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1、河北医科大学第四医院胸外科赵俊敏2014 11 17 胸部损伤病人的护理 主要内容 概述肋骨骨折气胸血胸心脏损伤 概述 胸部损伤 chesttraumaorthoracictrauma 胸部暴露面积较大 易受外伤 胸部损伤约占全身创伤的1 4 胸内有重要脏器 胸外伤后致死率高 解剖生理 胸壁胸膜及胸膜腔胸腔及胸腔内器官 解剖生理 胸壁 骨性胸廓由胸椎 肋骨 胸骨组成 肋骨共12对 后端与椎体横突相连 前端为肋软骨 第1 7肋与胸骨直接相连 真肋 第8 10肋与上肋软骨相连 假肋 第11 12肋前端游离 浮肋 骨性胸廓的作用是支撑 保护胸腔内器官 并参与呼吸 解剖生理 胸壁胸膜及胸膜腔胸腔及胸腔
2、内器官 解剖生理 胸膜腔 胸膜腔 为潜在的密闭腔隙 两侧互不相通 胸膜腔 胸膜腔 胸膜腔内为负压 吸气时 8 10cmH2O呼气时 3 5cmH2O 胸膜腔的密闭性和负压是保证肺正常呼吸的重要条件 胸腔内负压促使静脉血 淋巴液回流 两侧胸膜腔的压力均衡是维持纵隔位置居中的重要保证 如果胸膜腔的密闭性被破坏 则负压改变 会影响肺膨胀 影响静脉血回流 纵膈摆动可影响心脏功能 最终导致呼吸 循环功能障碍 解剖生理 胸壁胸膜及胸膜腔胸腔及胸腔内器官 解剖生理 纵隔 纵隔不是一个器官 是左 右纵隔胸膜之间的器官 结构和结缔组织的总称 纵隔的分界 上为胸廓上口 下为膈 前为胸骨 后为胸椎 两侧为纵隔胸膜
3、纵隔位于胸腔正中偏左 纵隔主要包括 心包 心脏 大血管 气管 食管 胸腺等 病因与分类 根据损伤暴力性质分为 钝性伤 穿透伤根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为 1 闭合性损伤 多由暴力挤压 冲撞或钝器砸击胸部所致 高压气浪 水浪冲击胸部可引起肺爆震伤 2 开放性损伤 多因利器 刀 锥等锐器损伤所致 病理生理 闭合性损伤轻者 胸壁软组织挫伤 单纯肋骨骨折重者 胸腔内器官或血管损伤 导致气胸 血胸 创伤性窒息 创伤性窒息 traumaticasphyxia 若暴力挤压胸部的同时向静脉传导 可使静脉压骤然升高 以致头 颈 肩 胸部毛细血管破裂 表现为面 颈 上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀点或瘀斑
4、 以面部与眼眶部明显 一般于2 3周后自行吸收消退 创伤性窒息 创伤性窒息 病理生理 开放性损伤损伤器官 血管 导致气胸 血胸 严重者呼吸 循环功能衰竭 临床表现 症状胸痛 常为受伤处疼痛 若伴有肋骨骨折 深呼吸和咳嗽时疼痛加重 呼吸困难 由于疼痛 呼吸道阻塞 肺水肿 湿肺 肺膨胀不全 反常呼吸引起 咯血 提示有肺和支气管损伤 休克 胸腔内大出血 张力性气胸 心脏压塞 剧烈疼痛等导致休克 临床表现 体征视 伤口 淤血 畸形 反常呼吸触 压痛 触痛 骨擦感 握雪感 气管移位 叩 可出现鼓音 浊音 听 湿性啰音 呼吸音减弱或消失 诊断 外伤史 症状加体征 X线 骨折 气胸 血胸 纵膈移位 肺不张
5、湿肺等 CT诊断性穿刺 胸腔或心包穿刺 抽出气体 血液 治疗 严重胸部损伤时以抢救生命为首要原则 非手术治疗 维持呼吸功能 保持呼吸道通畅 控制反常呼吸 是否封闭伤口 胸膜腔穿刺 胸腔闭式引流等 维持有效循环 及时补液 镇痛 预防感染 手术治疗 心脏大血管损伤 胸膜腔内进行性出血 气管 支气管或肺损伤 食管损伤 胸腹联合伤 较大异物存留 大面积胸壁缺损等 胸外伤 肋骨骨折 ribfracture 气胸 pneumothorax 血胸 hemothorax 肋骨骨折 肋骨骨折 定义 是指暴力直接或间接作用于肋骨 使肋骨的完整性和连续性中断 是最常见的胸部损伤 肋骨骨折的好发部位 第1 3肋骨粗短
6、 且有锁骨 肩胛骨保护 较少发生骨折 第4 7肋骨薄而长 最易折断 第8 10肋骨前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连 第11 12肋骨前端游离不固定 弹性大 均不易折断 肋骨骨折 病因 外来暴力1 直接暴力 骨折发生于暴力打击处 导致骨折向内弯曲而折断 2 间接暴力 骨折发生在胸部前后受压时 引起肋骨在腋中线附近向外过度弯曲而折断 病理因素1 恶性肿瘤肋骨转移2 严重骨质疏松 分类 据骨折断端是否与外界相通分为 开放性肋骨骨折闭合性肋骨骨折根据损伤程度分为 单根单处肋骨骨折单根多处肋骨骨折多根单处肋骨骨折多根多处肋骨骨折 单根或多根单处肋骨骨折 对呼吸功能影响小 肋骨断端刺破胸膜 肺 气胸 皮下气肿
7、 血胸 血痰 咯血 刺破肋间血管可引起出血 多根多处肋骨骨折 局部胸壁失去完整的肋骨支撑而软化 反常呼吸 即吸气时软化区胸壁内陷 呼气时该区胸壁向外凸出 又称为连枷胸 纵膈扑动 呼吸 循环衰竭 病理生理 胸壁软化区的反常呼吸运动 病理生理与分类 临床表现 症状 疼痛 咯血 呼吸困难 发绀 休克 体征 受伤胸壁肿胀 压痛 骨擦感 反常呼吸 皮下气肿 辅助检查 血常规胸部X线 骨折断端错位 血气胸 肋软骨骨折则不能显示 CT 处理原则 闭合性单处肋骨骨折 固定 止痛 固定时间2 3周 闭合性多根多处肋骨骨折 首先固定胸廓 控制反常呼吸 用厚敷料压在胸壁软化区 加压包扎 胸带包扎固定法 肋骨牵引支架
8、法 胸内固定法 止痛 建立人工气道 预防感染 处理原则 开放性肋骨骨折 清创与固定 胸膜穿破者 行胸膜腔引流术 预防感染 处理原则 护理措施 非手术治疗护理 术前护理现场急救 控制反常呼吸 保持呼吸道通畅 维持有效气体交换 减轻疼痛 妥善固定胸部 镇痛 病人咳嗽 咳痰时 双手按压患侧胸壁 病情观察 生命体征 神志 皮下气肿等术前准备 护理措施 术后护理病情观察防止感染 监测体温变化 防治呼吸系统并发症 及时更换创面敷料 护理措施 健康教育合理饮食休息与活动用药指导定期复查 3个月后复查胸片 气胸 定义 气胸 概念 胸膜腔内积气称为气胸 分类 根据胸膜腔内的压力 分为三类 闭合性气胸 多因肋骨骨
9、折断端刺破肺 空气进入胸膜腔所致 压力仍低于大气压 开放性气胸 多因锐器伤致胸膜腔与外界相通所致 压力等于大气压 张力性气胸 主要由于较大的肺泡 肺或支气管破裂所致 压力高于大气压 一 闭合性气胸 病理生理 空气经胸壁或肺的伤道进入胸膜腔后 伤道立即闭合 气体不再进入胸膜腔 积气量决定伤侧肺萎陷的程度 小量气胸 肺萎陷30 以下中量气胸 肺萎陷30 50 大量气胸 肺萎陷50 以上 临床表现 症状 小量气胸仅有轻度胸闷 胸痛 中量或大量气胸可出现明显低氧血症 常见胸闷 胸痛 气促 呼吸困难 体征 伤侧胸廓饱满 叩诊呈鼓音 呼吸动度减低 呼吸音减弱或消失 一 闭合性气胸 治疗 小量气胸 一般1
10、2周可自行吸收 不需处理 中量或大量气胸 胸腔穿刺抽气 必要时行胸腔闭式引流术 抗生素防治感染 一 闭合性气胸 2020 5 11 47 可编辑 病理生理 胸膜腔通过胸壁伤口或软组织缺损处与外界大气相通 外界气体可随呼吸自由进出胸膜腔 二 开放性气胸 空气进入量与胸壁伤口大小有关 达3cm时 患侧胸膜腔负压消失 患侧肺完全萎陷 吸 呼时两侧胸腔压力不均衡 吸气时纵隔移向健侧 呼气时又移回患侧 纵膈的位置随呼吸而左右摆动 称为纵隔扑动 二 开放性气胸 二 开放性气胸 临床表现 症状 呼吸 循环功能障碍 呼吸困难 鼻翼扇动 口唇发绀 甚至休克等 二 开放性气胸 体征 视 患侧可见胸壁伤道 呼吸时可
11、闻及气体进出胸腔发出的吸吮样声音 称为胸部吸吮伤口 触 气管移位 胸部 颈部皮下可触及捻发音 叩 患侧呈鼓音 听 患侧呼吸音消失 治疗 急救处理 于深呼气末封闭伤口 变为闭合性气胸 如病人呼吸困难加重或有张力性气胸表现 呼气时暂时放开 清创 缝合创口 抽气减压 必要时行胸腔闭式引流术 预防并发症 吸氧 抗感染 抗休克等治疗 剖胸探查术 活动出血 内脏损伤 异物存留 二 开放性气胸 三 张力性气胸 病理生理 气管 支气管或肺损伤处形成活瓣 吸气时气体进入胸膜腔 而呼气时活瓣关闭 气体不能排出 使胸膜腔压力逐渐升高 又称高压气胸 三 张力性气胸 病理生理 伤侧肺严重萎陷 纵隔移向健侧 健侧肺也受压
12、 腔静脉回流障碍 导致严重的呼吸循环功能障碍 胸膜腔内压力升高 驱使气体经周围的结缔组织 进入纵隔或胸壁软组织 形成纵隔气肿或面 颈 胸部皮下气肿 全身皮下气肿 三 张力性气胸 临床表现 症状 极度呼吸困难 烦躁 意识障碍 发绀甚至昏迷 休克 体征 视 伤侧胸部饱满 肋间隙增宽 触 皮下气肿 气管移向建侧 叩 伤侧呈鼓音 听 伤侧呼吸音消失 三 张力性气胸 三 张力性气胸 治疗 1 急救处理 用粗针头排气减压 粗针头单向活瓣装置 手指套 塑料袋 气球锁骨中线第2肋间 尖端剪一破口吸气时手套闭合 呼气时手套胀气 三 张力性气胸 三 张力性气胸 治疗 2 胸腔闭式引流术 3 剖胸探查术 如胸腔引流
13、管内持续不断溢出大量气体 呼吸困难未改善 提示有肺和支气管有严重损伤 胸腔闭式引流术 目的 引流胸腔内的积气 积液 重建胸腔负压 保持纵隔的正常位置 促进肺膨胀 适应症 中量 大量气胸 开放性气胸 张力性气胸血胸胸腔穿刺术后肺无法复张者开胸术后引流 置管位置 根据诊断 X线结果 胸腔闭式引流术 排气 锁骨中线第2肋间 排液 腋中线与腋后线间第6或第7肋间 胸腔闭式引流装置 胸腔闭式引流瓶 单瓶 胸腔闭式引流瓶 双瓶 胸腔闭式引流瓶 三瓶 胸腔闭式引流瓶 三瓶 气胸的护理措施 现场急救观察病情变化胸腔闭式引流的护理 呼吸道管理缓解疼痛预防感染基础护理 胸腔闭式引流的护理 胸腔闭式引流的护理 密闭
14、 引流装置连接严密 长玻璃管没入水下3 4cm 并保持直立 引流管滑脱的处理 引流瓶打破的处理 搬运病人和更换引流瓶 无菌 水封瓶应低于胸壁引流口平面60 100cm 以防引流液逆流入胸腔引起感染 更换引流瓶应遵守无菌原则 伤口渗血渗液及时换药 胸腔闭式引流的护理 胸腔闭式引流的护理 保持通畅 观察水柱波动范围 正常的水柱上下波动约4 6cm 防止引流管打折 受压 扭曲 堵塞 每1 2h挤压引流管一次 水柱波动幅度随肺扩张而逐渐减小 若水柱波动过大 提示可能有肺不张 若水柱无波动 提示引流管不通畅或肺已膨胀 取半卧位 鼓励病人咳嗽 深呼吸 胸腔闭式引流的护理 观察引流液 观察引流液的颜色 性状
15、及量 并做好记录 观察引流管内有无气泡溢出 观察平静呼吸时有无气泡溢出 患者深呼吸或咳嗽时有无气泡溢出 并做好记录 胸腔闭式引流的护理 拔管 拔管指征 引流管内24小时无气体排出 或引流量明显减少且颜色变淡 即24小时引流液 50ml 脓液 10ml X线检查显示肺膨胀良好 病人无呼吸困难即可拔管 拔管方法 拔管时 嘱病人深吸气末屏气 迅速拔管 同时用凡士林纱布紧紧覆盖伤口 收紧 结扎缝线 包扎固定 胸腔闭式引流的护理 拔管 拔管后24小时内观察病人有胸闷 呼吸困难 皮下气肿 伤口漏气 渗液等 发现异常及时通知医生处理 胸腔闭式引流的护理 血胸 血胸 胸膜腔内积血 血气胸 血胸与气胸同时并存
16、病因 肋骨骨折断端或锐器损伤胸部血管引起 病因 胸膜腔积血后 压力增高 患侧肺受压 纵膈移位 健侧肺也受压 呼吸 循环功能受损 有效循环血量减少 造成失血性休克 胸腔大量持续出血 形成进行性血胸 出血迅速时 超过心 肺 膈运动的去纤维蛋白作用 胸腔内积血发生凝固 形成凝固性血胸 凝血块机化后叫机化性血胸 受伤一段时间后又出现胸腔积血 为迟发性血胸 胸腔内积血感染 称感染性血胸 又称脓血胸 病理生理 临床表现 症状 小量血胸 1000ml 1 低血容量性休克表现 2 胸腔积液的表现体征 肋间隙饱满 患侧叩诊浊音 气管向健侧移位 呼吸音减弱或消失 诊断 临床表现X线检查小量血胸 肋膈角消失中 大量血胸 胸腔积液合并气胸 液平面B超胸腔穿刺抽出血性液 即可确诊 更重要的是判断有无进行性血胸以及是否继发感染 治疗 非进行性小量血胸 可自行吸收非进行性中 大量血胸 胸腔穿刺 胸腔闭式引流进行性血胸 抗休克 开胸探查凝固性血胸 手术清除积血机化性血胸 行纤维组织剥除术感染性血胸 按脓胸处理抗感染治疗 护理措施 现场急救观察病情变化引流液的颜色 性状 量维持有效循环血量呼吸道管理预防并发症 心脏损伤
