《院内获得性肺炎的抗生素治疗策略医学课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《院内获得性肺炎的抗生素治疗策略医学课件（69页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2020 5 11 1 院内获得性肺炎的抗生素治疗策略 北京协和医院呼吸科曹彬 2020 5 11 2 医院获得性肺炎 HAP 的定义 住院后48小时发生的肺炎发热白细胞升高脓性分泌物胸片新出现的浸润影发病率 5 10 1000次住院气管插管病人 比例增加20倍病死率 高达70 1 3 1 2由感染直接造成病死率更高 合并菌血症 绿脓或不动杆菌感染 2020 5 11 3 2020 5 11 4 HAP的感染途径和危险因素 感染途径 口咽部定植菌的微量吸入气管插管气囊上方污染分泌物的积聚 VAP 危险因素 病人本身基础疾病各种急慢性疾病 昏迷 营养不良 长期住院感染控制措施不当不洗手 呼吸治疗
2、仪器消毒不严各种干预措施镇静药物 激素和免疫抑制剂 气管插管 复杂大手术 抗生素滥用 胃管肠内营养 2020 5 11 5 HAP的诊断步骤 第一步 是不是HAP 50例气管插管患者 发热 肺部浸润影 怀疑HAP19例 38 确诊为HAP18例 36 其他部位的感染8例 16 没有感染 其他原因引起的发热 Chest1994 106 221类似HAP的其他临床问题心衰 肺不张 肺血栓栓塞 药物反应 肺泡出血 ARDS诊断方法 详细的病史询问和体格检查胸片 正 侧位 血气和生化检查血培养 胸水的常规检查和培养 2020 5 11 6 CPIS Clinicalpneumoniainfection
3、score 评分 CPIS评分012气道分泌物少多多 脓性胸片无浸润弥漫性浸润局灶性浸润体温 oC 36 5and 38 4 38 5and 38 9 39or 36白细胞 mm3 4000and 100001100011000 杆状核 50 PaO2 FiO2 240orARDS 240 无ARDS气道吸出物 1 或没有生长 1 1 并且同革兰染色结果一致细菌培养 AmRevRespirDis 1991 143 1121 GuidelinesforHAP SeminRespirCritCareMed2002 23 457 2020 5 11 7 HAP的诊断步骤 第二步 HAP的病原菌 咯痰
4、 直接涂片 革兰染色 抗酸染色 为经验性抗生素的选择提供线索可以为可能的耐药菌提供药敏结果经气管插管吸痰培养阳性仅代表上 下呼吸道的细菌定植阴性结果具有更大的临床意义结合纤维支气管镜的定量培养 PSB 103CFU mlBAL 104CFU ml 2020 5 11 8 HAP的诊断步骤 第三步 确定HAP的严重程度 重症HAP的定义 收入ICU机械通气 或需要FIO2 35 以维持PaO2 90 CxR迅速进展 呈多叶改变 或肺空洞形成严重全身性感染休克 SBP4hr尿量 20ml h或4hr总量 80ml急性肾功能衰竭需要进行透析 AmJRespirCritCareMed 1996 153
5、 725 2020 5 11 9 决定HAP预后的危险因素 高龄 疾病终末期 快速进展的致死性疾病高度耐药细菌的感染胸片 双侧肺浸润呼吸衰竭不恰当的抗生素治疗 最重要因素 OR5 8 Torres AmRevRespirDis1990 142 523 2020 5 11 10 HAP抗生素治疗面临的困难 细菌定植 气管支气管炎 HAP气道分泌物经常培养出多种耐药细菌确保抗生素能覆盖所有可能的致病菌 需要广谱抗生素在没有感染的病人使用广谱抗生素有害 KollefMHetal Chest1999 115 462 474 2020 5 11 11 早期选择适当抗生素治疗的影响因素 药敏和流行病学资料
6、 病人自身定植细菌的监测MRSA 绿脓 鲍曼不动 VAP的阳性预测值62 52 24 机械通气72hr内分离出MRSA 绿脓 鲍曼不动 有意义当地 医院 ICU病房 的耐药菌监测患者和临床特点 疾病严重程度 基础病 住院时间MRSA 抗生素使用史 激素 COPD 2020 5 11 12 HAP患者的划分 ATSConsensus 1996年 疾病严重程度 轻中度 重度 危险因素 危险因素 表1 表2 表1 表3 表3 任何时间发病 任何时间发病 早期发病1 4天 晚期发病 4天 任何时间发病 否 有 否 有 2020 5 11 13 表1 轻中度医院获得性肺炎 无危险因素 任何时间发病 或早
7、期发病的重度医院获得性肺炎 除外免疫功能抑制患者 2020 5 11 14 表2 轻中度医院获得性肺炎 有危险因素 任何时间发病 除外免疫功能抑制患者 如果明确军团菌感染 可加用利福平 2020 5 11 15 表3 重度医院获得性肺炎 有危险因素 早期发病 或晚期发病的重度医院获得性肺炎 除外免疫功能抑制患者 氨曲南仅对肠道革兰阴性菌有作用 如果怀疑革兰阳性菌或流感嗜血杆菌感染 不应与氨基糖甙类合用 2020 5 11 16 早期 中期 晚期 135101520 链球菌 流感杆菌 MSSAMRSA 肠杆菌 肺克 大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 消化链球菌 Guideli
8、nesforHAP SeminRespirCritCareMed2002 23 457 2020 5 11 17 住院时间 7天 7天 加酶抑制剂的抗生素1GC 2GC 加酶抑制剂的抗生素or3GC 氨基糖苷orFQ 碳青酶烯 氨基糖苷orFQ或加酶抑制剂的抗生素 AB 0 AB AB 0 AB HAP经验性抗生素的选择 GuidelinesforHAP SeminRespirCritCareMed2002 23 457 2020 5 11 18 早期选择适当抗生素治疗的影响因素 支气管分泌物直接镜检 快捷 2hr内出结果BALF离心 革兰染色观察吞噬细菌的细胞比例 2 敏感性94 特异性92
9、 镜检结果与细菌培养结果比较抗生素特点和药代动力学 氨基糖苷 优点 杀菌剂 浓度依赖 抗生素后效应 与 内酰胺协同缺点 血浆浓度低 肺组织穿透差 低pH环境下失活 2020 5 11 19 早期选择适当抗生素治疗的影响因素 抗生素特点和药代动力学 氨基糖苷气管内给药 85例VAP 全身用药 内酰胺 氨基糖苷妥布霉素40mgtid 气管滴注NStid 气管滴注GNB的清除率 68 vs31 3代 4代头孢菌素对绿脓有活性 头孢他啶 头孢哌酮 对G 活性稍差对绿脓无活性 但是对MSSA活性强 头孢曲松 头孢噻肟 2020 5 11 20 早期选择适当抗生素治疗的影响因素 抗生素特点和药代动力学 碳
10、青酶烯 亚胺培南 对大多数G 除MRSA和肠球菌 G 厌氧菌 缺点 癫痫 肾功能不全 美罗培南 G 菌活性弱于亚胺培南 但GNB强 对某些亚胺培南耐药的绿脓有效头孢哌酮 舒巴坦 457例肿瘤粒细胞缺乏伴发热 EurJClinInfectDis1996 15 625 Imi500mgq6h van1gq12h头孢哌酮 舒巴坦2gq8h van1gq12h临床有效率73 74 恶心 呕吐11 0 5 伪膜性肠炎5 0 2020 5 11 21 早期选择适当抗生素治疗的影响因素 抗生素特点和药代动力学 氟喹喏酮 环丙沙星是对GNB 包括绿脓 活性最强的药物组织浓度高 支气管粘膜 中性粒细胞 肺泡巨噬
11、细胞 即使中度敏感 仍可以用于HAP治疗新氟喹喏酮 莫西沙星 加替沙星 对G 厌氧菌活性增高 2020 5 11 22 8种抗生素对12319株革兰阴性菌总覆盖率 1994 2002 S 2020 5 11 23 2003年北京医院 协和 北大医院细菌室资料 2020 5 11 24 2003年北京医院 协和 北大医院细菌室资料 2020 5 11 25 2003年北京医院 协和 北大医院细菌室资料 2020 5 11 26 2003年北京医院 协和 北大医院细菌室资料 2020 5 11 27 2003年北京医院 协和 北大医院细菌室资料 2020 5 11 28 2003年北京医院 协和
12、北大医院细菌室资料 2020 5 11 29 2003年北京医院 协和 北大医院细菌室资料 2020 5 11 30 绿脓杆菌在院内感染G 菌中占第一位1994 2002全国革兰阴性菌监测 NPRS 陈民钧 王辉 中华医学杂志 2003 83 375 2020 5 11 31 全体标本呼吸道常见病原菌 菌名 菌数绿脓杆菌212126大肠杆菌181868肺炎克雷伯菌141449鲍曼不动杆菌111066阴沟肠杆菌9972嗜麦芽胞菌3315枸橼酸杆菌属3299假单胞菌属2228不动杆菌属2183乙酸钙不动2180变形杆菌群3345 菌名 菌数绿脓杆菌251486肺炎克雷伯菌16962鲍曼不动杆菌11
13、677阴沟肠杆菌10576大肠杆菌5431嗜麦芽胞菌4233 陈民钧 王辉 中华医学杂志 2003 83 375 2020 5 11 32 绿脓杆菌敏感性欧洲 1999 SENTRY GalesACetal ClinInfectDis 2001 32 S146 S155 Susceptible 2020 5 11 33 1994 2002间2524株绿脓杆菌的总耐药趋势 S 中国NPRSdata 2020 5 11 34 普通病房与ICU绿脓杆菌敏感性 PUMCH 1999 2003data S 2020 5 11 35 不同抗生素使用与绿脓杆菌耐药发生的关系 绿脓杆菌是最重要的革兰阴性致病菌
14、任何抗生素使用均会导致绿脓杆菌的耐药 但不同抗生素对于产生耐药的危险性不同采用CoxproportionalHazardratios对这一问题进行研究头孢他啶0 8 哌拉西林5 2 Piperacillin tazobactam 环丙沙星9 2 亚胺培南44 CarmelliAAC 43 6 1379 1382 2020 5 11 36 北京协和医院MDRP院内感染危险因素分析 病例 对照研究时间 1999年1月 2002年12月多药耐药绿脓杆菌 亚胺培南 头孢他啶 环丙沙星 哌拉西林 18mmforceftazidimeandcefepime 21mmforciprofloxacin 16m
15、mforimipenemandmeropenem 18mmforpiperacillin B Cao JournalofHospitalInfection 2004 57 112 118 2020 5 11 37 研究结果 MDRP组 n 44 对照组 n 68 全敏感绿脓杆菌感染 B Cao JournalofHospitalInfection 2004 57 112 118 2020 5 11 38 表1 MDRP院内感染危险因素单因素分析 No ofpatientsPvaluesVarieblesMDRPControl年龄 mean SD 60 1950 190 011 男性26 59
16、40 58 8 0 978ICU21 47 7 11 16 2 0 001 COPD 支扩17 38 6 9 13 2 0 002 恶性肿瘤8 18 2 22 32 3 0 089心 脑血管病12 27 3 15 22 0 529APACHEII mean SD 16 7 511 8 6 60 001 机械通气23 52 3 7 10 3 0 001 多种致病菌35 79 5 35 51 5 0 003 15天前使用抗生素哌拉西林5 11 4 11 16 2 0 477头孢曲松 头孢噻肟10 22 7 24 35 3 0 158头孢他啶10 22 7 10 14 7 0 279头孢吡肟3 6 8 2 3 0 616氟喹喏酮15 34 10 14 7 0 016 亚胺培南 美罗培南29 65 9 4 5 9 0 001 B Cao JournalofHospitalInfection 2004 57 112 118 2020 5 11 39 表2 MDRP院内感染危险因素Logistic回归分析 VarieblesPvalueOR95 CI年龄 60ys0 37410 010 98 1
