《血栓与止血的检测与临床医学课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血栓与止血的检测与临床医学课件（98页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、血栓与止血的检测与临床 血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血 生理状态下 机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统 凝血血栓 抗凝出血 作为一个临床医生 如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果 首先应弄清正常的凝血与抗凝机制 正常止血机能 两个方面 四个因素 凝血机制 抗凝机制 血管壁 vesselwall 血小板 platelet 凝血系统 coagulationsystem 抗凝及纤溶系统 anticoagulationandfibrinolytic 凝血与抗凝机制的病理生理基础 血管壁 一 血管壁的止血作用 一 血管壁的止血作用1 血管壁的完整性 是防止出血的重要保证血
2、管内皮细胞之间及内皮下胶原与Vitc有关血小板参与血管壁的完整性和通透性的维持 血管壁完整性破坏的出血机制 当Vitc缺乏或plt减少时 管壁抵抗力下降 内皮细胞间隙增大 脆性 通透性增加 RBC及血液成分外溢 出血 良好的弹力纤维 保持血管壁的柔韧性健全的神经纤维 维持血管壁的舒缩性带负电荷的胶原纤维 启动凝血过程 2 血管内皮下层 3 血管内皮细胞产生 VonWillebrandFactorvWF vW因子 FibronectinFn 纤维结合蛋白 TissueFactorTF 组织因子FIII EndouthelinET 内皮素 当血管壁受损后的一系列变化 神经反射 管腔收缩 血流变慢
3、出血 停止 内皮细胞分泌vWF Fn 促进plt粘附 释放FIII 启动外源性凝血途径 暴露内皮下胶原 促进血小板粘附启动内源性凝血途径 二 血管壁检测 毛细血管抵抗力试验 capillaryresistanceTest CRT 又称毛细血管脆性试验或束臂试验 毛细血管壁完整性内皮结构与功能血小板质与量 异常 脆性通透性 压力 易出血 原理 方法 血压计袖带上臂加压8min在前臂直径5cm圆圈内计数出血点 收缩压 舒张压 2 参考值 男性0 5个女性0 10个 10个为异常 意义 本实验观察血管壁 血小板的综合止血作用1 异常提示 毛细血管脆性 通透性 2 常见于 血管壁结构与功能异常 血小板
4、质与量异常 针对血管壁的药物 1 维生素 2 曲克芦丁 血小板 血小板来自骨髓成熟的巨核细胞 一 静态下血小板形态糖蛋白glycoproteinGP如 GPIaIbIIb a 代谢产生花生四烯酸 血栓烷A2磷脂 TXA2 血小板活化因子等 提供催化表面 PF3 一 血小板在止血机能中的作用 包膜 一 静态下血小板形态 膜下 微管与微丝框架变形活化 胞浆 血栓收缩蛋白血凝块缩小 加固三种特殊颗粒 颗粒 致密颗粒 溶酶体 1 粘附功能 adhesionfunction 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力 需要物质GPIb vWFIII型胶原纤维结合蛋白 Fn 二 血小板功能 指活
5、化后的血小板与血小板之间相互连接的特性 参加因素GPIIb IIIa纤维蛋白原钙离子聚集诱导剂 ADP 二磷酸腺苷 肾上腺素 TXA2 花生四烯酸 2 聚集功能 aggregationfunction IIb IIb 粘附与聚集的结果 血小板大量聚集 粘附于血管破损处 形成白色血栓 暂时止血 3 释放功能 releasereaction 指血小板在诱导剂的作用下 将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应 颗粒 致密颗粒 溶酶体与血小板粘附 聚集 炎症反应 创伤修复动脉粥样硬化等作用有关 4 血块收缩功能 血凝块 血小板血栓收缩蛋白 纤维蛋白网收缩 血清被挤出血块缩小加固 5 血小板吸附作用
6、 血小板止血功能 小结 维持血管壁的完整性 毛细血管的通透性 粘附 聚集在血管破损处 形成白色血栓 释放活性物质 促进血小板聚集 增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩 形成稳固血栓 二 血小板检测 1 血小板计数 Plateletcount 参考值 100 300 109 L400 109 L为增加 意义 1 血小板减少 生成障碍 再障 白血病 骨纤 放疗后 营养性原因 叶酸 B12缺乏 破坏过多 ITP SLE 脾亢 消耗过多 DIC TTP 2 血小板增多 一过性增多 多见于反应性血小板增多 如 急性大出血 溶血 缺铁性贫血 脾功能减低 炎症以及某些恶性肿瘤 持续性增多 骨髓增生性疾病 慢
7、粒 真红 原发性血小板增多症 意义 2 血小板的功能检测 血小板的变形 粘附 聚集 释放等功能 实验室都有相应的检测指标 但临床并未常规应用 三 抗血小板药物 1 阿司匹林2 氯吡格雷 凝血系统 一 凝血因子与凝血过程 血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固 是由一系列凝血因子参加的 复杂的酶促反应和分子聚合过程 目前公认的凝血因子共14个 按罗马字命名的有12个 尚有高分子量激肽原 HMWK 激肽释放酶原 PK 大多数由肝脏产生 其中II VII IX X合成依赖于Vitk 称Vitk依赖因子正常情况下 所有因子都处于无活性状态 分为三个阶段 两个途径 内源性 外源性 第一阶段 凝血酶原激活物
8、形成第二阶段 凝血酶形成第三阶段 纤维蛋白形成 内源性凝血 由于激活因子 而启动 只需血浆内的凝血因子参与即可完成的凝血过程 一 内源性与外源性凝血 外源性凝血 在组织损伤血管破裂的情况下 由血管外的凝血因子 组织因子 与血液接触而启动的凝血过程 共同途径 IIaCa2 VIII VIIIaIIIPlt PF3Ca2 IIaXaV VaCa2 正常凝血过程 瀑布学说 PF3磷脂凝血酶原 II 凝血酶 IIa 纤维蛋白原 I 可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白 内源性途径 胶原等带负电荷表面 PKaPK XII XIIaHMWK 外源性途径 组织损伤释放 组织因子 III XIXIa IIa IXIX
9、a VIIaVII XIIIXIIIa 参加因子 所需时间 XXa 凝血旁路 VIII IX XI XIIV X II IIII VII Ca2 PF3 磷脂 3 8min 1 1 a 内源性凝血系统 外源性凝血系统 二 凝血功能检测 1 血浆凝血酶原时间 Prothrombintime PT 参考值 QUIK法 11 14s PTINR 过去 PT的报告结果主要用凝固时间 秒 比率 活动度 来表示 PTINR 但是几乎从PT创立起 人们就注意到了不同的试剂会给PT带来实验室间 实验室内的不可比性 PTINR 公式为INR 患者血浆PT测定值 参比血浆PT测定值 ISI参考值范围 0 8 1
10、5 不适用INR的三种情况包括 INR不适用于测定口服抗凝药初期的病人血浆 凝血因子 的水平和活性在血浆中半寿期不同 所以在口服抗凝药初期这些因子的作用与口服抗凝药稳定后PT延长中起的作用是不同的INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆INR不适用于非抗凝治疗而PT延长的病人血浆 意义 为外源性途径的筛选试验延长 1 因子VII X V II单独或联合缺乏2 严重纤维蛋白原降低 尤其 1g L时 3 口服抗凝剂的首选监测指标 INR2 34 纤溶亢进 如DIC后期 5 循环中抗凝物质增加 如SLE6 Vitk缺乏症 严重肝病 外源性凝血途径与PT 是反映外源性凝血途径中VII V II 凝血酶
11、原 X因子水平的实验 PT只反映凝血因子水平 并不反映凝血因子是否活化 华法林 华法林 香豆素类衍生物 维生素K拮抗剂 是维生素K环氧化物还原酶的竞争性抑制剂 阻断维生素KH2的形成 可以限制维生素K依赖凝血因子的 羧基化 使维生素K依赖凝血因子停留在无活性的前体状态 最终阻断凝血过程 华法林 至少12 24小时起效 1 3天达高峰 PS 维生素K依赖凝血因子 VIIIa XII XIIa XIa XI IIa Fibrinogen Fibrin Ca Va IXa Xa VIIa 维生素K依赖凝血因子 PC ATIII IX II X VII Intrinsicpathway Extrins
12、icpathway Commonpathway PTINR与华法林WHO的建议 术前预防深静脉血栓2 0 2 5髋关节和股骨骨折术前预防2 0 3 0深静脉血栓或肺梗死治疗2 0 3 0短暂发作的局部缺血2 0 3 0心肌梗死3 0 4 5动脉血栓3 0 4 5心瓣膜置换或修复3 0 4 5 缩短 PT缩短表示II V VII X因子中某一项或几项因子水平增高 见于血栓性疾病 但PT缩短并不常见 2 活化部分凝血活酶时间 参考值 32 43秒 或与正常对照相差5秒以内 正常对照10s以上者延长 正常对照5s以上者缩短 activatedpartialthromboplastintime APT
13、T 延长 1 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 如 XII 血友病甲 乙 丙 2 其次检测第二 三阶段因子 如凝血酶原 纤维蛋白原 3 严重肝病 DIC 4 循环中抗凝物质增多5 普通肝素应用的首选监测指标 意义 内源性凝血途径与APTT 是反映内源性凝血途径中VIII IX XI XII因子水平的实验 APTT只反映因子水平 并不反映凝血因子是否活化 肝素及低分子肝素 抗凝血酶III antithrombinIII AT III AT III灭活IIa IXa Xa a XIIa 激肽释放酶 肝素 1 1 a 内源性凝血系统 外源性凝血系统 肝素和低分子肝素 AT IIa IXa a XII
14、a 肝素 Xa AT 肝素 低分子肝素 AT Xa 肝素和低分子肝素 肝素应用时需检测APTT 使维持在正常值的1 5 2 5倍 50 80s 比较安全 应用低分子肝素治疗时需要通过测定F a活性进行监护 抗F a活性维持在1 5 2 0为佳 过量时应用硫酸鱼精蛋白解救 缩短 表示VIII IX XI XII因子中某一项或几项因子水平增高 见于血栓性疾病 3 血浆纤维蛋白原定量 参考值 2 4g L4g L为异常 意义 减少 1 原发性纤溶症2 DIC 消耗过多 3 严重肝病增高 1 高凝状态 血栓性疾病 急性炎症手术创伤 恶性肿瘤等2 生理性 部分正常老人 妊娠晚期 APTT PT检测 三
15、二期止血缺陷的选择 筛选试验 1 APTT和PT都正常 正常人遗传性或者继发性凝血因子XIII缺乏 其中继发性的原因包括严重肝病 肝脏肿瘤 恶性淋巴瘤 自身免疫性疾病 抗因子XIII抗体等 2 APTT和PT都延长 多数是由于共同途径凝血因子的缺陷 如遗传性和获得性的凝血因子X V II I缺乏症 肝脏疾病 DIC 口服抗凝药 抗凝血因子X V抗体存在 应用肝素等 3 APTT延长 PT正常 多数由于内源性凝血途径缺陷所致 如血友病A VIII缺乏 血友病B IX缺乏 因子XI缺乏 或循环中有抗凝血因子抗体存在 DIC肝脏疾病口服抗凝药 4 APTT正常 PT延长 多数由于外源性凝血途径缺陷引
16、起 遗传性或获得性因子VII缺乏 获得性常见于肝脏疾病 DIC 抗因子VII抗体存在 血液凝固的控制 一 血管内皮的抗凝作用 血管内皮细胞合成释放前列环素 PGI2 扩张血管 抑制plt功能纤溶酶原激活物 PA 激活纤溶酶 清除小凝块血栓调节素 thrombomodulinTM 参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质具有多种抗凝活性 创伤 炎症中毒 缺氧 管壁抗凝作用病理性血栓形成 单核 巨噬细胞 吞噬清除 凝血过程有关物质和产物 二 细胞抗凝机制 三 体液抗凝机制 血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统1 抗凝血酶III antithrombinIII AT III AT III灭活IIa IXa Xa a XIIa 激肽释放酶 肝素 2 组织因子途径抑制物 tissuefactorpathwayinhibitorTFPI TF a a TFPI 灭活 a TF a a 3 蛋白C系统 蛋白C ProteinC PC 蛋白S ProteinS PS 凝血酶调节蛋白 thrombomodulin TM 活化蛋白C抑制物 activatedproteinCinhibitor APCI 血管内
