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1、颅内压增高与治疗 盐城市第一人民医院神经外科 第一节概述 颅内压 Increasedintracranialpressure ICP 增高是神经外科的一个重要问题 应及时正确的处理颅内压增高 1 ICP增高的病因 ICP增高的因素可分为三大类 颅腔内容物的体积增大 颅内占位病变使颅内容积相对变小 先天性畸形使颅腔的容积变小 常见的重要病因 一 脑脊液的增多1 脑脊液分泌过多 如脑膜炎的炎症性反应可使脑脊液分泌增多 2 脑脊液的循环阻塞 如颅内肿瘤对脑脊液循环通路的压迫 导致阻塞性脑积水 3 脑脊液的吸收障碍 如因脑膜炎或脑外伤后的粘连 导致蛛网膜颗粒闭塞或静脉窦血栓形成等均可引起脑脊液吸收障碍
2、 常见的重要病因 二 颅内血容量增加 动脉和静脉血压的升高都可使颅内血液容量增加 从而导致颅内压增高 一般以静脉压增高最为重要 多见于静脉血液回流路径的阻塞 常见的重要病因 三 脑组织容积增加 最常见的原因是脑水肿 脑水肿常见的病因包括脑的炎症性反应 损伤性反应 中毒性反应 脑血管病以及各种原因引起的脑缺氧和毒血症 中暑等 常见的重要病因 四 颅内占位性病变 包括各种颅内肿瘤 血肿 脓肿 肉芽肿等 小儿肿瘤好发于中线和后颅凹部位 易引起脑脊液循环障碍 致使颅内压增高的症状出现较早 2 ICP增高的病理生理 1 正常ICP 成人平卧时 腰椎穿刺检测脑脊液压力为0 7 2 0kPa 70 200m
3、mH2O 儿童为0 5 1 0kPa 50 100mmH2O 正常颅内压水平的上界 成人为2kPa 200mmH2O 儿童为1 0kPa 100mmH2O 超此界限即为ICP增高 2 颅内压的调节 自动调节 脑组织 脑脊液 血液三者根据Monroe Kellie原理自动调节 颅内压在正常范围内的波动 与血压和呼吸关系密切 依靠颅内的静脉血被排挤到颅外血液循环 通过脑脊液量的增减来调节 颅内压低于0 7kPa 70mmH2O 时 脑脊液的分泌增加 当颅内压高于0 7kPa 70mmH2O 时 脑脊液的分泌减少 3 容积与压力关系及容积代偿 4 脑脊液动力学变化与ICP调节 脑脊液主要由脉络丛生成
4、 每分钟约产生0 3 0 5ml 每日为400 500ml 脑脊液的分泌 循环 吸收障碍与变化 均可引起颅内压的变动 5 脑血流与颅内压的关系及其调节作用 正常脑血流量为50 55ml 100克脑组织 每分钟 脑血流量与脑动脉灌注压 CPP 成正比 与脑血管阻力 CVR 成反比 CBF CPP CVR 3 颅内压增高的后果与并发症 1 脑血流量的降低 正常成人每分钟约有1200ml血液进入颅内 通过脑血管的自动调节功能进行调节 正常的脑灌注压为9 3 12kPa 70 90mmHg 脑血管阻力为0 16 0 33kPa 1 2 2 5mmHg 脑灌注压低于5 3kPa 40mmHg 时 脑血管
5、自动调节功能失效 2 去皮层状态与脑死亡 去皮层状态与脑死亡是颅内压增高至某一危险水平后脑缺血 缺氧较常见的严重后果 大脑的血液供应完全停止30秒钟 则神经细胞代谢受到影响 停止2分钟则神经细胞代谢停止 停止5分钟则神经细胞开始死亡 3 脑移位和脑疝 在颅内压增高时 脑组织通过某些脑池向压力相对较低的部位移位称为脑移位和脑疝 其中危害最常见和严重的是小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝 4 脑水肿 颅内压增高可直接影响脑的代谢和血流量从而产生脑水肿 使脑的体积增大 进而加重颅内压增高 脑水肿时液体的积聚可在细胞外间隙 也可在细胞膜内 前者称为血管源性脑水肿 后者称为细胞中毒性脑水肿 在颅内压增高时 脑水肿
6、多数为混合性 5 神经源性肺水肿 继发于颅内高压的肺水肿较多见于脑外伤患者 发生率可达5 10 发生机制 颅内压增高 全身血压反应性增高 左心室负荷过重 左心室舒张不全 左心房及肺静脉压力增高 肺毛细血管压力增加与液体外渗 颅内压增高 交感神经兴奋及去甲肾上腺素释放 全身血管收缩及心输出量增加 大量血液被迫进入阻力较低的肺循环系统 6 Cushing反应 颅内压急剧增高时 病人出现血压升高 全身血管加压反应 心跳和脉搏缓慢 呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化 这种变化即称为Cushing反应 7 胃肠功能紊乱及消化道出血 颅内压增高引起下丘脑植物神经紊乱有关 亦有人认为 全身血管收缩
7、 消化道粘膜因缺血而产生溃疡 Cushing氏溃疡 发生胃肠道粘膜的糜烂和溃疡 最多出现于胃和十二指肠 也可见于食道 回盲部与直肠 第二节颅内压增高 1 颅内压增高的类型 根据病因不同 颅内压增高可分为两类 弥漫性颅内压增高 局灶性颅内压增高 根据病变发展的快慢不同 颅内压增高可分为急性 亚急性和慢性三类 2 临床表现 颅内压增高的基本症状是头痛 呕吐 视乳头水肿 称之为 颅内压增高的三主征 一 头痛 是最常见和最早出现的症状 疼痛呈持续性并有阵发性加剧 清晨 夜间加重是其重要特点 头痛通常为弥漫性 但以额颞部疼痛较为明显 可因咳嗽 用力 低头等动作而加重 婴幼儿不能详细表达 常呈现烦燥不安
8、哭闹 以手拍头等表现 二 呕吐 慢性颅内压增高的另一个重要症状是呕吐 儿童在早期头痛不显著 呕吐常为唯一的症状 呕吐一般发生在清晨空腹时 与饮食无关 而与头痛的剧烈程度有关 典型表现为喷射性呕吐 乳幼儿出现频繁呕吐时 常提示后颅凹或第四脑室有占位性病变 三 视乳头水肿 是颅内压增高的最重要的客观体征 眼底检查可见视乳头充血 边界模糊不清 中央凹陷消失 静脉怒张等 视力在早期变化不明显或仅有部分视野缺损 视乳头水肿长期存在 可继发视神经萎缩 表现为视力下降或失明 其发生与颅高压的发展速度和时间有关 故在早期或急性颅内压增高时 一般未出现视乳头水肿 在乳幼儿或小儿颅内压增高时 因为容易引起颅腔的扩
9、大 或有囟门的调节 常无视乳头水肿出现 而以囟门膨隆 头皮静脉怒张 容易激惹 呕吐等表现作为主要症状 四 意识及精神障碍 常表现精神不振 烦燥不安 易激惹 意识模糊等症状 进一步发展时 逐渐出现迟钝 嗜睡 昏睡 乃至昏迷 这与颅内高压的程度密切相关 五 外展神经麻痹 表现为一侧或两侧外展神经麻痹 此神经在颅底行程较长 颅内压增高时容易挤压及牵拉受伤而出现症状 一般无定位意义 故又称为 假定位征 六 生命体征的变化 表现血压升高 脉搏及呼吸变慢 提示颅内高压已发展到严重阶段 已有脑干受损的征象 血压升高是调节机制的代偿作用 以维持脑血流供应 呼吸慢则可能是延脑呼吸中枢功能紊乱所致 七 其他 在前
10、囟和骨缝未完全闭合的婴幼儿颅高压患者 可出现颅围增大 颅缝分离等表现 叩诊可有 破壸音 八 脑疝 严重的颅内高压和脑水肿可使脑组织移位 形成不同程度和不同类型的脑疝 这些都是可能迅速致命的紧急情况 3 诊断 病因的诊断 病史 临床症状 MRI或CT及DSA 腰椎穿刺等检查 4 治疗 1 一般治疗与改善脑缺氧 抬高床头20 30度以利静脉回流 保持呼吸道通畅 注意水电平衡 及时纠正酸中毒 防止燥动 呕吐频繁者应暂禁食 以防吸入性肺炎 血压平稳 体温正常 保持水与电解质的平衡 保持安静 控制癫痫发作 限制入水量 一般少于正常的50 75 2 解除病因 及时解除病因 是治疗ICP增高的根本 如手术清
11、除颅内血肿 摘除刺入脑内的骨片与整复凹陷骨折 解除对脑组织的刺激和压迫 脑瘤切除及由于各原因所致的颅高压而行大骨办减压术等 3 药物治疗 甘露醇 甘露醇由于脱水作用发生较快 作用较强 且较持久 较大剂量亦无明显副作用 因此为目前首选的高渗性脱水剂 成人常用剂量为每次20 甘露醇125 250毫升 一般用量l 2克公斤 次 于30分钟内静注 每6小时一次 甘油果糖250ml缓慢静滴 于2小时滴完 每日2 4次 速尿20 40mg 每日静滴2 3次 常和甘露醇交替使用 在使用脱水剂过程中应注意水电解质的变化 注意防治低钾 低钠等紊乱 利尿剂 利尿剂因有利尿脱水的作用 使血液浓缩 渗透压增高 从而使
12、脑组织脱水与ICP降低 常用的强烈利尿剂有速尿与利尿酸 速尿与利尿酸的用法与剂量大致相同 一般用量为0 5 lmg kg 次 肌注或静脉注射 每日l 6次 甘油 甘油很少导致电解质紊乱 又极少出现反跳现象 故认为是一种较好的脱水剂 静脉滴注可用生理盐水或5 葡萄糖配制成10 甘油溶液 每日按0 7 l克 公斤计算 一般成人以每日10 甘油溶液500毫升 以每小时100 150或300毫升的速度输入 共用5 6日 地塞米松 甲强龙 改善或调整血 脑屏障功能与降低毛细管的通透性 减少CSF的产生 稳定细胞膜的功能使细胞内外水和电解质保持平衡 增强脑对葡萄糖的利用等 地塞米松的抗炎作用强 而水钠潴留
13、作用则极微 故常为首选 可静脉或肌肉注射 一般成人首次剂量为12mg 以后每6小时4mg 一周后逐渐停药 大剂量在前l 2日可100 400mg 日 儿童0 5 l毫克 公斤 次 3 6次 日 成人口服剂量2 4mg 3 4次 日 小儿0 1 0 25mg kg 日 分3 4次服用 甲强龙 在严重情况时使用 30mg kg体重 30分钟作静脉注射 如需要可48h内每隔4 6h重复一次 浓缩血清白蛋白或浓缩血浆 这类生物制品能提高胶体渗透压 但减轻脑水肿与降低ICP的作用并不明显 碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺有抑制脉络丛的碳酸酐酶的活性的能力 可使CSF的产生减少50 成人剂量250mg 每日三次
14、儿童为5mq kg 日 自由基清除剂 如超氧化物歧化酶 SOD 维生素E 维生素C 甘露醇 辅酶Q 硒制剂如能配合应用 则疗效将有加强 巴比妥类药物 机理为使脑血管收缩而降低ICP 降低脑代谢率 抑制CSF的产生 清除自由基 抑制氧化作用 常用药物为戊巴比妥与硫喷妥钠 钙离子通道拮抗剂 对血管痉挛 脑水肿都有良好作用 用量30mg静脉滴注每日1次 必要时2次 口服剂量 30mg 每日2 3次 等容血液稀释疗法 脑损伤时常出现血流变学异常 红细胞膜ATP酶活性减低 血液粘稠度增高 影响微循环 治疗上采用等容血液稀释疗法有效 侧脑室内注射ANP 脑损伤时 脑及血浆中心房肽 ANP 减少 于侧脑室内
15、注射ANP 有缓解脑水肿的作用 机理为降低血脑屏障通透性 阻抑钠离子进入脑细胞 减轻神经细胞钙超载 促进和改善脑代谢功能的药物 胞二磷胆碱 脑活素 脑复康 脑复新 都可喜 神经节苷脂 GM1 等 4 冬眠低温与亚低温 低温与亚低温是通过减低脑耗氧 减少乳酸堆积与脑血管收缩而达到降低ICP的目的 当体温30 时 脑耗氧量为正常的50 55 ICP较降温前约降低50 低温对受损的脑组织的急性期有良好的作用 体温保持30 33 为宜 5 过度换气 过度换气使肺泡和血液中的CO2降低 导致低碳酸血症 可能直接作用于血管壁的肌层 引起脑阻力血管的收缩和脑血流量的减少 从而使脑容积缩减或颅内压力降低 另外
16、有认为是由于增加了呼气的负压使中心静脉压下降 使脑静脉血易于回流至心脏 组织酸中毒也可因呼吸性碱中毒而得到中和 由于过度换气可使脑血流量减少 因而可能会使已呈脑低灌注压与脑缺血的状态加重 所以 不能长时间进行过度换气 6 高压氧 当动脉PCO2分压正常 而PO2分压增高时 可使脑血管收缩 使脑体积缩减 从而达到降压的目的 在两个大气压下吸氧 可使动脉PO2增加到100mmHg以上 使增高的颅内压力下降30 7 抗生素治疗 控制颅内感染或预防感染 可根据致病菌药物敏感试验选用适当的抗生素 预防用药应选择广谱抗生素 术中和术后应用为宜 8 其它治疗 疼痛者可给予镇痛剂 但忌用吗啡和哌替啶等类药物 以防止对呼吸中枢的抑制作用 而导致病人死亡 有抽搐发作的病例 应给予抗癫痫药物治疗 烦躁病人给予镇静剂 9 手术治疗 脑室引流术脑室腹腔分流术 V P术 脑室心房分流术 V A术 托氏造瘘术脑肿瘤切除术脑血肿清除术脑脓肿切除术脑血管畸形切除术 大骨办 颞肌下减压术 第三节急性脑疝 1 概述 颅腔由大脑镰 小脑幕分为幕上左 右及幕下三个腔室 脑疝形成 脑疝是颅脑损伤与颅内疾病引起颅内压增高 以及颅内
