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1、新生儿溶血病 概述 是由于母婴血型不合引起的同族免疫性溶血 胎儿具有从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少 妊娠期 胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中 刺激母体产生相应的血型抗体 此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿 新生儿体内特异性抗原抗体反应 使红细胞致敏并破坏而溶血 免疫学基础 大约0 4 5 孕妇在孕28周体内胎儿红细胞超过0 05ml可被检出 在孕34周可达到2 7 这些被免疫抗体覆盖的红细胞随之在网状内皮系统被巨噬细胞及自然杀伤细胞释放的溶酶体酶溶解而破坏 这一过程需要含Fc受体的巨噬细胞介导 新生儿溶血病类型 ABO血型不合系统母亲O型 婴儿A或B型 占人群20 25 发
2、病者 1 Rh血型不合系统5种抗原CcDEe有D抗原 Rh 无D抗原 Rh 0 5 母亲Rh 婴儿Rh 溶血占65 母亲Rh 无E C 婴儿Rh 溶血占35 ABO血型不合系统 A型人的抗B和B型人的抗A主要由IgM分子组成 只有少量IgG分子 故A型或B型母亲所生婴儿很少因母子血型不合引起新生儿溶血病 ABO血型不合系统 除红细胞外 ABO血型物质还广泛存在于自然界 母亲产生ABO免疫抗体的途径有 O型妇女曾经接受过不同血型红细胞抗原的刺激 如误输ABO血型不合的血液 或在怀孕 分娩 流产时 不同血型的胎儿血液进入母体 O型妇女曾经接受过非特异性免疫刺激 如预防接种 某些食物或细菌的刺激等
3、O型孕妇曾经接受过含有A或B血型物质的胎儿组织 体液的刺激 因此 ABO溶血病可发生于第1胎 ABO血型不合系统 在ABO血型不合的妊娠中 仅10 左右发生HDN 且其程度较其他血型不合的溶血为轻 目前对此有以下解释 来自母体的免疫抗体在与胎儿红细胞接触前就已被胎儿组织细胞及体液中的A或B抗原物质中和 仅少量免疫抗体可与胎儿红细胞结合 胎儿红细胞的抗原数量较少 不足以与相应的免疫抗体结合而产生明显的溶血 Rh血型不合系统 胎儿RBC 母体循环 致敏 IgM 下一胎RBC 胎盘 IgG 初发 次发 第一胎不发病 初发反应 慢 2 6个月 IgM下一胎发病 次发反应 快 IgG第一胎发病 1 母亲
4、输过血外祖母 Rh 学说 Rh血型不合系统 发病率 白人 黑人及汉族人群Rh阴性率分别为15 5 和0 33 我国汉族人Rh血型不合所致HDN的发生率明显低于西方国家 Rh血型不合系统 影响Rh溶血的危险因素有二 母婴ABO血型 如果Rh阴性经产妇与其所怀的Rh阳性胎儿的ABO血型相合 其发生Rh溶血危险性约16 如果两者的ABO血型不合 则其危险性仅2 因Rh阳性的胎儿红细胞进入母体后可迅速被抗A或抗B抗体破坏 进入母体的Rh阳性红细胞数量 有报道进入母体的Rh阳性红细胞0 1ml时 发病率约3 0 1ml时 发病率约22 引起Rh溶血的Rh阳性细胞数量最少为0 03ml 胎盘早剥 异位妊娠
5、等产科并发症以及羊膜腔穿刺 剖腹产等 可增加胎儿血液进入母体的机会 故可增加Rh溶血的危险性 ABO及Rh以外血型系统 以IgG为性质的血型抗体几乎都可以引起HDN 其中MN血型占到0 1 已被证实的血型抗原有160余种 溶血病临床表现 黄疸 由红细胞破坏产生大量间接胆红素所致 因为胎盘有胆红素代谢能力 故高胆红素血症仅见于新生儿 黄疸多于生后1天内出现 之后主要表现为间接胆红素迅速升高 如伴肝功能损害 也可见直接胆红素升高 贫血 由网状内皮系统破坏致敏红细胞所致 部分为血管内溶血 当红细胞破坏速度超过其生成的能力时 临床出现贫血的表现 溶血病临床表现 溶血病临床表现 髓外造血 是胎儿对红细胞
6、破坏过多的代偿性反应 表现为肝 脾 骨髓等部位红细胞增生 出现肝脾肿大 最终可导致门静脉高压 梗阻 肝实质破坏 肝功能损害 溶血病临床表现 胎儿水肿 当胎儿血红蛋白下降至40g L以下时 由于严重缺氧 继发于肝功能损害的低蛋白血症 充血性心力衰竭等 可致胎儿水肿 门静脉和脐静脉梗阻导致胎盘灌注下降 也是胎儿水肿的原因 Rh与ABO溶血症临床比较 RhABO发病率少见 15 多见 85 病情重较轻苍白显著轻水肿常见罕见肝脾大显著较轻第一胎发病很少 1 约半数下一胎更严重多数不一定晚期贫血可发生很少 产前检查 常规检查孕母ABO和RhD血型 父亲是否携带母亲所缺乏的抗原 根据孟德尔遗传定律推测胎儿
7、可能的血型并判断HDN出现的危险程度 进行抗体筛选与鉴定 抗体效价检测 IgG抗A B 效价测定 临床上一般认为孕20周前检查 但实际上8周时就应该开始检查 因为大约5 10 的孕妇在妊娠8周时就可以在血液中找到胎儿红细胞 一旦检测阳性 至少2周进行一次检测 孕32周以后每周检测一次 产前检查 血型不和 在一些血型不和的病例中 有些效价非常高 IgG抗A B 效价可高达1 1024 1 16384 如果Rh血型不和抗体效价在1 32以上 ABO血型不和抗体效价在1 512以上 前一胎为死胎或出现HDN者 应考虑终止妊娠 分子生物学在产前检查得以应用 国外发展的较为成熟 PCR 序列特异性引物
8、SSP 技术从孕16周孕妇羊水中检测胎儿血型基因 PCR 限制片段长度多态性 RFLP 方法对RhD基因分型 产前治疗 治疗方法 在整个妊娠除进行传统的中西药治疗外 抗体效价 1 2042时 可采用血细胞分离机进行血浆置换 每周1次 置换量约为1000ml 2000ml血浆 可迅速降低孕妇体内抗体效价 当降低2个 3个滴度时 再结合中西药治疗 血常规 红细胞 血红蛋白 网织红细胞 生后第一天正常可达0 06有核红细胞 血小板 母婴ABO Rh血型是否不合血清特异性免疫抗体检查 直接抗人球蛋白试验抗体释放试验 阳性示有血型抗体存在游离抗体试验 测母体血清中有无血型抗体存在 产后新生儿溶血病诊断
9、微柱凝胶技术 微柱聚胶实验原理建立在抗球蛋白实验基础上 是红细胞抗原和抗体在凝胶介质中发生凝集 结果清楚 快速 重复性好 实验结果可保存等特点 直抗 游离抗体 放散液抗体三项试验中有2 3项阳性时可以确认为HDN 如有一项阳性 只有放散液抗体阳性可以确认为HDN 静滴IVIG 可阻断网状内皮系统吞噬细胞上的Fc受体 阻断其破坏致敏红细胞 抑制溶血过程 光照疗法 光疗原理 未结合胆红素IXaZ型IXaE型 后者属水溶性 可经胆汁排泄到肠腔随大便排出 或从尿中排出 交换输血 溶血病治疗 光照疗法 光源 蓝光最好 主峰波长为425 475nm 也可选择白光波长550 600nm 或绿光 波长510
10、530nm 方法 单面光疗法 双面光疗法 毯式光纤黄疸治疗法 时间 分连续和间歇照射 前者为24h连续照射 后者是照10 12h 间歇14 21h 不论何法 应视病情而定 光疗期间需密切监测血清胆红素浓度 一般12 24h测定1次 对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者 应每4 6h测定血清胆红素和红细胞压积比 光疗结束后 连续监测2d 以观察有无反跳现象 当反跳值超过光疗前水平时 需再次光疗 光照疗法 光疗注意事项灯管连续使用2000 2500h需更换新灯管 在治疗Rh溶血病等重症高胆红素血症时 应更换新灯管 光疗箱要预热 待灯下温度在30 左右时才放患儿入内 用黑色 稍硬不透光纸片或布遮盖
11、双眼 尿布遮盖生殖器 由于光疗时不显性失水增加 因此光疗时液体入量需增加15 20 以ml kg d 计 光照疗法 光疗的副作用目前认为光疗相当安全 基本无明显并发症 有一些相对较轻和一过性的并发症 常见表现有发热 腹泻 皮疹 核黄素缺乏 青铜症及低血钙等 换血疗法 目的 纠正贫血 防止心力衰竭移去抗体 减轻溶血移去致敏红细胞 防止血清胆红素进一步升高降低血清胆红素 防止核黄疸 换血疗法 指征 产前确诊为新生儿溶血病 出生时贫血 脐血Hb 120g L 水肿 肝脾肿大及心衰 经综合治疗血清总胆红素达到342umol L 20mg dl 以未结合胆红素为主 早产儿及前一胎有死胎 全身水肿 严重贫
12、血病史者可放宽换血指征 换血疗法 不同出生时龄的足月新生儿血清总胆干预推荐标准 mol L 换血疗法 不同胎龄 出生体重的早产儿血清总胆干预推荐标准 mol L 换血疗法 血型选择 Rh血型不合时 采用Rh血型与母同型 ABO血型与新生儿同型或O型血 在Rh 抗D 溶血病无Rh阴性血时 也可用无抗D IgG 的Rh阳性血 ABO血型不合时 最好采用AB型血浆和O型红细胞混合后换血 也可选用O型或与子同型血液换血 换血疗法 血源要求 洗涤的红细胞混悬液AB型血浆 换血疗法 换血量和速度 150 180ml kg 换血总量按150 180ml kg 总量约400 600ml 输注速度要均匀 每分钟
13、约3 4ml 即200ml h 总换血时间为2 3h 对有严重贫血或明显心衰的患儿 可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心衰 对无严重贫血或明显心衰的患儿 在换血前1 2h应输注1次白蛋白1g kg 可使胆红素换出量增加40 若3kg小儿 需2u洗涤红细胞混悬液和200ml血浆 换血疗法 换血量 150 180ml kg 对有严重贫血或明显心衰的患儿 可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心衰 对无严重贫血或明显心衰的患儿 在换血前1 2h应输注1次白蛋白1g kg 可使胆红素换出量增加40 若3kg小儿 需2u洗涤红细胞混悬液和200ml血浆 换血疗法 换血方法全自动周围血管双管同步换血法 换入途径采
14、用较粗头皮静脉 手背静脉等 换出途径采用桡动脉 颞浅动脉等 建议常用头皮静脉配桡动脉 换出途径采用股静脉甚至较粗的四肢浅表静脉也可 但应注意 1 肝素液冲管 尤其是三通管的接头处需用肝素液浸泡 2 适度间断束紧换出静脉穿刺点上方可保持换出通路的通畅 换血疗法 换血注意事项换血时必须严格执行无菌操作 注意保温 纠正低氧血症 低血钙 低血糖 换血时切忌有空气和凝血块注入 穿刺管不可开口放置在空气中 因为患儿哭闹可吸入空气形成气栓 换血后注意包扎止血 要每12h检查1次 观察有无出血倾向 因为组织内的胆红素再回入血浆 骨髓或脾脏中的致敏红细胞的分解 换入红细胞的衰老死亡故8h 24h后再复查血清胆红
15、素浓度 换血后应每隔4 8小时监测胆红素浓度一次 因为胆红素有可能在几个小时内反弹40 50 观察回升情况 决定是否需要进行第2次换血 加用抗生素3d 换血疗法 换血注意事项换血时 要思想集中 操作轻巧 熟记规程 准确的量及速度是换血病例成功与失败的关键 换血结束后 继续光疗 密切观察患儿黄疸程度及有无嗜睡 拒食 烦躁 抽搐 拥抱反射 呼吸 心跳等变化 6 术后情况良好者 换血4 8小时后 可试喂糖水 如无呕吐等异常情况可进行正常喂养 黄疸减轻后可继续母乳喂养 换血疗法 换血后处理 继续光疗 重点护理 每4h测心率呼吸 注意黄疽程度及嗜睡 拒食 烦躁 抽搐 拥抱反射等情况 黄疸减轻即可解除 使用抗生素3d预防感染 拆线后改为一般护理 继续母乳喂养 血常规每1 3d检测1次 胆红素每天1次 出院后每2周复查1次红细胞和血红蛋白直至生后2个月 1次换血后 血清胆红素可再次上升 此时可按指征考虑再次换血 ThankYou
