2020年（医疗质量及标准）安徽省中医医院管理评价标准

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1、1 医疗质量及标准 安徽省中医医院管理评 价标准 2 安徽省中医医院管理评价细则安徽省中医医院管理评价细则 试行 试行 安徽省中医药管理局安徽省中医药管理局 二二 0 0 一一 0 0 年四月年四月 3 目目 录录 项项 目目分分 值值 依法执业15 分 组织机构和管理30 分 人力资源管理15 分 应急管理及公益性活动10 分 信息系统管理15 分 财务与价格管理25 分 后勤保障管理30 分 医疗仪器设备管理15 分 中医药文化建设15 分 院务公开10 分 一 医院管理 200 分 教育科研管理20 分 医疗质量管理15 分 全程医疗质量管理与持续改进15 分 医疗技术管理20 分 重点

2、专科质量管理与持续改进60 分 门诊质量管理30 分 急诊质量管理与持续改进30 分 重症监护质量管理 15 分 非手术科室质量管理 50 分 手术科室质量管理 60 分 二 医疗质量管理与持 续改进 550 分 二 医疗质量管理与持 传染病管理 10 分 4 医院感染管理 30 分 病案质量管理 15 分 护理质量管理与持续改进 100 分 医学影像质量管理 10 分 检验质量管理 20 分 病理管理 10 分 续改进 550 分 续 药事质量管理与持续改进60 分 医疗服务安全30 分 建筑 设备 设施安全20 分三 医院安全 60 分 危险物品及要害部门安全10 分 维护患者合法权益40

3、 分 服务行为和医德医风30 分四 医院服务 100 分 服务环境和服务流程30 分 五 综合指标 90 分 90 分 总计1000 分 注 各项评分不存在负分情况 扣完为止 评分原则 根据各项评价办法进行评分 当扣分超过该项分值时 以扣完该项分值为准 但除外有倒扣分的 条款 1 总分 900 分为 优秀 2 750 分 总分 900 分为 合格 3 总分 750 分为 不合格 5 一 医院管理一 医院管理 项项 目目考考 核核 要要 点点考考 核核 内内 容容 分分 数数 评评 分分 标标 准准得分得分 1 1 1 医疗机构执业许可证 有效 1 1 2 所有在本机构执业的医师 护士均注册 1

4、 1 3 无非卫生技术人员从事诊疗活动 1 1 4 执业医师 护士无超范围执业 1 1 5 医院按照核准的诊疗科目执业 1 1 6 无对外出租 承包科室 1 1 7 无虚假 违法医疗广告 1 1 严格执行医疗卫生管 理法律 法规和规章 1 1 8 按照卫生部 国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入 和开展相应的手术项目并能及时修订完善 8 1 8 中任一条不合格 中任一条不合格 依法执业依法执业 一项不得分 一项不得分 1 2 1 医院每年开展一次全员医疗卫生法律 法规 规章 诊 疗护理规范和常规的培训及掌握情况 2 查看培训记录 未开展 不得分 1 2 2 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其

5、执业活动相关 的主要法律 法规 规章 诊疗护理规范和常规 3 抽查 3 名医务人员 1 名不合格 扣 1 分 一 一 依依 法法 执执 业业 15 分 分 1 2 开展卫生管理法律 法规 规章 诊疗护理 规范和常规培训及掌握 情况 1 2 3 医院及科室按照 国家中医药管理局关于规范中医医院 医院与临床科室名称的通知 规定 命名规范 2 查看临床科室设置 不规范不得分 2 1 1 医院按规定设置职能部门 1 按等级医院标准 缺 1 个扣 0 5 分 2 1 医院管理组织机构设 置合理 满足医院各项 管理工作需要 2 1 2 各职能部门职责清楚 2 无岗位职责不得分 2 2 1 医院制定有健全的

6、规章制度和各级各类人员岗位职责 1 医院规章制度 岗位职责不完善 不得分 二 二 2 2 建立健全各项规章制 度和岗位职责 2 2 2 本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度 2 随机抽查 3 名工作人员 1 名不能 回答 扣 1 分 6 项项 目目考考 核核 要要 点点考考 核核 内内 容容 分分 数数 评评 分分 标标 准准得分得分 2 3 1 医院实行院长负责制 职责明确 2 未实行院长负责制或职责不明确 不得分 2 3 2 有院领导深入科室进行现场办公制度 院领导现场办公 次数不得少于 6 次 年 2 查看现场办公记录 无制度不得分 少 1 次扣 0 5 分 2 3 医院实行院长

7、负责制 建立科学决策机制 院 级领导把主要精力用于 医院管理工作 2 3 3 医院领导至少每季度专题研究一次医疗质量管理工作 参加一次医疗质量考评工作 3 查看相关记录 未达到规定要求 不得分 2 4 1 院 科级领导了解主要医疗管理法律法规的基本要求 2 现场抽查 1 名相关人员 不知道 不得分 2 4 院 科级领导接受市 级以上卫生行政部门组 织的医院管理专业知识 培训 了解和掌握国家 有关卫生管理法律 法 规和规章以及有关卫生 政策 2 4 2 院 科二级领导至少每两年接受一次专门的管理专业知 识培训 1 查看相关记录 未达到规定要求 不得分 2 5 1 院 科两级管理职责明确 有完善的

8、管理制度和程序 2 查阅相关文件 无不得分 2 5 建立院 科两级管理 责任制 2 5 2 签订责任书并有效执行 2 无责任书 不得分 2 6 1 制定医院中 长期发展规划 年度工作计划 规划中含 中医药继承发展于创新及学科建设 人才梯队建设等内容 3 无规划 扣 1 分 无年度工作计划 扣 1 分 2 6 制定中 长期发展规 划和年度工作计划 并 组织实施 2 6 2 按照年度计划开展工作 3 查工作总结 无反映 不得分 2 7 1 建立职工代表大会与院务公开制度 并有效执行 2 无制度 不得分 二 二 组组 织织 机机 构构 和和 管管 理理 3030 分 分 2 7 三重一大 事项按规

9、定报批 2 7 2 三重一大 事项执行情况 2 未达到规定要求 不得分 7 项项 目目考考 核核 要要 点点考考 核核 内内 容容分分 数数评评 分分 标标 准准得分得分 3 1 1 床位与工作人员之比 1 1 3 1 5 1 不符合要求 不得分 3 1 2 专业技术人员占全院职工总数 80 以上 2 降低 5 个百分点扣 1 分 3 1 3 中医药人员占医药人员总数 70 以上 2 不达标 不得分 3 1 医院建有适宜的人力 资源配置方案 落实岗 位职务聘任制度 能满 足中医医院建设的需要 3 1 4 聘用的三级医师结构合理 符合行政主管部门相关规 定 2 查人事部门及上级行政核定的医师结

10、构标准 3 2 1 有实施岗位与职务聘任制的相关文件 1 无 不得分 3 2 2 有年度考核文件及考核情况汇总 1 无 不得分 3 2 实行岗位职务聘任制 3 2 3 院科二级负责人中中医药人员比列 70 2 不达标 不得分 3 3 1 建立卫生专业技术人员准入 考核 评价体系 1 无 不得分 3 3 2 落实医师考核管理办法 建立专业技术档案 2 无 不得分 三 三 人人 力力 资资 源源 管管 理理 1515 分 分 3 3 卫生专业技术人员管 理 3 3 3 建立卫生专业技术人员岗前培训 继续教育制度 1 无 不得分 4 1 1 制定突发事件 包括突发公共卫生事件 灾害事故等 应急预案

11、2 查阅医院突发事件应急预案 无预案 不得分 4 1 2 针对应急预案 院内每年实施一次以上的应急培训演 练 2 查看演练记录 未开展培训演练的 不得分 4 1 3 医院对可供突发事件紧急救援时使用的急救设备 急 救物资 急救器械有统一固定的存放地点 1 实地查看 无急救设备 物资 器械 的 不得分 存放不合理 扣 1 分 4 1 承担突发公共卫生事 件和灾害事件的紧急医 疗救援任务 4 1 4 承担应急任务的人员掌握急救基本技能与应急处置的 基本知识 2 现场抽查 2 名承担应急任务的人员 未达到规定要求的 不得分 四 四 应应 急急 管管 理理 及及 公公 益益 性性 活活 动动 10 分

12、 分 4 2 指令性任务 认真完成政府指令性任务建立公益服务材料归档制度 3 未完成任务 不得分 8 项项 目目考考 核核 要要 点点考考 核核 内内 容容分分 数数评评 分分 标标 准准得分得分 5 1 医院信息系统规范性 医院信息系统 HIS 符合 中医医院信息化建设基本规范 试行 的要求情况 1 1 信息标准化符合 中医医院信息化建 设基本规范 要求 85 否则不得 分 5 2 1 医院信息在医疗质量 安全管理中的使用情况 1 1 医院管理信息系统能为医疗质量管理 安全管理提供支持 有缺陷每项扣 0 5 分 5 2 2 医院信息系统在费用及绩效管理的使用情况 1 1 医院管理信息系统能准

13、确提从数据支 持费用及绩效评价 有缺陷每项扣 0 5 分 5 2 3 医疗信息资料中有中医药特色发挥情况等所需要的信 息 1 1 不能反映不得分 5 2 4 医院信息系统网络覆盖情况 2 2 医院信息管理系统对医院管理 医疗 护理 门诊 病房等部门与科室的覆 盖率 80 每下降 5 扣 1 分 50 不得分 5 2 医院信息系统功能性 5 2 5 医院信息系统提供服务的范围 3 3 评价医院信息管理系统提供的服务范 围是否满足医院各方面的需求 服务 范围目录 10 项 每减少一项扣 0 5 分 主要是 挂号 收费 取药 住 院 病房 统计 医嘱 病案 医技 检验 5 3 1 网络直报卫生统计数

14、据 1 1 无 不得分 五 信 五 信 息系统息系统 15 分 分 5 3 信息共享 5 3 2 医保接口与医院信息系统联网及与卫生行政部门及中 医药管理部门实现信息共享 1 1 无 不得分 9 项项 目目考考 核核 要要 点点考考 核核 内内 容容分分 数数评评 分分 标标 准准得分得分 5 4 1 医院保障信息质量与安全保障制度及落实情况 1 1 医院有保障信息质量与安全的制度 对相关人员进行教育并得到实施 每 缺一项扣 0 5 分 没有不得分 5 4 2 信息系统应急管理预案及处理情况 1 1 有应急预案 替代程序 故障处理记 录 每缺一项扣 0 5 分 有缺陷每项 扣 0 5 分 5

15、4 3 信息质量与安全员工教育的情况 1 1 相关员工对保障信息质量与安全必要 性知晓程度 知晓度 85 50 不得分 五 信 五 信 息系统息系统 15 分 分 续续 5 4 医院信息系统安全性 5 4 4 维护病人权利 如隐私权 连贯医疗服务中信息获取 的及时性等 的措施 1 1 维护病人权利措施 如病人信息查阅 的授权制度 到位情况 有病人信息 查阅授权制度 费用清单 查阅权限 物价公开查询 有缺陷扣 0 5 分 6 1 财务管理部门设置符 合规定 只能设置一个财务管理部门 并按工作需要科学设置会计 岗位 医院的一切财务收支 核算工作必须纳入财务部门 统一管理 2 发现多个财务管理部门

16、不得分 收 支管理核算有缺陷 扣 1 分 6 2 1 财务部门负责人掌握及执行国家有关会计制度的情况 1 访谈财务部门负责人 有缺陷扣 1 分 6 2 2 财务人员掌握医院相关财务制度的情况 2 访谈 3 名财务人员 有缺陷扣 1 分 6 2 3 医院财务管理制度及执行情况 1 医院无财务制度或有制度未执行不得 分 有缺陷扣 1 4 分 六 财 六 财 务与价格务与价格 管理管理 25 分 分 6 2 严格执行财务管理制 度 6 2 4 医院是否设立账外账 小金库 有无管理制度及定期 检查记录 2 设立账外账 小金库设立账外账 小金库 无制度 不得无制度 不得 分分 无检查纪录 扣 1 分 10 项项 目目考考 核核 要要 点点考考 核核 内内 容容分分 数数评评 分分 标标 准准得分得分 6 3 加强对中医专项经费 筹集及使用的管理 中医专项经费专款专用 按规定从医院收入中筹集使用中 医专项经费 2 查财务预算及财务凭证 无中医专项 经费预算不得分 专项经费使用有缺 陷扣 1 2 分 6 4 1 资金使用审批流程管理 重点是重大项目 大额资金 使用 执行情况 2 重大项目 大额资金