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1、颅脑损伤护理查房 EICU陈丽娟 一 概述 颅脑损伤仅次于四肢损伤 占第二位 分头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤 其中脑损伤病情重 变化快 致残率和死亡率高 解剖概要颅骨分为颅盖和颅底两部分 颅底骨骨折 fractureofskillbase 常合并脑组织损伤和脑脊液外漏 诊断依靠临床表现 线意义不太大 有经验者CT扫描及MRI可协助论据诊断 主要从软组织出血情况 脑脊漏 颅神经损伤三个方面 二 病情介绍 一 入院情况 EICU 7床 贺XX 女性 42岁 因车祸伤后意识障碍 头部流血2 小时于2011年11月25日4 00入EICU 入院查 T37 0 P86次 分 R19次 分 BP109 79
2、mmHg Spo96 神志昏迷 GCS E1V1M4 6分 已备头皮 左额顶部可见两处挫裂伤 每处长约5cm 已清创缝合 伤口敷料被血淡染 双瞳孔等大等圆约2cm 对光反射迟钝 左眼眶青紫肿胀 耳鼻口腔无溢血 颈稍抗 左大腿外侧皮肤可见大片瘀斑 双上肢可见自主肢动 肌张力不高 四肢肌力约3级 双巴氏征 二 辅助检查 1 入院各项化验检查 常规化验 血常规WBC9 8X10 9 L NEU0 47Hb118g L PLT245X10 7 L凝血常规正常生化 TP64 8g L ALT52 6U L GLU7 36mmol L CK210 5U L CK MB28 76U L Mb273ng ml
3、肌钙蛋白正常大便OB 胃液OB 2 CT 1 蛛网膜下腔出血 左侧颞部少量硬膜下出血 左颞顶部头皮血肿2 颈椎 肺部CT扫描未见明显异常3 腰5右侧横突 骶椎及左侧耻骨上 下支骨折4 腹部实质脏器CT平扫未见血肿及挫裂伤5 盆腔少量积液 3 B超1 肝脂肪沉积2 盆腔少量积液3 肝脾胰双肾输尿管腹腔胸腔暂未见明显异常声像 三 入院后治疗 患者于2011年11月25日4 00入EICU 神志昏迷 双瞳孔等大等圆约2cm 对光反射迟钝 带入经口气管插管 入科后医嘱予告病危 禁食 中心吸氧 持续冰帽及亚低温 化痰 止血 护胃 抗炎 降颅压 静脉营养等对症支持处理 完善各项检查 予复方甘露醇125ml
4、静滴Q8h 苯巴比妥0 1肌注Q8h 四 病情发展过程 1 患者于2011年11月25日4 00入EICU神志深昏迷 双瞳孔等大等圆 约2cm 对光反射迟钝 GCS E1VIM4 6分2 2011年11月25日9 00 GCS E1V1M5 7分3 2011年11月29日行经皮气管切开术4 2011年11月30日 双瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 约2cm5 2011年12月2日 双瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 约3cm 四 主要诊断 1 特重型颅脑外伤 外伤性蛛网膜下腔出血 脑挫裂伤 左侧颞部少量硬膜下出血 弥漫性轴索损伤 左颞顶部头皮血肿 2 腰5左侧横突骨折 3 骶椎骨折 4 左侧耻骨上 下支
5、骨折 5 左大腿外侧皮肤软组织挫伤 五 处理原则 1 密切观察神志瞳孔 监测生命体征 2 完善相关检查 动态复查头部CT 腹部B超 必要时行开颅血肿清除术 3 脱水降颅压 止血 护脑 护胃 化痰等其他对症支持治疗 六 护理问题 意识障碍 与脑外伤 脑水肿有关清理呼吸道无效 与意识障碍有关营养失调 低于机体需要量有体液不足的危险 与脱水治疗有关 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关潜在并发症 感染 再出血 脑疝 癫痫发作等 七 护理措施 1 监测意识状态 生命体征及神经系统症状并及时记录 随时发现病情变化并及时报告 格拉斯哥昏迷计分 GCS 2 降低颅压 抬高床头30度 使病人处于头高脚低位
6、当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时 可采取仰卧位 安静卧床休息 避免环境嘈杂 预防因约束病人而导致其挣扎 致使颅压增高等因素 避免胸内压及腹压增高 避免血压突然上升 如吸痰或做完物理治疗及翻身活动后 监测血压的变化 适当应用止痛剂 避免因疼痛不适导致的血压升高 正确应用脱水药物以降低颅内压 适当限制水分的摄入 一天的液体输入量约为1000 1500ml 但应用利尿药物时 注意防止病人脱水 控制高热 头颅外伤使下丘脑体温调节失调 为了减少脑代谢需要 必须应用一些降温措施 包括定时测体温 减少被盖 应用冰袋或冰帽 应用退热药物 应有冬眠及亚低温治疗 3 保持呼吸道的通畅 避免缺氧 4 维持体液电解
7、质平衡 每日记录出入量 特别是尿量 并监测电解质情况 以调节液体的输入 5 维持营养供给 昏迷的病人早期3 4d内应禁食 3 4d后 病人如无呕吐 无脑脊液鼻漏 肠鸣音正常 可应用鼻饲补充营养 但严重脑损伤的病人 易发生急性胃粘膜病变导致出血 一般少量多次给予清淡流食 6 预防并发症 加强皮肤护理 经常翻身按摩骨突处 避免褥疮发生 及时吸痰并叩击背部 机械排痰 以利痰液咳出 避免肺部并发症发生 7 注意安全 防止损伤 病人因肢体运动失常或意识丧失 容易发生意外 应加上床挡 保护病人 翻身时注意支托肢体 预防脱臼 并应防止冷热伤害 8 做好术前准备 包括降低颅压 剃除头发 注意病人颅压高时 不能
8、进行灌肠 9 给予病人及家属心理支持 鼓励病人或家属讲出心理的焦虑 恐惧 帮助其接受疾病带来的改变 并在适当的情况下 帮助病人学习康复 并发症的观察护理 1 再出血 颅内及蛛网膜下腔出血 应立即报告医生 输血 止血剂 并做再次手术准备或行腰穿抽出血性脑脊液 2 感染 切口 颅内 肺部 泌尿系 注意无菌操作 应用大量抗菌素 提高抵抗力 正确处理脑脊液外漏 防止感染引起颅高压 3 中枢性高热 冬眠 低温 4 废用综合征 保持功能位 每天功能锻炼 按摩等 防止肌萎缩 5 应激性溃疡 呕血 黑便 抗酸 冰水洗胃 止血剂 补充血容量 6 外伤性癫痫 守护防意外 吸氧 抗癫痫药 镇静药 小结 颅脑损伤按部位分头皮损伤 颅骨骨折和脑损伤 其病情的轻重 关键是否伴有脑损伤 脑损伤按病情分脑震荡 脑挫裂伤和颅内血肿 脑震荡是暂时性脑功能障碍 一般无脑器质性损伤 处理主要是对症 观察 防止继发颅内血肿发生 脑挫伤应采取脱水等措施控制脑水肿发生 配合抗炎 对症等处理 严密观察防止脑疝发生 颅内血肿一旦确诊应尽早手术 清除血肿 止住出血 颅脑损伤护理 着重观察神志 瞳孔 生命体征和肢体活动等情况 注意体位 控制脑水肿 加强营养 重症按昏迷病人的护理 防止出血 感染 中枢性高热 废用综合征 应激性溃疡 外伤性癫痫等并发症的发生 谢谢 thankyou
