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1、血液净化感染控制操作规程 主要内容 血液透析中心感染性疾病流行病学血透中心感染性疾病传播危险因素卫生部血液净化感染控制操作规程 MHD患者是感染性疾病的高危人群 血液透析需要血管通路 需要频繁与血接触同一环境中有多个病人接受治疗反复住院或较多外科操作增加院内感染MHD患者免疫力降低 易感性增加 血源性传染性疾病乙型肝炎丙型肝炎Delta病毒性肝炎梅毒HIV呼吸道传播性疾病结核 细菌感染性疾病肺部感染尿路感染皮肤软组织感染菌血症 败血症导管相关透析用水和复用相关抗生素抵抗微生物感染MARS VRE GISA 维持性血透 MHD 患者常见感染性疾病 WHO 全球3 5亿人患慢乙肝 60万人死于本病
2、 中国是乙肝的高发区10 12 8 全球乙肝感染流行病学 维持性血透患者肝炎流行病学 MarmionBP报道 70年代初 苏格兰血透中心肝炎爆发流行导致24 病人及31 医务人员死亡 应用现代技术检测当时血清 发现是乙肝和丙肝的双重感染 MarmionBP InfectDis4 619 637 1982 1994年美国CDC报道 5个中心在两月内分别有70 14 20 5 3 7 131 9 5 4 42 14 11 77 0 7 2 303 发生急性乙型肝炎 调查发现第一个中心爆发前3月 一阳性病人从院外转入 该中心疏于筛查 也未隔离病人 JAMA 1996May8 美国血透中心乙型肝炎的流
3、行病学变化 年代发病率患病率1974年6 2 高达30 7 8 1980年1 3 8 1999年0 06 0 9 强制性实施综合感染控制措施 美国CDC1977年发布感控推荐意见 1980年强制实施 隔离乙肝病人 隔离可减少70 80 的乙肝发病率AlterMJ JInfectDis1986 153 Anonymous BMJ174 4 BMJ1976 1对血制品HBsAg和HBc 抗体严格筛查 促红素应用降低输血的需求乙肝疫苗应用 1982年开始病人 工作人员接种 乙肝患病率及发病率降低的原因 HepatitisBvirusinfectionandthedialysispatient Fab
4、riziF MessaP MartinP SeminDial 2008Sep Oct 21 5 440 6 Epub2008Apr3 Review 发展中国家血透患者乙肝患病率 国家HBsAg 泰国6 5 巴西10 土耳其13 3 印度9 3 摩尔达维亚17 罗马尼亚21 8 全球丙肝感染流行病学 WHO2004年估计全球丙型肝炎的平均患病率为2 2 1 3亿人感染不同地区患病率有差异 中国患病率3 2 MHD患者有更高的丙肝患病率 国家HCV 患病率检测年代巴西17 2002 2005比利时7 2000法国15 1997 2001德国7 1996 1997印度12 42 2001伊郎9 20
5、04意大利22 1997 2001日本20 1997 2001新西兰5 1992波兰42 1992沙特阿拉伯68 1994南非21 1994西班牙22 1997 2001泰国20 1994荷兰3 1997突尼斯20 2001 2003美国14 1997 2001英国3 1997 2001 中国MHD患者病毒性肝炎患病情况 报道作者报道时间乙型肝炎 丙型肝炎 姜宗培19991248于笑难200243 942 6王强200222 9420 44王丽200322 641 5齐俊英200377 5537 2王朝辉200427 152 6郑小玲200564 733 5冯婉娜200113 640 5冯婉娜
6、200214 838 8冯婉娜200311 130 6冯婉娜200410 521 6 细菌感染 血透病人年死亡率23 细菌感染为第二常见原因 15 所有死亡中败血症占10 9 菌血症 每病人月的发生0 63 1 7 血管通路感染 每病人月1 3 7 2 法国27个中心调查 感染病人中1 3的原因与血管通路有关 美国CDC2001年 细菌感染 外源性 从污染透析用水或医疗设备中获得外源性感染可引起爆发流行 不适当透析器复用 消毒剂浓度不够 透析用水污染 内源性感染 由入侵患者体内的病原体感染获得 细菌先定殖然后引起感染 细菌通过工作人员手传播给另外病人 透析患者感染血源性传播疾病危险因素 基本感
7、染控制措施失败透析用水污染不正规的透析器复用乙型肝炎传播独立危险因素丙肝独立传播危险因素 透析患者感染血源性传播疾病危险因素 基本感染控制措施失败医务人员未严格遵守手卫生规范工作人员同时照顾HBV及HCV阳性和阴性的病人透析治疗区或半污染区准备注射药品或医疗用品在治疗准备间无菌物品放置错误或放置污染物品用同一治疗车准备 转运和分发所有治疗区域的物品治疗车混装清洁物品和污染物品 环境 物件表面 仪器设备使用后未常规清洁 消毒 透析患者感染血源性传播疾病危险因素 基本感染控制措施失败同一配制药品反复抽取供多人使用 或同一针管抽取药后供多人注射 肝素 两班间使用污物桶未及时更换 清洗 消毒 以上危险
8、因素聚集于同一时间 可导致血源性感染性疾病的爆发流行 透析患者感染血源性传播疾病危险因素 1995年 1997年4次爆发流行是由于污水管与透析机连接致透析机器污染 透析用水污染 内毒素 细菌培养超标 热源反应 感染性疾病爆发流行常见原因 水处理系统存在死腔 污水管道与透析机相连水处理压力气包生长菌斑 直接使用软水 透析患者感染血源性传播疾病危险因素 不规范的透析器复用未针对感染和非感染患者进行分区分机复用消毒剂浓度不达标准 储存时间超过有效期复用操作过程严重违反感染控制的基本要求 透析患者感染血源性传播疾病危险因素 血透室有乙肝阳性病人 透析室有 1个的乙肝病人即可成为传染源 未隔离乙肝阳性病
9、人 未实施阳性病人分区分机透析 乙肝疫苗接种率小于50 乙型肝炎感染的独立危险因素 感染控制措施失败感染控制措施失败可能发生丙肝爆发流行输血次数和输血量增加透析中心HCV高感染率患病率60 发病率35 3 DOOPs 透析时间延长有器官移植病史静脉吸毒男性 透析患者感染血源性传播疾病危险因素 丙型肝炎感染的独立危险因素 为什么病毒性肝炎会在血透室传播 慢性乙肝丙肝病人是重要的传染源乙肝丙肝传播途径 通过皮肤 穿刺 和粘膜接触传染性的血液或体液乙肝病毒在体外相对稳定 室温下存活7天 透析室止血钳 剪刀 透析器固定器等物体表面 透析室门把存在HBsAg 丙肝病毒常温下能存活16小时 有人在透析护士
10、手上检测到丙肝病毒通过直 间接接触污染的仪器 设备 医疗物品表面和工作人员手导致病原体在病人和病人 病人和医护人员间传播 机器及其相关设备 工作人员手是血源性传染性疾病或病原菌在病人之间传播的重要载体 针对透析病人特点的综合性感染控制措施透析室中心合理布局常规筛查感染病人隔离治疗感染病人严格执行基本感染控制规程个人防护 手卫生医疗物品准备和转运 仪器和物体表面清洁消毒透析消耗品使用及消毒医疗污物和废物处理感染控制监测疫苗接种 培训医务人员 教育病人 卫生部血液净化感染控制操作规程 常规筛查感染病人 首次透析患者或其它中心转入患者必须在治疗前进行乙肝 丙肝 梅毒及艾滋病感染相关检查 HBV抗原阳
11、性应进一步查HBV DNA及肝功能 HCV抗体阳性应进一步查HCV RNA及肝功能 保留原始记录 登记患者检查结果 签署透析治疗和 或透析器复用知情同意书 建立患者档案 排班表 病历 相关文件应有乙肝丙肝患者明确标识 隔离治疗感染病人 乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗 应配备感染患者专门的透析操作用品车 护理人员相对固定 乙肝丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者 感染患者使用的物品如病历血压计听诊器治疗车机器等应专用并有标识 HIV阳性患者建议到指定医院透析或转腹膜透析 HCVPrevalencebyPatientYearso
12、nDialysis 50 40 30 20 10 0 20 7 9 9 24 0 26 5 5 7 5 1 199119921993 PrevalenceIncidence Prevalence Incidence 葡萄牙肾脏病学会调查71个中心4232病人 1991年开始实施隔离分区分机 1993年71 中心实施分区分机 隔离透析对血透病人丙肝感染的影响 JPintoDosSantosetalNDT 1996 11 2017 2022 2020 5 11 27 可编辑 隔离方式无隔离措施感染和非感染病人共用机器感染病人独立治疗病区 专用机器在同一病区内隔离感染区域同一病区内隔离感染房间 病人
13、年21311435584964661 发病率6 7 9 4 1 5 6 6 3 2 Oddsratio 95 CI 11 46 1 14 1 86 0 22 0 11 0 43 1 00 0 73 1 35 0 46 0 29 0 73 P 0 003 0 0010 980 001 隔离方式对血液透析室HCV发病的影响 隔离透析对血透病人丙肝感染的影响 JPintoDosSantosetalNDT 1996 11 2017 2022 基本感染防治措施 严格执行针对所有病人的基本感染控制规程 个人防护手卫生医疗物品准备和转运仪器和物体表面清洁 消毒透析消耗品处理医疗废物及污物处理 实施隔离透析器
14、不复用严格基本感控措施 30 25 20 15 10 5 0 92939495969798990123456 IIIIIIIIIIIIIII 2 8 Anti HCV Prevalence Years 血透患者丙肝感染有降低趋势 美国患病率 1995年10 4 2000年8 4 年发病率 1990年0 73 3 0 2000年0 27 西班牙患病率 1991年24 2002年9 2 年发病率 1991年3 2000年0 26 MarioEspinosa AJKDVol43 No4 April 2004 pp685 689 基本感染控制措施预防丙肝感染 91 5 92 1192 11 94 59
15、4 5 95 11PHCV SC 患病率 13 511 89 40 0507HCV 发病率 1 410 5600 014透析器复用病人 373735NS中心 536050NS传感器消毒病人 252831NS中心 273329NS输血 单位 18月 病人 1 4 3 71 7 4 31 3 3 8NS mean SD 比利时多中心研究 15个中心1991年5月 1995年随访488人 每18月检测HCV1991年以后实施基本感染控制措施 改进操作程序 特别强调洗手 戴手套 避免病人之间共用医疗物品 加强工作人员 病人培训 MichelJadouletalKidneyinternationalVo
16、l 53 1998 1022 1025 工作人员着装及个人保护装置 工作人员从专用通道进入更衣室更换干净整洁工作服 进入工作区先洗手 按要求穿戴个人防护设备如手套 口罩 工作服等 工作人员着装及个人保护装置 医务人员操作中应严格遵循手卫生要求穿戴个人防护装置 处理医疗污物或废物时要戴手套 处理以后脱下手套要洗手 复用透析器的人员应戴手套 围裙 面罩 护目镜 医务人员透析操作中做到以下几点 接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手 医务人员透析操作中做到 接触患者或透析单元内可被污染物应戴手套 离开透析单元时应脱下手套 下列操作前后应洗手或消毒剂擦手 戴口罩 手套 医务人员透析操作中做到以下几点 深静脉插管静脉穿刺注射药物抽血 处理血标本处理插管及通路处理伤口处理或清洗透析机 接触不同患者 进入不同单元 清洗不同机器时 应洗手或用手消毒剂擦手并更换手套 以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手 脱去个人保护装备后开始操作前或结束操作后从同一患者污染部位移动到清洁部位时接触患者粘膜 破损皮肤及伤口前后 接触患者血液 体液 分泌排泄物 伤口敷料后 触摸被污染的物品后 透析工作人员手卫生 治疗物品
