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1、NCCN胃癌治疗指南的解读 内科治疗部分 2010V 2 北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院消化内科沈琳 2020 5 11 中国胃癌的发病率和死亡率 世界范围内 中国是胃癌发病率最高的国家之一总数 934000 其中42 发生在中国 2002 疾病部位胃窦仍然是最常见部位胃食管结合部发病率升高的趋势多数患者确诊时已为进展期胃癌 且约70 需要化疗 Kamangaretal JClinOncol24 2137 50 2006 上海 2002 2004 发病率仍高 恶性肿瘤中 男性占第二位 女性占第三位疾病部位 胃窦最常见 为39 88 小弯为12 68 中国大城市中胃癌的发病率 Jsurconc
2、epts practice2008 vol13 No124 29 北京 2003 2007 近3年来收入院胃癌病例北京大学临床肿瘤学院 2006 2008 AJCC分期美国日本中国 A78 95 93 7 B58 86 80 2 34 71 65 7 A20 59 44 8 B8 35 23 1 7 17 10 8 总计28 61 4 40 检测大于15个淋巴结 Cancer2000 88 921 32 中国胃癌患者预后 5年生存率 进展期胃癌需全身治疗 中国胃癌发病的特点 JSurgConceptsPract2008 Vol 13 No 1 24 上海市胃癌发病流行现况 早诊率低治疗水平差异
3、大国内高水平的临床研究少 循证医学依据较少 更要求规范治疗行为 统一诊疗标准 特别是综合治疗 东方国家胃癌预后好于西方的可能原因 早期诊断日韩国家在 40岁的人群中每2年一次开展全国性胃癌筛查 如上消化道造影 胃镜 治愈切除患者 50 为I期患者治疗差异手术 D2切除术是东方国家的标准治疗方式肿瘤侵袭生物活性弱胃食管交接癌发病率低 术后随访 1 3年 每3 6月一次 3 5年 6月一次 以后每年一次 2010年中国版与2009年相比 主要更新内容 GAST 2 初始治疗 身体状况差的Tis或T1a期患者的初始治疗 新增内镜粘膜下剥离术 ESD 作为可选方案之一 GAST 3 术后治疗新增S 1
4、单药辅助治疗 并增加脚注说明仅适用于D2根治术后患者 对于根治术后II期或IIIA期患者可以考虑推荐 对于IIIB期 仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者 GAST 5 新增一项随访项目 胃癌根治术后患者或ESD EMR术后患者进行HP检测 如阳性 则给予清除 全胃切除或复发转移性胃癌患者可不常规检测及清除HP 姑息治疗 更新版本指出 肿瘤复发局限于残胃的患者可以考虑进行手术 胃癌或胃食管结合部腺癌的全身治疗原则 GAST C2 1 术后化疗 删除术前未行ECF方案化疗的患者的术后化疗方案 新增术后S 1辅助化疗 并增加脚注说明仅适用于D2根治术后患者 对于根治术后II期或IIIA期患者可以考
5、虑推荐 对于IIIB期 仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者 转移性或局部晚期肿瘤 不推荐进行化放疗时 顺铂加氟尿嘧啶类方案中 氟尿嘧啶的选择新增替吉奥胶囊 为2A类推荐 胃癌最佳支持治疗原则 GAST E2 1 出血 对于胃癌慢性出血的患者 新增化疗作为一项治疗手段 梗阻 新增胆道梗阻的治疗措施 置入胆管内支架或PTCD外引流 恶性腹水 新增有症状及无症状腹水的治疗方案 治疗指南更细化 关注各期患者 特别是细化最佳支持治疗手术前后的治疗仍存争议 清除幽门螺旋杆菌感染与早期胃癌术后预防复发的关系 RANDOMIZE Eradicationgroup 272 9patients lansopra
6、zole30mgBidamoxicillin750mgBidclarithromycin20mgBid1weeks Controlgroup 272 24patients standardcarenotreatmentforHP 544patientswithearlygastriccancer eithernewlydiagnosedorinpostresectionfollow upafterendoscopictreatment allwithHPinfection UMIN1169临床研究 Amulti centre open label randomisedcontrolledtri
7、al metachronousgastriccancer 3 yearfollow up KazutoshiFukaseetal Lancet2008 372 392 97 对于早期胃癌合并HP感染者EMR术后三联药物清除治疗可以降低再次胃癌风险 HR 0 353 95 CI0 161 0 775 p 0 009 2010 v 2NCCN胃癌指南更新 中国版 2010 v 2NCCN胃癌指南更新 美国版 ToGA试验设计 HER2 positiveadvancedGC n 584 5 FUorcapecitabinea cisplatin n 290 R aChosenatinvestigat
8、or sdiscretionGEJ gastroesophagealjunction 5 FUorcapecitabinea cisplatin trastuzumab n 294 StratificationfactorsadvancedvsmetastaticGCvsGEJmeasurablevsnon measurableECOGPS0 1vs2capecitabinevs5 FU PhaseIII randomized open label international multicenterstudy 1Bangetal Abstract4556 ASCO2009 3807patien
9、tsscreened1810HER2 positive 22 1 来自24个国家3807份肿瘤样本中心实验室检测 3667份肿瘤样本被检810例HER2阳性 总的阳性率22 1 584例HER2阳性患者被随机分为两组进行观察 HER2 positivityrateEurope 23 6 Asia 23 5 Taiwan5 9 n 34 Australia32 8 n 61 China22 6 n 590 HER2阳性率在欧亚地区是相似的 而在各国家之间有差异 HER2阳性率与肿瘤部位和类型有关 胃食管结合部腺癌HER2阳性率高 肠型胃癌阳性率高 混合型次之 弥漫型最低 Primaryendpo
10、int OS Time months 294290 277266 246223 209185 173143 147117 11390 9064 7147 5632 4324 3016 2114 137 126 65 40 10 00 No atrisk 11 1 13 8 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 Event FC T FC Events167182 HR0 74 95 CI0 60 0 91 pvalue0 0046 Media
11、nOS13 811 1 T trastuzumab Secondaryendpoint PFS 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 Event 294290 258238 201182 14199 9562 6033 4117 287 215 133 93 82 62 61 61 40 20 00 5 5 6 7 No atrisk 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 Time months FC T FC Events226235 HR0 71 95 CI0 59 0 85 pv
12、alue0 0002 MedianPFS6 75 5 113 OSinIHC2 FISH orIHC3 exploratoryanalysis 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Time months 11 8 16 0 FC T FC Events120136 HR0 65 95 CI0 51 0 83 MedianOS16 011 8 Event 0 1 0 3 0 5 0 7 0 9 218198 40 53 124 2011 228218 196170 170141 1
13、42112 12296 10075 8453 6539 5128 10 00 No atrisk 3920 2813 Secondaryendpoint tumorresponserate 2 4 5 4 32 1 41 8 34 5 47 3 Intenttotreat ORR CR PRCR completeresponse PR partialresponse p 0 0599 p 0 0145 F C trastuzumab F C p 0 0017 Patients CR PR ORR Safety 与对照组比较无明显增加 AE adverseevent Safety cardiac
14、AEs aMeasuredatbaselineandevery12weeks MI myocardialinfarction 结论和前景 ToGA试验显示trastuzumab联合化疗减少了HER2阳性胃癌患者26 的死亡风险 HR0 74 延长HER2阳性胃癌患者中位生存期近3月 11 1to13 8months p 0 0046 PFS TTP ORR CBR DoR得到显著性改善化疗加用赫赛汀后 患者耐受性良好 所有安全性指标包括心脏不良反应与对照组比较没有显著差异将成为Her 2阳性晚期胃癌的新的治疗选择 2010 v 2NCCN指南更新 中国版 R S 1 CDDPS 1 40 60
15、mg bidfor21daysq5wksCDDP60mg m2ivonday8 S 140 60mg bid 28daysq6wks 主要研究终点 OS次要研究终点 PFS TTF 有效率 安全性纳入病例数 298例 Evidence SPIRITSWKoizumi TheLancetOncology9 215 21 2008入组患者 不可切除 复发性胃癌 OS 不良反应 3 4级 结论S 1及S 1 CDDP两组有效率均较高 31 及54 S 1及S 1 CDDP两组中位生存期分别为11 0月及13 0月S 1 CDDP可作为进展期胃癌的标准一线治疗方案 phaseIIIRamdomized
16、3 armedstudyofS 1monotherapyversusS 1 CDDP SP versus5 FU CDDP FP inpatientswithadvancedgastriccancer AGC SC 101study Chinesepatients Ramdomized MulticenterComparisonstudy PekingUniversitySchoolofOncology 分层因素 KPS 转移器官数目是否胃切除术 R S 1S 1 40mg m2 bid 4weekson 2weeksoff S 1 CDDPCDDP 60mg m2iv d8 S 1 40mg m2 bid 3weekson 2weeksoff 5 FU CDDPCDDP 20mg m2iv d1 5 5FU 600mg m2civ d1 5 q4ws 主要研究终点 RR次要研究终点 OS TTF 不良事件最终分析患者数 224例 Evidence SC 101Jinetal ASCO2008 4533入组患者 不可切除 复发性胃癌 Iffailed canswitchtoS 1 SP
