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1、 结核性脑膜炎 主讲 亚嘎讨论小组1组 结核性脑膜炎 TBM 是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病 在肺外结核中大约有5 15 的患者累及神经系统 其中又以结核性脑膜炎最为常见 约占神经系统结核的70 左右 近年来 因结核杆菌的基因突变 抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多 国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高 概述 发病机理及病理PATHOPHYSIOLOGY 结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果 颅内隐匿病灶破裂以及邻近器官结核病灶直接蔓延 直接蔓延蛛网膜下腔脑膜原发病灶血脑实质 脑膜形成隐匿病灶破溃 外伤疾病 麻疹 百日咳 病理PATHOLOGICAL 脑膜弥漫性充
2、血 水肿 炎性渗出 形成结核结节蛛网膜下腔大量渗出物在颅底聚集 其次在神经交叉 桥脑 延髓 大脑外侧裂 最容易造成颅神经损害如VII III IV 结核性脑膜炎的颅底渗出 脑实质室管膜及脉络丛受累 出现脑室管膜炎 脊髓膜 脊髓 脊神经根受累出现截瘫等脑血管早期急性动脉炎晚期动脉内膜炎管腔闭塞脑组织缺血 梗死 软化 偏瘫脑积水 脉络膜充血脑脊液生成增加 早期 脑膜炎症粘连脑脊液回吸收减少大脑导水管及第交通性脑积水四脑室以上阻塞阻塞性脑积水 临床表现CLINICALMANIFESTIONS 早期 前驱期 1 2周1 结核中毒症状 低热 纳差 盗汗 消瘦等 2 性格改变 少言 少动 烦躁 易怒等 3
3、 其他 头痛 呕吐 此期脑脊液有改变 LOREMIPSUMDOLOR 中期 脑膜刺激征期 1 2周1 结核中毒症状更明显2 颅内压增高 头痛 呕吐 嗜睡 惊厥 眼底检查可见视乳头水肿 视神经炎 幼婴表现为前囟隆起 颅缝分离 3 脑膜刺激征阳性 颈项强直 kernig征 brudzinski征 4 颅神经损害 最常见面神经 其次是外展神经 眼神经 5 植物神经功能紊乱6 其他 LOREMIPSUMDOLOR 晚期 昏迷期 1 3周1 昏迷 2 频繁惊厥 3 水盐代谢失调 4 一般情况极差 常因脑疝形成 呼吸及心血管中枢麻痹而死亡 5 其他 实验室检查 1 脑脊液检查外观 细胞数 蛋白 糖和氯化物
4、 薄膜 培养 抗原抗体 PCR 2 X线检查 常规进行胸部X线摄片 3 CT 电子计算机轴断层摄影 4 PPD 诊断DIAGNOSIS 一 流行病史 接触史 卡介苗接种史 二 临床表现 早期结核中毒症状 性格改变 中期颅压增高症状 脑膜刺激征 颅神经损害 晚期昏迷 频繁惊厥等 三 胸部X线摄片多有结核病灶 四 脑脊液 脑脊液压力增高 细胞数增多 数十至数百 蛋白明显增高 糖和氯化物同时下降 涂片能找到抗酸杆菌 五 PPD阳性 六 脑CT或磁共振 MRI 脑脊液不典型者 聚合酶链反应 PCR技术 测结核菌体DNA抗结核菌的抗体测定结核菌抗原检测腺苷脱氨酶活性测定脑脊液结核菌培养 鉴别诊断DIFF
5、ERENTIALDIAGNOSIS 一 化脓性脑膜炎二 病毒性脑膜炎三 新隐球菌脑膜炎 结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表 预后PROGNOSIS 1 抗结核治疗的时间 2 抗结核治疗是否正确 3 年龄大小 治疗TREATMENT 抗结核治疗降低颅内压 治疗TREATMENT 一 一般治疗 卧床休息 营养支持 防止坠积性肺炎及褥疮 二 抗结核治疗 1 强化治疗阶段 INH RFP PZA SM疗程3个月 吡嗪酰胺 2 巩固治疗阶段 INH RFP EMB 总疗程不少于 年 或脑脊液恢复正常后继续治疗 个月 LOREMIPSUMDOLOR 三 肾上腺皮质激素强地松1
6、2mg kg d疗程8 12周 四 颅内压增高的治疗1 激素2 脱水剂20 甘露醇 5 1g kg 次q4 6H脑疝形成时可每次 g kg 甘油果糖0 5 1g kg 次q6 8H3 利尿剂 速尿1 2mg kg 次2 3次 日 4 腰穿减压和鞘内注药 脑膜炎症控制不佳以致颅内压难以控制 颅内压高 应用激素及甘露醇效果不明显 不急需侧脑室穿刺引流或无条件作侧脑室穿刺引流 脑脊液蛋白量大于 0g L LOREMIPSUMDOLOR 五 惊厥处理安定0 2 0 3mg kg 次im或iv鲁米那8 10mg kg 次im六 纠正水及电解质紊乱1 稀释性低钠血症 3 NaCl每次6 12ml提高血钠5 10mmol L 2 脑性失盐综合征 等张含钠液补充部分失去的体液后 酌情补以3 NaCl以提高血钠浓度 3 低钾血症 谢谢
