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1、现代泌尿外科新进展 前言 现代泌尿外科专业是近几十年发展起来的新兴学科由于各相关学科如医学遗传学 医学免疫学 分子生物学 基因工程技术 影像科学 计算机技术及高分子生物材料科学等的高速发展 使泌尿外科学无论是基础研究还是临床诊疗都进入一个飞跃发展的时期 取得了许多突破性的进展 一 微创泌尿外科进展 微创外科 minimallyinvasivesurgery MSI 最初是用 原始腹腔镜 对腹腔内脏器进行观察 而如今近50 的手术操作都已在微创技术下完成近10年来腹腔镜在泌尿外科手术中得到广泛应用 其手术入路也从腹腔逐渐扩展到后腹腔 腹腔镜泌尿外科手术已涉及到泌尿外科手术的大多数领域 在原始腹腔
2、镜的基础上发展手助腹腔镜 hand assistedlaparoscopyHAL 针式腔镜外科 needlescopicsurgery 手助式腹腔镜可使手术医生的 学习曲线 明显缩短 多中心研究也证实 即使直径 7cm的肾脏肿块也能够进行手助腹腔镜切除针式腹腔镜是采用比普通腹腔镜更加精细的器械 一般指直径2mm及2mm以下的观察镜和操作件 进行各种腔镜手术 可使手术创伤进一步减少 国外用针式腹腔镜已进行了肾囊肿去顶 肾上腺切除以及肾盂成形等手术尝试 腹腔镜的发展 随着图像技术 现代通信技术 虚拟现实技术不断发展 计算机多媒体技术 网络技术的广泛应用 更大大拓宽了腹腔镜的应用领域 出现了机器人技
3、术以及远程外科 telesurgery 并在泌尿外科腹腔镜手术中得到应用 机器人技术以及远程外科 一类是早期以AESOP automatedendoscopesystemforoptimalpositioning 系统为代表的内镜操作机器人一类是能够进行手术操作的主 从式机器人系统 包括宙斯机器人系统 zeusrobot 和达芬奇机器人系统 daVincisystem 现在应用机器人系统已能进行经皮肾穿刺 前列腺穿刺活检 前列腺癌放射性粒子置入 经尿道手术以及许多腹腔镜泌尿外科手术 包括肾盂成形 前列腺癌根治 膀胱根治性切除以及新膀胱重建等 结合计算机多媒体技术 机器人系统 伊索 手术机器人
4、机器人 宙斯 做手术 达芬奇机器人 使用 伊索 机器人进行腹腔镜手术 外科机器人操作图示 1994年 美国马里兰州巴尔的摩的约翰斯 霍普金斯医院的一个研究小组已率先开展远程泌尿外科方面的研究真正意义上的远程手术是1998年7月17日由巴尔的摩的外科专家操作远在意大利罗马的一个具有3个活动自由度的机械臂的机器人系统 成功进行的1例经皮肾穿刺术 PAKY 迄今为止 泌尿外科专家们已经利用远程外科和机器人系统进行了包括腹腔镜肾盂成形等大量的远程手术尝试 结合虚拟现实技术 网络技术 远程外科 二 泌尿生殖系肿瘤的诊治进展 1 肾癌免疫治疗肾细胞癌对化疗和放疗均不敏感 因此术后的生物学治疗尤为重要免疫治
5、疗如进行IL一2以及INF a皮下注射 能使肿瘤缓解率明显提高 部分患者可以达到完全缓解过继免疫治疗和抗血管形成药物治疗仍处于临床观察阶段 肾癌的基因治疗是当前研究的热点 但尚处在早期发展阶段 在短时间内难有突破消融术已广泛地用于肾癌的治疗 冷冻和热疗消融不仅用于晚期肾癌的减瘤手术 还可用于肾部分切除靶向治疗 多吉美 索拉非尼 作用于阻断肿瘤细胞及肿瘤血管上的丝氨酸 苏氨酸激酶及受体酪氨酸激酶信号传导 主要应用于晚期及复发肾癌 基因 物理 靶向治疗 2 膀胱肿瘤瘤标膀胱肿瘤是泌尿生殖系统最常见的肿瘤肿瘤标记物作为一种无创性的肿瘤检测手段已经越来越受到关注膀胱肿瘤相关抗原 bladdertum0
6、rasso ciatedantigen BTAA NMP22 端粒酶 Immunocyt等 其中NMP22 Immunocyt有较高的敏感性和特异性 并超过BTAA和尿细胞学 可以用于膀胱癌的早期诊断 但目前尚不能完全代替膀胱镜检查和组织活检 膀胱肿瘤切除术后膀胱腔内灌注治疗是预防肿瘤复发的重要手段 除常用的化疗药外 人们发现联合BCG和干扰素或者IL一2进行免疫灌注治疗能提高疗效应用光动力学诊断 PDD 技术可检测出肉眼不易察觉的原位癌和微小肿瘤 使浅表膀胱肿瘤诊断率明显提高 手术切除肿瘤组织更加彻底 而且5一氨基果糖酸膀胱灌注无明显光敏反应等副作用研究中的第2代灌注药物己基酯氨基果糖酸可使
7、膀胱灌注药物保留时间大为缩短 膀胱腔内灌注治疗 光动力设备 对于治疗早期就无明显效果 肿瘤细胞分级较高的患者推荐施行根治性膀胱切除根治性膀胱切除仍是膀胱肿瘤最有效的治疗手段 切除后各种可控贮尿囊的尿流改道术式 如正位可控膀胱 改良Indiana膀胱术等使患者的术后并发症显著降低 而且生活质量较以往得到明显改善 根治性膀胱切除 术后尿失禁及性功能问题国外学者研究表明前列腺癌根治术后的生存率优于单纯的化疗或激素治疗 但根治术后可能出现尿失禁 并多伴有性功能丧失术后尿失禁者行膀胱颈重建可改善控尿效果耻骨后保留神经的根治术式对保存患者性能力及排尿功能方面具有良好效果神经自体移植对恢复前列腺癌根治术后患
8、者的性功能可能有一定效果 3 前列腺肿瘤 腹腔镜前列腺癌根治手术也已经得到广泛开展 如欧洲泌尿外科专家已施行了1000多例腹腔镜前列腺癌根治手术 发现其手术时问 疗效和并发症与开放手术无明显差异Gettman等还报道了应用daVinci机器人系统辅助进行耻骨后前列腺癌根治手术的经验 认为它可以增加手术的精确性 减少术者的疲劳进展期前列腺癌进行间歇性激素阻断治疗较持续性激素阻断 能够延缓肿瘤向雄激素非依赖性前列腺癌进展 治疗 三 泌尿系结石研究进展 结石成因Umekawa等研究认为 单核细胞趋化蛋白i mcp I 介导的炎症反应是结石形成早期的关键步骤Marengo等研究发现尿液中结石形成抑制蛋
9、白减少及其受体下调参与了结石形成 ESWL 输尿管镜及经皮肾镜技术的逐渐成熟使结石的腔内微创治疗得到广泛的开展肾内巨大鹿角形结石已能用 三明治 疗法较好的解决钬激光 2 1 m 碎石效率已被泌尿外科医生认同铒 YAG 2 9 m 激光的碎石效果为钬激光的2倍以上 但目前尚无可用于泌尿系腔道的激光纤维 治疗技术 2020 5 11 23 可编辑 Williams等l研究发现通过螺旋CT薄层及骨窗扫描 可以显示肾结石内部结构 帮助了解结石成分及性质 使ESWL治疗前即可对结石的致密性有一定了解 帮助医生选择适当的治疗方案另外一种可自行分解的临时输尿管内支架也许在不久的将来会取代目前广泛应用的双 J
10、 管 临床应用研究 四 排尿功能异常的治疗进展 1 膀胱过度活动与急迫性尿失禁目前治疗药物仍然以M胆碱能受体拮抗剂为主由于制药工艺的提高 奥西布宁 oxybutynin 缓释剂已被FDA证实 其疗效及不良反应均优于托特罗定 tolterodine 有着更高组织选择性的solifenacinsuccinate YM905 在研究中也显示了极好的治疗作用以及更少的不良反应 作用于排尿神经调控其他环节的许多药物在实验研究或临床试验中也显示了良好的应用前景肾上腺素能受体激动剂a1一肾上腺素能受体拮抗剂激肽类药物ATP依赖性K通道激动剂肉毒梭菌毒素 排尿神经调控 其他保守治疗 生物反馈治疗 安全经济 疗
11、效好 骶神经刺激治疗能明显增加膀胱容量 减少排尿次数 磁刺激治疗能增加尿道闭合压和膀胱容量 较好的抑制膀胱过度活动 2 压力性尿失禁 stressurinaryincontinence SUI SUI的微创治疗SUI的治疗已经由传统的开放手术逐步过渡到目前的微创治疗 包括以下几种 生物反馈能训练患者重新建立反射性盆底肌肉收缩 用于治疗轻中度SUI电刺激疗法能使尿道周围肌肉收缩 提高尿道闭合压注射疗法是将Teflon 胶原 自体脂肪 碳颗粒 微球体等注入尿道周围 将尿道拉长 变窄以控制尿液 TVT tension freevaginaltape 悬吊术是将附有倒钩的Prolene网带无张力地植入
12、在尿道的中段或者远段的下方 使患者的尿道得以支撑 该手术操作容易 近期效果确切 创伤小 甚至能在门诊局麻下完成in fast吊带术能使悬吊线固定更牢靠 悬4张力判断更精确 有效防止悬吊线拉脱 切割组织等现象的发生人工尿道括约肌能用于女性压力性尿失禁及各种原因引起的真性尿失禁Dmochows ki等应用高温射频在60 100 温度水平使胶原组织变性 盆底组织重新塑形 膀胱颈抬高 以控制尿液 该方法操作简单 创伤较小 且无需任何置入性材料 非常适合门诊患者的治疗近年来肌源干细胞注射的动物实验为治疗带来了新的希望 3 老龄男性的下尿路症状定义随着人类社会老龄化的问题不断显现 人们对老年男性下尿路症状
13、的关注程度也逐步提高2000年国际咨询委员会会议建议 应规范下尿路症状 良性前列腺增生症和膀胱出口梗阻的定义良性前列腺增生症应仅仅用来描述该病的组织学特征 目前常用的治疗下尿路症状的药物有两类 新型a1一肾上腺素能受体拮抗剂 如tamsulosin和alfuzosin 能有效地缓解下尿路的动力性梗阻 其与同类药物比较疗效确切而副作用很少5a还原酶抑制剂的代表非那雄胺已显示能减小较大前列腺 40cm0 的体积 较好地缓解下尿路的机械性梗阻 但需服用6 8周才能起效这些不断出现的新药明显改善了老年男性的生活质量 并且减少了下尿路梗阻并发症的发生和手术几率 药物治疗 五 男科学进展 1 男性勃起功能
14、障碍 erectiledysfunction ED ED检查夜间阴茎勃起检查已经从简易的邮票试验发展到Rigiscan和Viser检查阴茎多普勒超声可进行阴茎血流图测定神经系统检查可以测定阴茎感觉阈值 球海绵体反射阈值 阴茎海绵体肌电图 躯体感觉诱发电位及括约肌肌电图等 随着有效口服药物的应用 特别是磷酸二酯酶 phosphodiesterase PDE 5抑制剂西地那非 万爱可 sildenafil 的问世 使ED的药物治疗取得了巨大的进步新的选择性PDE一5抑制剂tarda1afi1 希爱力 cia1is 已上市 与sildenafil相比 其具有更长的半衰期 17 5h 而对血压几乎无任
15、何影响另一种选择性PDE一5抑制剂Vardenafil在临床随机双盲试验中证实对合并高脂血症 糖尿病及高血压的ED患者同样能改善勃起功能 药物治疗的突破 科学家正进行一种更有吸引力的ED治疗的研究即基因药物治疗 目前研究主要集中在一氧化氮合成途径 降钙素基因相关肽 CGRP 脑源性神经营养因子 血管内皮生长因子 VEGF 以及K通道等几个环节 研究中的药物为ED的治疗展示了美好的前景对于其他各种治疗均效果欠佳的病人 可采用新型材料制成的可膨胀性三件套阴茎假体植入手术 具有效果可靠 且并发症发生率低的优点 其他 六 组织工程技术在泌尿外科领域中的研究进展 组织工程学 tissueengineer
16、ing 是在多学科交融渗透的基础上发展起来的一门新型学科 首先由Woher于1984年提出广义的组织工程概念是1987年美国国家科学基金会定义的 它是应用细胞生物学和工程学的原理 研究并开发修复和改善损伤组织和功能的生物替代物的一门科学 其核心是细胞 生物材料及组织工程化组织的构建 泌尿系统组织器官因先天性畸型 炎症 外伤 肿瘤等造成的病损在临床上非常常见在泌尿系统自身组织不足的情况下 就需要应用其它部位的组织来替代以进行修复重建国内外的科学家对肾脏 输尿管 膀胱 尿道及男性外生殖器进行了大量组织工程的研究 主要包括生物支架材料和工程化组织器官替代两方面如Amie等在滤过纤维管内进行肾脏细胞培养 形成人工滤过系统 人工肾小管 人工合成滤过和肾小管联合系统研究显示该系统可降低实验动物血中肌酐和尿素氮水平 合成1 25 OH 2一维生素D3 并分泌谷胱甘肽还原酶和促红细胞生成素 说明这些人工合成系统有滤过和重吸收功能 并有一定的合成分泌作用Atala等成功地将远端肾小管 肾小球 近端肾小管三种细胞分离培养 培养出肾小管 肾小球 这些都为全世界大量等待肾脏移植的患者带来了希望 组织工程技术研
