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1、（医疗知识）医疗保险知识普及读本青岛开发区基本医疗保险政策汇编青岛开发区社会保障事业管理中心编印二一年七月前言为更好地宣传基本医疗保险政策，方便机关、企事业单位和广大参保人员了解基本医疗保险相关政策，我们编印了青岛开发区基本医疗保险政策汇编，汇编通过政策解答的形式，清晰阐释了参保单位和参保人员在政策使用过程中遇到的一些常见问题。汇编共分基本政策、住院管理、门诊大病管理、社区医保管理与结算、异地医疗管理、意外伤害管理等六个篇章140条政策解答，使读者能全面了解我区基本医疗保险相关政策，切实维护好自己的合法权益。今后，我们还将陆续编印企业劳动保险、工伤保险、生育保险、社保稽核等方面的社会保险政策汇
2、编，更好地方便参保单位和参保人员查阅使用。书中不足之处，还请多提宝贵意见和建议。编者二一年七月一、基本政策篇7（一）参保缴费71、我市城镇基本医疗保险参保范围是如何规定的?72、我市城镇职工基本医疗保险缴费标准是如何确定的？73、我市城镇居民基本医疗保险筹资标准是多少？74、城镇职工如何参加基本医疗保险？参保后从何时起享受待遇？75、城镇居民如何参加基本医疗保险？86、居民如果因各种原因没能及时参保交费怎么办？87、新生儿如何享受医保待遇？88、基本医疗保险参保人享受哪些权利？99、基本医疗保险参保人应当承担哪些义务？910、什么是城镇职工基本医疗保险最低缴费年限？我市是怎样规定的？911、如
3、何确定参保职工的缴费年限？912、职工办理退休(职)时，达不到基本医疗保险最低缴费年限怎么办？913、已经办理退休的参保人还可以要求办理补缴医保费吗？914、曾经参加过居民医保的职工，退休时可以办理职工医保一次性补缴吗？915、中断缴费的参保人如何补缴和享受医保待遇？9（二）医保待遇101、我市城镇职工基本医疗保险个人帐户如何计入?102、我市参保职工都享受哪些医保待遇？103、我市参保职工一年的医疗费用超过最高限额（9万）的怎么办？104、老年居民、重度残疾人、非从业人员的住院医疗费按什么标准报销？115、老年居民、重度残疾人、非从业人员的门诊大病医疗费按什么标准报销？116、老年居民、重度
4、残疾人员和城镇非从业人员一个医疗年度的最高支付限额是怎样规定的？117、学生儿童的住院医疗费按什么标准报销？118、学生儿童的门诊大病医疗费按什么标准报销？119、独生子女学生儿童的报销待遇有特别规定吗？1110、学生儿童的普通门诊医疗费是否纳入统筹支付？1111、学生儿童一个医疗年度内的最高支付限额是怎样规定的？11（三）“三个目录”121、什么是基本医疗保险“三个目录”？122、基本医疗保险药品目录主要内容有哪些？哪些药品不能纳入基本医疗保险用药范围？123、基本医疗保险药品目录“甲类药品”和“乙类药品”有什么区别？使用药品目录内药品发生的费用全部都能报销吗？124、基本医疗保险药品目录中
5、的药品“限制使用范围”如何理解？如何选择用药？125、基本医疗保险药品目录中的药品“最高费用限额”如何理解？如何选择用药？126、使用药品目录内的药品是否受药品规格限制？137、药品目录中的药品包括哪些剂型？138、医院在诊疗过程中使用自费药品（项目）时应遵守什么规定？139、怎样查询基本医疗保险药品目录？1310、诊疗项目及医疗服务设施范围包括的主要内容？1311、基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目有哪些？1312、基本医疗保险基金不予支付的医疗服务设施项目有哪些？13（四）劳动保障卡和居民医保卡管理131、怎么申领居民医保卡？142、劳动保障卡、居民医保卡卡号无效或消磁怎么办？143、劳动
6、保障卡、居民医保卡丢失怎么办？144、 劳动保障卡、居民医保卡挂失后又找到怎么办？145、劳动保障卡、居民医保卡损坏怎么办？146、持挂失或注销卡使用被没收怎么办？147、居民医保卡为什么不能在药店买药？148、参保人员因异地转移、出国定居、死亡等原因终止社会保险关系其劳动保障卡中的医疗保险个人帐户金余额如何处理？149、异地安置、长期驻外参保人员的劳动和社会保障卡卡金如何处理？14二、住院管理篇161、参保职工患病需住院治疗，如何办理住院手续？162、参保城镇居民患病需住院治疗，如何办理手续？163、学生少儿患病需住院治疗，如何办理手续？164、如果参保人因病情较急，住院当日未带齐证件怎么办
7、？165、新参保人员暂时未领取劳动保障卡、居民医保卡或劳动保障卡、居民医保卡丢失、消磁了该如何办理住院手续？166、参保职工因欠缴医保费、补缴后住院医疗费该如何报销？167、急诊抢救的费用该怎么办理报销？168、急诊死亡患者的住院医疗费应如何报销？169、学生儿童意外伤害的住院医疗费在报销方面有何规定？1710、参保职工因病住院的医疗费能报销多少？1711、有的参保患者一年内二次住院治疗，为什么负担两次全额起付线？1712、住院医疗费的起付标准是如何确定的？1713、参保患者需输血治疗，输血费怎样报销？1714、参保患者所患疾病为医保病种目录内乙类病种或范围外病种的，怎样办理住院？1715、参
8、保人出院时医疗费如何结算？1716、参保人员住院后，自负费用主要有哪些？1717、什么是市内转诊？1818、参保人如何办理市内转诊？18三、门诊大病管理篇191、什么是门诊大病？192、目前我市哪些疾病可以办理门诊大病证？193、参保人员如何办理门诊大病证？194、申办门诊大病证需要多长时间？195参保患者领取门诊大病证后需注意哪些问题？196参保患者取得门诊大病证首次如何看病？197门诊大病患者就医应该注意哪些问题？198、门诊大病患者医疗费如何报销结算？209、城镇职工医疗保险门诊大病费用报销比例是多少？2010、老年居民、重度残疾人员和城镇非从业人员的门诊大病费用报销比例是多少？2011
9、、少年儿童和大学生门诊大病费用报销比例是多少？2012什么是医疗年度？2113、门诊大病的病历和双处方用完了到哪里领取？2114、门诊大病证丢失如何补办？2115、办理门诊大病证选择定点医疗机构时应注意哪些问题？2116、门诊大病患者选择定点社区作为本人定点可享受哪些优惠待遇？2117、门诊大病患者选择定点医院后，现在又想换一个定点医院可以吗？2118在一个医疗年度内由定点医院变更到定点社区（或由定点社区到定点医院的）其门诊大病费用如何结算？2119、门诊大病证为什么要年审？2220、患者刚刚办理了门诊大病证，为什么只有几个月就到期了？2221、门诊大病患者因门诊大病核定病种住院治疗的，住院期
10、间能否发生门诊医疗费？2222、门诊大病患者发生急诊费用如何报销？2223、已办理了门诊大病证，参保患者因故需到北京暂住半年，能不能一次性多开几个月的药？该如何办理？2224、参保人因病住院，出院后又后查出患有恶性肿瘤后，并及时办理了门诊大病证，医疗年度期满报销时，要负担几次起付线？2225、为什么有时医生开的药门诊大病患者不能报销？2226、参保患者器官移植术后，抗排异治疗，应该如何看病和报销？2227、脑梗塞的门诊大病患者，需复查颅脑CT，请问一年能报销几次？2228、如何理解门诊大病病种的支付限额？超出支付限额的费用该如何报销？2329、参保患者已经办理了高血压、冠心病门诊大病证，后因脑
11、梗塞住院，出院后是否需要办理增加病种？2330、参保患者办理了恶性肿瘤门诊大病证，后因肿瘤转移或复发，是否需要增加病种？2331、哪些情况将取消参保人的门诊大病资格，收回门诊大病证？2332、异地安置和长期驻外人员（简称异地人员）可以申办门诊大病证吗？2333、异地人员如何选择门诊大病定点医疗机构？2334、异地人员如何办理门诊大病证年审？2335、异地人员办理门诊大病证后如何就诊？23四、社区医保管理与结算篇24（一）社区门诊大病241、纳入社区管理的门诊大病病种有哪些？限额标准是多少？242、门诊大病患者在选择社区作为定点医疗单位时，应注意哪些问题？243、门诊大病患者如何在定点社区就诊？
12、244、定点社区的患者如何结算门诊大病费用？25（二）社区家庭病床（老年医疗护理）251、符合什么条件可以办理社区家庭病床或老年医疗护理？252、如何办理社区家庭病床或老年医疗护理？253、社区家庭病床或老年医疗护理的报销比例是如何规定的？254、办理社区家庭病床或老年医疗护理应注意哪些问题？25（三）社区转诊251、参保人如何通过医保定点社区办理住院转诊手续？252、签约参保人因急诊，抢救住院治疗的，如何办理社区转诊手续？263、签约参保人通过社区转诊，享受什么医保待遇？26（四）门诊统筹试点261、哪些人可以参加门诊统筹？262、门诊统筹金如何筹集？263、参保人参加门诊统筹试点应如何办理
13、？264、签约参保职工的门诊统筹费如何缴纳？从何时享受待遇？265、签约参保人在试点社区的普通门诊医疗费如何报销？报销比例是多少？266、普通门诊医疗年度是如何确定的？267、门诊统筹的报销范围是如何规定的？278、签约参保人在试点社区就诊时，应注意哪些问题？27五、异地医疗管理篇281、青岛市基本医疗保险异地医疗有哪些类型？282、办理异地转诊有哪些条件？如何办理？283、异地转诊住院的医疗费报销比例与在青岛市住院一样吗？284、一次异地转诊审批的时效是多少？在有效时间内，可以办理第二次异地住院治疗吗？285、未办理异地转诊的异地医疗费用能报销吗？286、异地急诊报销有哪些条件和规定？287
14、、异地安置和长期驻外需具备哪些条件？如何办理备案手续？288、异地安置和长期驻外的管理规定有哪些？299、在青岛就读学生是否可以回原籍住院治疗？如何办理报销？2910、异地医疗费报销手续如何办理？2911、在外地发生了意外伤害的住院费可以报销吗？29六、意外伤害管理篇301、参保人发生意外伤害，那些情况其医疗费可纳入医保报销？302、参保人发生那些意外伤害，其医疗费不属于医保报销范围？303、有责任人导致的意外伤害所发生的医疗费，如何报销？304、住院治疗的意外伤害如何办理审核手续？305、办理医保意外伤害复审手续需要携带那些材料？306、刑事案件中发生的意外伤害相关费用怎么报销？307、参保
15、人意外伤害住院治疗报审时限是多少？318、学生儿童发生了意外伤害，门急诊医疗费能否报销？按什么标准报销？319、什么是校方责任险?如何理赔？3110、学生少儿被宠物咬伤的医疗费能否办理医保报销？31附：青岛市医保、开发区社保地址及联系电话32一、基本政策篇（一）参保缴费1、我市城镇基本医疗保险参保范围是如何规定的?城镇职工基本医疗保险参保范围：（1）本市行政区域内的城镇所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员；（2）中央、省、部队驻青单位及其在职职工和退休人员；（3）本市行政区域内的城镇个体业主及其从业人员、自由职业者；（4）本市行政区域内的城镇所有用人单位，和与之形成劳动关系的农民工。城镇居民基本医疗保险参保范围：（1）中等以下学校的在校学生、托幼机构的在册儿童和其他具有本市城镇户籍未满18周岁的少年儿童（以下简称少年儿童）；（2）驻青高校以及高等职
