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1、ERS ATSCOPDGuidelines 如何根据血气分析结果调节呼吸机参数 北京医院呼吸内科许小毛 ERS ATSCOPDGuidelines 血气分析血气分析 bloodgasanalysis ERS ATSCOPDGuidelines 为什麽做血气分析 判断呼吸功能判断酸碱平衡 ERS ATSCOPDGuidelines 反映机体氧和指标反映体液酸碱状态的主要指标 ERS ATSCOPDGuidelines 反映机体氧和指标 动脉血氧分压肺泡 动脉血氧分压差动脉血氧饱和度动脉血氧含量混合静脉血氧分压 ERS ATSCOPDGuidelines 动脉氧分压 PO2 定义 血浆中物理溶解的
2、氧分子所产生的压力 正常值 mmHg 10 67 13 33Kpa 计算公式 0 0 33X年龄 5mmHgPaO2低于同龄人正常范围下限者 称为低氧血症 hypoxemia ERS ATSCOPDGuidelines PaO2的临床意义 1 判断是否缺氧 hypoxia 及其程度PaO2 mmHg ERS ATSCOPDGuidelines 肺泡 动脉血氧分压差 P a O2 肺泡氧分压与动脉血氧分压之差 反映肺换气功能的指标 正常人呼吸空气时 其大小为 mmHg 随年龄增加 岁时不超过 mmHg 岁时不超过 mmHg 吸纯氧不超过 mmHg 产生原因 肺内存在生理分流 正常支气管动脉血未经
3、氧合直接流入肺静脉 营养心肌的最小静脉血直接进入左心室 ERS ATSCOPDGuidelines 临床意义 1 P a O2增大示肺本身受累所致氧合障碍 增加见于 1 肺泡弥散障碍 ILD ARDS 2 左 右分流或肺血管病变使肺内动静脉解剖分流增加至静脉掺杂 3 通气 血流比值严重失调 COPD 肺炎 肺栓塞 均伴有PaO2降低 2 P a O2增大 无PaO2降低 见于肺泡通气量明显增加 而大气压 吸入氧浓度与机体氧耗量不变时 ERS ATSCOPDGuidelines 血氧饱和度 SaO2 概念 动脉血氧与Hb结合的程度 一般情况下 每克Hb实际结合1 34ml氧 计算公式 SaO2
4、氧合血红蛋白 全部血红蛋白 正常范围 SaO2与PaO2相关曲线称是氧合血红蛋白解离曲线 ODC ODC受pH PaCO2 温度和2 3DPG影响 ERS ATSCOPDGuidelines 95 80mmHg 90 60mmHg P50 26mmHg 95 80mmHg90 60mmHg75 45mmHg32 20mmHg ERS ATSCOPDGuidelines 动脉血氧含量 aO2 概念 血液实际结合的O2总量 包括血红蛋白氧含量及物理溶解的氧量 正常19 21ml dl 公式 血红蛋白氧含量 34 Hb SaO2 物理溶解的氧含量 aO2 0 003ml 意义 血红蛋白量与氧含量有直
5、接关系 正常人 ml血中有 3ml氧 贫血时 即使肺功能正常 血氧含量也低于正常 物理溶解的氧很少 高压氧时 物理溶解的氧显著增加 ERS ATSCOPDGuidelines 临床意义 反映动脉血携氧量的综合性指标 高原缺氧 COPD患者 CaO2随PaO2降低而降低 但Hb正常或升高 贫血 CO中毒 高铁Hb血症 虽PaO2正常 CaO2随Hb的降低而降低 自 aO2 vO2估测组织代谢状况根据Fick公式测心排血量 QT 测肺内右 左分流率 ERS ATSCOPDGuidelines 反映体液酸碱状态的主要指标 PH值动脉血二氧化碳分压标准碳酸氢盐实际碳酸氢盐缓冲碱剩余碱血浆CO2含量阴离
6、子间隙 ERS ATSCOPDGuidelines pH 概念 液体 H 浓度的指标 因氢离子浓度太小 以其负对数表示 正常值 7 35 7 45 平均7 40 相应 H 为35 45nmol L 均值40nmol L 临床意义 反映体内呼吸和代谢因素综合作用的结果 其值过高 低均影响机体生物活性 酶系统 离子转运 细胞代谢功能等 ERS ATSCOPDGuidelines 正常值以外 表明失代偿 pH7 45失代偿性碱中毒pH7 35 7 45 无酸碱失衡 代偿性酸碱失衡 复合性酸碱失衡最大病理改变范围 6 80 7 80 ERS ATSCOPDGuidelines 动脉二氧化碳分压 PaC
7、O2 概念 是物理溶解于血浆中CO2产生的压力 正常值 35 45mmHg 平均40mmHg 意义 1 结合PaO2判断呼吸衰竭的类型及程度 2 判断呼吸性酸碱失衡 50mmHg 提示呼酸 45mmHg 表示通气不足 有CO2潴留 PaCO2 35mmHg 表通气过度 ERS ATSCOPDGuidelines 碳酸氢根 bicarbonate HCO3 是反映代谢方面的指标 测定有两种方法 实际碳酸氢根 actualbicarbonate AB 和标准碳酸氢根 standardbicarbonate SB ERS ATSCOPDGuidelines 实际碳酸氢根 actualbicarbon
8、ate AB 是从血浆中测得的数据受代谢及呼吸因素的双重影响 如 PaCO2增加 HCO3 也梢有增加 正常值 21 27mmol L ERS ATSCOPDGuidelines 标准碳酸氢根 standardbicarbonate SB 概念 隔绝空气的全血标本 在38 C PaCO240mmHg 血氧饱和度100 呼吸因素完全正常时 测得血浆HCO3 的含量 正常值 22 27mmol L SB 不受呼吸的影响 准确反映代谢性酸碱平衡指标 ERS ATSCOPDGuidelines AB与SB SB比AB更能反映代谢情况的指标 SB 27mmol L 表代碱 SB 表明呼酸 AB正常值 S
9、B不能完全代表体内的情况 且体外测得的SB不能反映红细胞内缓冲作用 所以不能反映全部非呼吸性酸碱失衡的程度 ERS ATSCOPDGuidelines 剩余碱 basesexcess BE 定义 在标准条件下 血红蛋白充分氧合 温度38C PaCO240mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH 7 40时 须酸或碱的量 mmol L 正常值 3mmol L 不受呼吸因素的影响 只反映代谢的改变 与SB的意义大致相同 因反映是总的缓冲碱的变化 故较SB更全面些 ERS ATSCOPDGuidelines 血气分析结果的判断及临床应用 ERS ATSCOPDGuidelines 确定呼吸衰竭的类型
10、严重程度 判断预后 1 诊断呼吸衰竭 2 判断病情 3 预后 ERS ATSCOPDGuidelines 呼衰的病情分级及呼吸治疗 项目轻度中度重度PaCO2 50mmHg 70 90PaO28080 40 40意识清楚嗜睡 半昏迷半 深昏迷紫绀 呼吸治疗一般吸氧控制给氧机械通气 ERS ATSCOPDGuidelines 判断酸碱平衡失调的类型和程度 主要依据pH PaCO2 HCO3 BE指标的变化 酸碱平衡卡和预计代偿公式 ERS ATSCOPDGuidelines ERS ATSCOPDGuidelines 各型酸碱失衡 代酸代碱呼酸呼酸合并代碱呼酸合并代酸呼碱呼碱合并代酸呼碱合并代碱
11、混合性代酸三重酸碱失衡 tripleacid basedisorders TABD ERS ATSCOPDGuidelines 代酸 HCO3 下降为原发改变 原因 机体产酸过多 排酸障碍和碱性物质损失过多 血气特点 AB SB BB下降 pH接近或达到正常 BE负值增大 PaCO2下降 失代尝时 PaCO2正常或增高 pH下降 ERS ATSCOPDGuidelines 呼酸 原发PaCO2升高原因 COPD 哮喘 呼吸肌麻痹等 降低肺泡通气量 致CO2潴留 血气特点 急性呼酸 PaCO2增高 pH下降 AB正常或略升高 BE正常 慢性呼酸 PaCO2增高 Ph正常或下降 AB升高 AB S
12、B BE正值增大 ERS ATSCOPDGuidelines 代碱 HCO3 升高为原发改变 原因 大量丢失胃液 严重低钾或低氯 H 丢失过多及输入过多碱性物质 血气特点 AB SB BB增高 pH接近正常 BE正值增大 PaCO2上升 失代尝时 PaCO2正常或降低 pH上升 ERS ATSCOPDGuidelines 呼碱 原发PaCO2降低原因 癔症 脑炎 颅脑损伤及呼吸机使用不当 导致肺泡通气增加 CO2排出过多 血气特点 PaCO2下降 pH正常或升高 急性呼碱 AB正常或略下降 慢性呼碱 AB下降明显 AB SB BE负值增大 2020 5 11 33 可编辑 ERS ATSCOP
13、DGuidelines 酸碱平衡紊乱的诊断 类型pHpCO2BEHCO3 代酸 代酸代偿 代碱 代碱代偿 呼酸 呼酸代偿 呼碱 呼碱代偿 ERS ATSCOPDGuidelines 呼吸机参数的调节 ERS ATSCOPDGuidelines 呼吸机常规参数设置 ERS ATSCOPDGuidelines 呼吸机参数的调定 潮气量 Vt 常略大于自主潮气量 一般按5 10ml kg计 呼吸频率 RR 与选择通气模式有关 控制通气频率12 20次 分 若存在呼酸 需增加通气量 调高频率 若存在呼碱 调低频率 ERS ATSCOPDGuidelines 吸气流速 容量预设型通气使用 根据患者吸气用
14、力水平 患者用力 呼吸功 人 机协调取决于吸气流速的选择 理想的设置应与病人最大吸气需要相配 常用预设流速40 100L min 平均60L min 压力预设型通气 吸气流速由预设压力 呼吸阻力和病人用力来决定 吸气流速可影响 1 气体在肺内的分布 2 CO2排出量 3 VD VT及QS QT 4 PO2 5 PIP及TI ERS ATSCOPDGuidelines 吸气时间 TI 或吸呼比率 I E VT和吸气流量决定吸气时间 频率与呼气时间相关 依通气对血流动力学影响 氧合和自主呼吸水平等情况而定 保障人 机同步 常用值为TI0 8 1 2s I E约为1 2 1 1 5 ERS ATSC
15、OPDGuidelines 同步触发灵敏度 Trigger 压力触发 一般置于 1 3cmH2O或PEEP 1 5cmH2O 流量触发1 3L min吸入氧浓度 FiO2 初上机时可高浓度吸氧 时间尽量的短 以后降低至0 5以下并维持SaO2 90 50 时警惕氧中毒 ERS ATSCOPDGuidelines 呼吸末压力值 PEEP 1 增加肺泡内压和功能残气量 2 使萎陷的肺泡复张 3 对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响 4 改善V Q比例 5 增加肺顺应性 减少呼吸功 副作用 PIP和平均气道压增加 回心血流减少 PEEP值常在2 15cmH2O ERS ATSCOPDGuidel
16、ines 几种常用的通气方式 ERS ATSCOPDGuidelines 基本通气模式 控制通气 通气机触发呼吸并承担全部的呼吸功 辅助通气 患者触发和完成全部或部分呼吸周期 而通气机只是给予一定的呼吸支持 ERS ATSCOPDGuidelines 控制机械通气 ControlledMechanicalVentilation CMV 定义 患者接受与现已设定的RR及VT 患者的吸气力不能触发呼吸机 呼吸机承担或提供全部的呼吸功 应用指征 1中枢神经系统功能障碍 自主呼吸减弱或消失 2麻醉时3重度呼吸肌衰竭4心肺功能储备耗竭5对患者呼吸力学进行准确测定时 ERS ATSCOPDGuidelines CMV的优缺点CMV时患者不能进行自主呼吸 有自主呼吸倾向的 CMV则抑制患者的呼吸 此时可引起人机对抗 增加呼吸功 长期应用可导致呼吸肌衰弱和萎缩 造成撤机困难 ERS ATSCOPDGuidelines 辅助 控制模式 Assist ControlMode A C 定义 呼吸机以预先设定的RR释放出预先设定的VT 患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压 去触发呼吸机产生一次呼吸 而通
