯固有层T3为肿瘤侵犯固有层或浆膜层T4为肿瘤侵犯其他脏器或组织 临床病理分期 N代表
2、区域淋巴结Nx区域淋巴结无法估计N0为无区域淋巴结转移N1为1 3个淋巴结转移N2为 4个淋巴结转移M代表远处转移Mx为远处转移无法评估M0为无远处转移M1为有远处转移 临床病理分期 临床表现 1 直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法 2 直肠镜检是诊断直肠癌最有效 可靠的方法 3 大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段4 肿瘤标记物 癌胚抗原 CEA 5 影像学检查腔内B超 CT检查 MRI等 检查及诊断 治疗 一 手术治疗和非手术治疗直肠癌根治术 1 局部切除 适用于瘤体直径 2cm 分化程度高 局限于黏膜或黏膜下层的早期直肠癌 2 Miles术3 Dixon术4 Hartmann术
3、5 其他 1 腹腔镜直肠癌根治术2 保留盆腔植物神经的直肠癌根治术6 姑息性乙状结肠造瘘术 腹会阴联合直肠癌根治术术 Miles术 适用范围 位于齿状线上5cm内的直肠肿瘤切除 乙状结肠远端及系膜 全部直肠 肠系膜下动脉及区域淋巴结 全直肠系膜 肛管 肛提肌 坐骨直肠窝内脂肪和肛门周围约5cm直径的皮肤 皮下组织及全部肛管括约肌 特点 创伤较大 左下腹部保留永久性结肠造口 人工肛门 直肠低位前切除术 Dixon术 适用范围 癌肿距离齿状线5cm以上 远端切缘距癌肿下缘2cm以上切除 乙状结肠和直肠的大部分特点 损伤小 保留肛门 非手术治疗 患者19床笪思兰女66岁主诉反复便血6个月现病史患者六
4、月前无明显诱因下出现大便次数增多 3 4次每日 大便不成形 便中带血 自认为 痔疮 未给予特殊处理 近一月 患者症状加重 里急后重明显 偶有便中带血及肛门坠痛腹痛 既往史过去健康状况良好家族史亲属患肿瘤史 患者父亲胃癌 体格检查基本正常 病例 大便常规 便隐血实验阳性 血常规 WBC16 58 10 9 L RBC2 67 10 12 L HB90g L 生化 肝肾功能正常 白蛋白24g L 专科检查直肠指检 齿线上方距肛缘约5CM处可触及直径约3CM菜花样占位 质硬凹凸不平 无触痛 指套无血染直肠镜检查 直肠腺瘤 直肠腺癌的可能性较大腹部CT 直肠富血供占位入院诊断直肠癌 病例 术前评估 1
5、 健康史和相关因素 一般资料 家族史 既往史2 身体状况 症状 体征 辅助检查3 心理及社会状况 是否有焦虑等 术前护理诊断 1 焦虑 与环境陌生担心手术治疗 预后不佳有关2 营养失调 低于机体需要量 与癌症慢性消耗有关3 知识缺乏 与自身文化程度及缺少相关疾病知识有关 术前护理 术前护理 术前护理 1 控制饮食 术前3日进少渣半流质饮食 术前2日进流质食物 术前8小时禁食水 为防止麻醉后因呕吐发生误吸引起窒息 2 肠道准备 术前3天口服肠道抗生素 甲硝唑 庆大霉素 新霉素等 术前一天下午16 00口服酚酞4片 晚肥皂水灌肠 术日晨清洁灌肠 3 术前备皮4 嘱术前晚沐浴 保持全身皮肤及会阴部清
6、洁干燥 5 术日晨更换病号服 取下首饰 6 术日晨给予置胃肠减压和保留导尿管 并做好解释 术前准备 2014年12月25日上午 在全麻下行 腹会阴联合直肠癌根治术 Miles术 术中直肠快速病理示为中分化腺癌 侵及粘膜下层 肿块较大 术后诊断 直肠癌 15 40手术顺利安返病房 回病房时患者神志清醒 呼吸平稳 氧气持吸 心电监护应用 测T36 7 P76次 分 BP132 70mmHg SPO2为99 医嘱给予禁食水 气垫床治疗 抗炎 护胃 止血 营养补液治疗 切口外敷料干燥 自述腹部切口疼 疼痛评分约为4分 病情进展 术后带回胃肠减压管一根 于12 28拔除 保留导尿管 于12 30拔除 腹
7、腔引流管一根 于2015 1 2拔除 盆腔引流管一根 于2015 1 12拔除 左腹壁永久性造瘘口一个 17 20测CVP2 8 H20 医嘱给予快速补液 复测10 H20 病情进展 1 手术情况 手术方式 麻醉方式 手术过程是否顺利 术中有无输血 2 康复状况 观察病人生命体征是否平稳 营养状况是否好 各引流管是否通畅 及引流液的颜色 性质 量及切口愈合情况 伤口有无出血 感染等 造口有无水肿 狭窄等 3 心理状况 行人工肛门后的心理适应程度 术后生活是否能够自理 生存质量有无下降 术后评估 1 焦虑 与担心术后康复有关2 疼痛 与手术切口有关3 营养失调 低于机体需要量与术后初期不能进食有
8、关4 排尿异常 与术后留置导尿有关5 自我形象紊乱 与行肠造口后排便方式改变有关6 知识缺乏 缺乏术后造口的护理知识7 潜在并发症 有感染 导管滑脱 吻合口瘘及跌倒坠床的危险8 造口相关并发症 造口水肿 有出血 缺血坏死等 术后护理诊断 潜在并发症 P7 吻合口瘘的风险I7 术后加强巡视密切观察有无吻合口瘘的表现 如突起腹痛或腹痛加重 腹膜炎体征 甚至能触及腹部包块 应立即通知医生 给予相应处理 术后7至10日内切记灌肠 以免刺激手术伤口影响愈合 O 患者住院期间未发生吻合口瘘 PS 胃肠减压的护理 1 保持负压引流管道通畅 防止其扭曲 移位 2 记录胃管插入深度 勤观察 防止管道脱出 3 观
9、察引流液的量 颜色 性质并做好记录 4 每日定时更换负压引流器 5 保持口腔清洁 每日口腔护理两次 PS 人工肛门 人工肛门 主要应用于直肠癌根治手术或因其它原因丧失肛门括约肌功能的患者 采用一段用纤维材料制成 其两端分别与肠 肛门相吻合的人造直肠 直肠外壁附一个可充放气的气囊 直肠内有充排气通道与气囊相通 其另一端引出体外 使用中由患者控制气囊的充气 直肠内壁紧贴 或排气 直肠内侧壁分开 以达到有控制地排便的目的 1 正确使用集粪袋 注意袋口松紧适度 切勿压迫肛门口 裤腰带应系在袋口之上 2 养成定时排便习惯 人工肛门术后早期排便往往具有随意性 人工肛门的护理 人工肛门的护理 3 注意饮食卫
10、生和调配 注意饮食卫生 防止急性胃肠炎的发生 4 保护皮肤 肠造口周围的皮肤会受到粪便 肠液的刺激而产生皮炎甚至溃疡 1 肠造口术后2 5天可见造口粘膜水肿一般不必处理 一周后慢慢消失2 如果造口粘膜水肿加重 呈灰白色 则应检查造口血运是否充足 并用生理盐水持续湿敷3 必要时加用可见光灯照射 造口水肿的护理 1 未出现任何并发症2 病人焦虑心里有所缓解情绪稳定3 病人营养状况待以维持4 病人能正视造口 对今后生活有信心5 病人及家属能主动获取疾病相关知识 且会造口护理 效果评价 嘱维持均衡的饮食 避免易引起便秘 腹泻以及胀气的食物 建议病人穿着宽松 注意防止造口底盘周围粘附的纸胶潮湿 鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动 保持心情舒畅 定期复查 如有不适积极及时就诊 坚持完成各疗程的放疗 化疗等巩固性治疗 预防复发 问题 实习过程很辛苦 但将来的你 一定会感谢现在拼命的自己 预祝各位妹妹都能找能满意的工作
