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1、 ICU护理查房 机械通气患者护理查房2015 6 10重症监护室周静 2020 5 10 一般病史 病员 男 41岁 因 外伤致意识障碍20分钟 患者因外伤 用钢钎撬重物 钢钎弹起击中颌面部 患者倒下 后脑着地 后出现无意识障碍 于2015年5月21日14 45由急诊科以 重型颅脑损伤 收入我科 病员来时呼之不应 不能回答问题 双瞳等大等圆约5 0mm 对光反射消失 左侧面部从口角延伸至颌下裂伤 边缘极不规则 活动性渗血 下颌骨骨面暴露 无恶心 呕吐 抽搐等现象 2020 5 10 入院检查 1 查体 T 36 9 P 59次 分 R 15次 分 BP 144 89mmhg SPO2 94
2、GCS 4分 双肺叩诊清音 未闻及明显干湿啰音 心前区无隆起 未扪及震颤 无抬举样心尖波动 颈阻 颈静脉无露张 颈静回流征阴性 腹部平软 未见胃肠型 蠕动波 未扪及腹部包块 无肌紧张 肝脾未扪及 移动性浊音阴性 肠鸣音稍弱 肛门外生殖器未查 肢体刺痛无反应 四肢肌张力不高 肌力不能查出 双侧病理反射未引出 2 辅助检查 急诊颅脑CT 1 双侧颞叶脑挫伤可能 2 蛛网膜下腔出血 3 脑水肿 不除外脑疝形成可能 4 颅内散在积气 5 双侧额颞顶部薄层硬膜下血肿形成 其他辅助检查未见明显异常 2020 5 10 诊断 1 重症颅脑损伤2 创伤性休克3 左侧面部软组织撕裂伤4 上消化道出血5 电解质紊
3、乱6 重度贫血7 低蛋白血症 治疗 1 予以气管插管 呼吸机辅助呼吸 前期予以去甲肾上腺素升压 于5月23日暂停 2 脑水肿明显 监测颅内压20 21mmhg 甘露醇脱水降颅内压 3 泮托拉唑抑酸 氨甲环酸止血 小牛血清去蛋白 醒脑静营养神经及促醒治疗 头孢呋辛预防感染 后期应感染原因 改用哌拉西林他唑巴坦 舒普深 万古霉素 输血 输蛋白对症治疗 2020 5 10 病情情况 1 入院时间 2015 5 2114 45 1 气管插管 呼吸机辅助呼吸 白眉蛇毒血凝酶止血 破伤风抗毒注射 请神经外科会诊 局部清创缝合和加压包扎术 2 于16 00行术前准备 送病员至手术室 行开颅血肿清除 去骨辦减
4、压术 安置头部血浆引流管 持续颅内压监测 术中测得为19mmhg 于23 31分返回病房 危急值提示 血气分析PH7 22 乳酸 LAC 5 6mol L 快速补液 2 2015 5 22血钾6 17mmol L 血钙1 77mmol L 凝血功能FIB0 64g l 血红蛋白59g l 白蛋白20 7g l 予以输入新鲜冰冻血浆 悬浮红细胞 人血白蛋白等对症处理 并予以葡萄糖酸钙静滴 碳酸氢钠纠酸 3 2015 5 22至5月29日多次复查颅脑CT 目前1 额顶叶 小脑区域脑挫伤并见较大 较多血肿 较前范围无明显增加 水肿更明显 2 脑水肿较前更明显 脑疝形成不除外 3 额 枕部硬膜下血肿
5、蛛网膜下腔出血 病情情况 4 2015 5 23行有创动脉压监测 5 2015 5 29患者出现发热症状 监测体温波动在37 5 39oC 予以冰毯亚低温保护脑细胞治疗 目前考虑肺部感染可能性较大 改用哌拉西林他唑巴坦抗感染 6 2015 5 30病员持续高热38 4 39 5oC 用舒普深加万古霉素抗感染 并完善腰椎穿刺 送检脑脊 7 2015 6 2患者气管插管时间长 短时间内脱机困难 予以行气管切开术 讨论 根据患者情况 针对病员机械通气情况我们做一个讨论 病员从5月21日入院行气管插管 期间行脱机实验失败 6月2日行气管切开 脱管成功 行超级雾化 在此期间患者气管插管共计12天 气管切
6、开后脱管成功 现在 需要我们讨论一下患者为什么会带机这么久 又为何会脱机困难 呼吸机参数情况 至6月2日气管切开后 脱机成功 血气分析结果 讨论问题 1 病员为什么脱机困难呢 2 脱机过程中又应该注意什么 答案大揭秘 脱机困难原因 1 病员意识情况差 脑水肿明显 瞳孔情况是双瞳等大等圆5C 3C 3B 3A的一个过程 呼吸机是病人的生命通道 不易脱管 防止影响呼吸情况 防止呼吸衰竭 2 病员在术后感染指标一直上升 感染加重明显 抗生素从头孢呋辛 哌拉西林他唑巴坦 舒普深 万古霉素 脱管不利于患者疾病的预后 也不利于病员感染的控制 3 病员水电解质紊乱及酸碱平衡失调 有创伤性休克 呼吸机能够维持
7、其正常的呼吸状态 是病员气道开放的主要辅助工具 4 病员带机7天左右 因脑水肿情况 暂不考虑气管切开 脱机的指征 1 原发病已基本愈或病情稳定 2 营养状况及肌力良好 断开呼吸痊机后 呼吸平稳 无辅助呼吸肌参与呼吸现象 3 呼吸频率300ml 4 神志清楚 反应良好 有张口及咳嗽反射 5 神智清醒 肺部感染控制或基本控制 无痰或少痰 6 氧和良好 吸入氧浓度 Fio2 60mmHg 能够维持动脉血二氧化碳分压 Paco2 在相对正常范围内 脱机过程中注意事项 1 呼吸机脱机的时间 适合在白天脱机 撤机时间宜选择在上午8时 10时 下午3时 6时 患者良好的睡眠后 此时患者精力较充沛 易耐受各种
8、应激 2 当辅助呼吸频率至6 10 分时 患者呼吸平稳 通气及氧和指标均为正常时可撤离呼吸机3 撤机过程中患者出现烦躁 呼吸频率加快 血氧降低等不能耐受的表现 应停止或减慢撤机过程 4 脱机后 密切观察患者生命体征情况 观察血气分析情况 5 脱机患者 在前几小时内停用镇静药物 讨论 根据患者的血气分析情况 患者是怎样的情况呢 血气 酸碱度 pH 反映H 浓度的指标 以H 浓度的负对数表示 正常值 7 35 7 45 pH7 45碱中毒 失代偿 PaO2 动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压 是确定SaO2的重要因素 正常值 80 100mmHg 随年龄增大而降低 PaO2 100 0 33
9、年龄 mmHg PaCO2 PaCO2是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标 代表物理溶解于血浆中的CO2量 反映肺泡通气效果 正常值 35 45mmHg PaCO245mmhg 原发性呼酸或继发性代偿性代碱 2020 5 10 19 可编辑 碳酸氢根 HCO3 HCO3 是反映代谢方面情况的指标 实际碳酸氢根 AB 直接从血浆测得的HCO3值 正常值 22 27mmol L 标准碳酸氢根 SB 在隔绝空气 38度 PaCO2为40mmHg SaO2为100 时测得的HCO3 含量 不受呼吸因素的影响 基本反映体内HCO3 储量的多少 正常值 22 27mmol L 剩余碱 BE 在标准条件下 Hb充
10、分氧合 38度 PaCO240mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH 7 40时所需的酸或碱量 反映总的缓冲碱的变化 较SB更全面 只反映代谢变化 不受呼吸因素影响 正常值 3 3mmol L 全血 BE 3mmol L 代碱 不同酸碱失衡类型的血气改变 酸碱失衡类型pHPaCO2HCO3 BE呼吸性酸中毒 稍 呼吸性酸中毒代偿 呼吸性碱中毒 稍 呼吸性碱中毒代偿 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒代偿 代谢性碱中毒 代谢性碱中毒代偿 呼酸并代酸 呼碱并代碱 呼酸并代碱 呼碱并代酸 血气分析结果 经过判断是 呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒是指由于肺通气过度使血浆H2CO3浓度或PaCO2原发
11、性减少 而导致pH值升高 病理病因1 呼吸中枢受刺激 中枢神经系统的外伤或疾病 如颅脑损伤 脑膜炎的早期 脑桥肿瘤及其他脑病 均能有过度通气 可引起呼吸性碱中毒 体温增高 如感染或特殊传染病 或外界气温高引起体温增高时 常伴有过度通气 2 呼吸机使用不当引起过度通气 以致发生呼吸性碱中毒 如何使用呼吸机调节参数方式处理 1 减慢呼吸频率 减少呼吸次数 将患者的呼吸频率降至正常水平 对呼吸频率正常的患者 可酌情将呼吸频率降至正常低水平 2 延长吸气时间 可适当缩短呼气时间 使CO2近少量呼出体外 必要时可以应用反比呼吸 即吸气时间大于呼气时间 3 降低潮气量 缓解过度通气 可根据氧分压水平分次调
12、整 PaPaCO2降低降低通气量 降低PIP 降低呼吸频率 加大死腔PaCO2降低降低通气量 降低PIP 降低呼吸频率 加大死腔CO2降低降低通气量 降低PIP 降低呼吸频率 加大死腔 2020 5 10 一 护理诊断 1 出血与重型颅脑损伤有关2 有体液不足的危险与大量出血 休克 禁食有关3 营养失调 低于机体需要量与禁食 胃肠减压和大量消耗有关4 皮肤完整性受损的危险与外伤 卧床 活动受限有关5 有感染的危险与外伤 大量出血 呼吸机辅助呼吸及无菌操作不严有关6 意识障碍与脑损伤 颅内压增高有关7 清理呼吸道无效与意识障碍 感染增加有关8 体温过高与感染 术后有关9 水电解质紊乱及酸碱平衡失
13、调与大量出血 休克有关7 潜在并发症颅内压增高 脑疝 癫痫 感染8 有意外拔管的风险与管道固定不妥 病员约束不到位有关 2020 5 10 二 护理措施 出血 1 病人卧床休息 密切观察生命体征 2 给予心电监护 密切观察瞳孔意识变化 3 建立静脉输液通路 遵医嘱给予止血药物 4 密切和观察患者血浆引流管引出液颜色 准确记录 关注患者血常规抽血结果 关注血红蛋白 血小板 凝血功能情况 2020 5 10 二 护理措施 体液不足的危险 1 建立静脉液路补充水 电解质及胶体溶液2 病情观察基本生命体征 皮肤粘膜色泽变化 大 小便及引流的液量的色 质 量 并记录 3 准确记录 小时出入量 4 输液过
14、程中 加强巡视 若有意外及时处理 二 护理措施 维持营养供给 1 密切观察病人营养状况 2 禁食期间 根据医嘱给予肠外营养支持 3 病情稳定 胃肠功能恢复 可给予肠内营养 不足部分由胃肠外营养补充 2020 5 10 2020 5 10 二 护理措施 皮肤完整性受损 1 避免局部组织长期受压定时翻身 一般每 小时翻身一次 忌拖 拉 推 保护骨隆突处和支持身体空隙处 使用气垫床 动作轻柔 防止出血加重 2 保护患者皮肤和床单的清洁干燥根据需要每日用温水清洁患者皮肤 及时更换床单及衣服 床单位应保持整洁 3 观察输液 引流部位皮肤有无红 肿 热 痛等变化 若有异常及时处理 2020 5 10 二
15、护理措施 有感染的危险 1 严格无菌操作2 遵医给予抗感染的药物 3 做好口腔 尿道及引流部位的护理 观察输液 引流部位皮肤的变化 4 密切观察病情 测量生命体征 如呼吸 脉搏 血压 体温的变化 如有异常及时告诉医生 5 加强气道管理 记录吸出痰液的量 颜色及性质 留取标本送检 根据患者药敏实验结果 选择合适抗生素治疗 2020 5 10 二 护理措施 管道护理 1 保持各管道通畅 防止导管扭曲 堵塞和受压 2 分清各导管的名称和部位 并贴上标签与日期 定期更换引流袋 3 要观察引流物的量 颜色以及性质 4 带机病人加强评估 镇静到位 合理约束 防止意外脱管情况 2020 5 10 二 护理措
16、施 清理呼吸道无效 1 保持室内空气新鲜 每日通风2次 每次15 20分钟 并注意保暖 2 保持室温在18 22 湿度在50 60 3 排痰前可协助病人翻身 拍背 拍背时要由下向上 由外向内 4 予以适时吸痰 使用软的吸痰管预防损伤呼吸道粘膜 严格无菌操作 5 加强呼吸机管理 做好湿化 按情况行口腔冲洗 6 痰液粘稠不好吸出时 可行雾化治疗 二 护理措施 水电解质紊乱及酸碱失衡 1 加强液体管理 准确记录出入量 2 密切关注抽血结果 及时补充水电解质情况 3 密切关注患者心率 血压等情况 4 加强血气分析的监测 根据病人情况对症处理 2020 5 10 二 护理措施 体温过高 1 密切观察患者的生命体征 病情变化 给予心电监护 2 各项操作严格无菌操作 遵医嘱使用抗生素治疗 3 予以降温处理 4 加强巡视 如有异常 及时通知医生 并保证患者床单元的清洁干燥 谢谢大家 Mercibeaucoup 2020 5 10 38 可编辑
