跟骨正常与变异医学课件

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1、郑炜权 TheCalcaneus NormalandAbnormal跟骨 正常与变异 译自RadioGraphics1991 11 415 440郑炜权译 郑炜权 简介 跟骨是最大的跗骨 承受直立位时的体重跟骨受广泛的先天性和获得性病变的累及许多病变起源于跟骨本身 为原发性病变继发性病变起源于跟骨邻近软组织和直接侵犯本文将描述各种跟骨病变的临床和影像学特征 郑炜权 跟骨解剖 跟骨大致呈方形 有6个面 图1 上面 前 中 后关节面与距骨形成关节跖面 沿其后在有一粗隆外侧面 有骨性突起 为跟腓韧带的附着点内侧面 向前下延伸 作为支撑斜面前面 与骰骨形成关节后面 跟腱附着处跟骨与距骨有滑膜关节 形成

2、前 中 后跟距关节 与骰骨形成跟骰关节在中 后跟距关节间 有跗骨窦 内有骨间跟距韧带 郑炜权 跟骨示意图 1 侧面 2 上面 a 前关节面 m 内关节面 p 后关节面 pb 腓骨短肌沟 pl 腓骨长肌沟 s 支撑斜面 t 突起 滑车突 tu 粗隆 郑炜权 一些肌腱和韧带附着于跟骨上跖腱膜沿跖面嵌入跟腱 腓肠肌和比目鱼肌总腱 是人体内最厚和最强壮的肌腱 附着于跟骨后面的中部在跟骨后面的上部和跟腱之间有跟后滑囊 retrocalcanealbursa 部分三角肌和腓侧韧带也附着于跟骨 郑炜权 正常变异NORMALVARIANTS 跟骨 距骨在宫内第三个月时出现骨化 是最先出现的跗骨偶尔 正常婴儿中

3、 跟骨会出现两个骨化中心 类似于Down s综合征和Hurler s综合征在儿童早期 沿跟骨后下方形成骨突 女孩在4 7岁 男孩在7 10岁时开始骨化 此时X线片可显示 均在12 15岁时 与跟骨融合但是 偶尔骨突可以直到16岁 女孩 或22岁 男孩 才闭合 郑炜权 有时 跟骨片可以显示一些与疾病不相关的非典型表现这些正常变异包括 骨突假性骨折 跟骨缺血性坏死 Severdisease 营养孔 假性囊肿和暂时性跖骨骨刺 transientplantarbonespur 骨突假性骨折是常见的正常变异 通常 一个正常的部分骨化的跟骨骨突呈现为碎片状 类似骨折改变 图2 郑炜权 所谓的缺血性坏死在幼

4、龄儿童中是一个正常变异 不应该作为异常对待在婴儿 跟骨骨突的不透X线性类似于跟骨的其余部分 但是 在某些婴儿中 当他们开始走路时 骨突变得硬化起来 图3 这种骨突不透X线性的增加不出现在那些通常骨突不承重的儿童当中随着儿童年龄的增加和骨突与跟骨的融合 骨突逐渐呈现出与跟骨其他部分相同的表现 图4 偶尔 在内旋足的X片上 跟骨内侧跖面可见营养孔 内走行有血管 图5 郑炜权 图2 5 跟骨正常变异 2 一儿童跟骨骨突假性骨折 侧位片显示一碎裂骨突 3 跟骨缺血性坏死 侧位片示一儿童跟骨硬化性骨突 4 跟骨缺血性坏死愈后 侧位片显示一成人正常融合骨突 注意融合骨突无一均一性不透光度 5 跟骨斜位片显

5、示营养孔 箭 郑炜权 偶尔 由于正常松质骨的缺乏 在侧位片上跟骨中部可见骨质稀疏的三角区 图6 被称为假性囊肿 边界不清 基底位于下方 小的 环形高密度影有时可以出现在骨质稀疏区域 代表了营养管暂时性跖骨刺是小的骨刺 通常于侧位片上见于婴儿跟骨的跖面 图7 在1岁时消失 这些骨刺倾向于双侧 对称性 可以指向前 后或者下方 郑炜权 图6 7 正常跟骨变异 6 跟骨假性囊肿 侧位片示边界不清的骨质稀疏区 箭 7 侧位片显示一儿童暂时性跟骨跖面骨刺 箭 骨刺可以指向前 后或垂直向下 郑炜权 原发病变 原发病变是跟骨本身病变 因为这些病变直接起源于骨先天性病变跗骨联合是临床上最常见的跟骨先天异常 大约

6、20 的先天性跗骨联合 双侧受累 尽管通常是无症状的 先天性跗骨联合偶尔可以引起痛性扁平足 pesplanus 伴随小腿痉挛最常见的先天性跗骨联合是跟舟和跟距联合 其他先天性跗骨联合不常见该联合在出生时是纤维性或软骨性联合 骨化通常在10 20岁时出现 可表现为侧位片上跟骨 距骨和舟状骨之间的出现明显的骨桥 郑炜权 图8 联合 a 侧位片示骨桥 箭 跨过跟骨和舟状骨 提示跟舟联合 b CT示另一患者双侧跟距联合 黑箭 和左侧跟舟联合 白箭 郑炜权 先天性跗骨联合的继发征象有时可在足侧位片上显示 包括 背侧距骨喙突出 见于2 3病例 仵臼踝关节 ballandsocketanklejoint 非

7、对称性前跟距关节先天性跟舟联合的间接征象包括 发育不良的距骨头 狭小的跟舟关节伴关节边缘不清先天性跗骨联合须与获得性跗骨间关节硬化相应鉴别 后者继发于感染 创伤 关节炎或者手术 图9 平片断层 CT和MRI诊断的应用利于诊断跗骨联合 郑炜权 图9 跗骨间关节强直 一青少年类风湿性关节炎患者足侧位片示跗跖关节融合 郑炜权 获得性病变 创伤跟骨是最常见的跗骨骨折 在所有跗骨骨折的60 所有骨折的2 双侧跟骨骨折常见于高处坠落伤 双足着地的患者 导致距骨垂直作用于跟骨上表1 2是跟骨骨折的两种分类法 郑炜权 郑炜权 郑炜权 郑炜权 成人跟骨骨折中 75 为关节内骨折 25 为关节外所有跟骨骨折中 只

8、有5 发生于儿童 绝大多数 63 为关节外 小于7岁的儿童 92 为关节外骨折跟骨粗隆骨折和跟腱撕裂可见于割草机事故的儿童跟骨骨突骨折也可见于儿童 郑炜权 正常情况下 距骨楔形侧突的尖端直接指向Gissane的十字角 crucialangleofGissane 当轴向压缩力量作用于距骨使其侧突嵌入相邻的跟骨时 该角度被破坏 导致跟骨的关节内骨折 图10 12 Boehler角 Boehlerangle 通常是减少的 当由于跌落发生跟骨骨折时 可伴发相应腰椎椎体的骨折 郑炜权 图10 12 10 跟骨舌形骨折 a 侧位片示水平骨折线沿伸至跟骨粗隆 该型损伤 骨折的后面向下旋转 粗隆向上旋转 a

9、Gissane十字角 l 距骨侧突 b Harris位显示骨折线通过跟骨粗隆 11 右跟骨关节压缩性骨折 a 侧位片证实Boehler角减小 其正常角度约280 400 b CT扫描显示出右跟骨关节内粉碎性骨折和左跟骨关节外骨折 12 跟骨粗隆喙样骨折 侧位片显示出撕脱骨折碎片 郑炜权 跟骨应力骨折可能是由于反复的亚临床创伤导致的 骨扫描或者MRI有助于诊断应力骨折平片随访 愈合期的应力骨折变得明显起来 图13 14 CT对于评估和随访跟骨骨折和邻近软组织结构的损伤非常有用 郑炜权 图13 14 跟骨应力骨折愈合期 13 儿童足侧位片显示出硬化骨折线 14 成人足侧位片显示正愈合的骨折线 箭

10、由于骨硬化较难分辨 郑炜权 感染跟骨由于刺伤而最常发生感染继发于血行播散的感染在成人不常见 但在儿童可发生尽管大多数刺伤所致的跟骨骨髓炎感染的患者中 绿脓杆菌是致病菌 但是任何病菌都可导致感染糖尿病患者更倾向于发生足的骨髓炎 跟骨经常受累 郑炜权 跟骨感染显示为骨质破坏 沿其跖面伴有软组织肿胀跟部溃疡经常发生 图15 血行感染骨髓炎的儿童患者的足可见多灶性骨髓炎 图16 新生儿跟骨葡萄球菌性骨髓炎是足跟穿刺取血的并发症 感染可导致骨突的骨化或破坏 图17 郑炜权 图15 17 15 骨髓炎 侧位片显示骨质破坏 轻度骨质硬化和跟骨周围大溃疡形成 16 儿童急性多灶性血行感染骨髓炎累及足和踝 包括

11、跟骨 侧位片显示骨质破坏和软组织肿胀 17 葡萄球菌性骨髓炎 患者为一经足跟部穿刺取血的婴儿 Harris位显示跟骨骨突破坏 郑炜权 足分枝菌病是慢性真菌骨髓炎 通常由monosporiumapiospermum导致在足部诸骨中 跟骨最常受累平片显示受累骨有明显的骨质破坏 骨硬化和软组织肿胀 图18 跟骨慢性骨髓炎通常导致骨的放射不透性的增加 图19 郑炜权 图18 19 18 足分枝菌病 侧位片显示跟骨由于慢性真菌性骨髓炎导致的骨质破坏和骨硬化 19 慢性骨髓炎 侧位片显示跟骨显著的骨质破坏和骨质硬化 注意软组织肿胀和跟部溃疡形成 郑炜权 血液学疾病出血性假囊肿是唯一能靠影像诊断的血液性病变

12、骨出血性假囊肿是血友病不常见的并发症 发生率低于2 跟骨是少见受累部位假肿瘤可位于骨内 骨膜下或者发生于软组织内创伤通常是直接原因 导致一个大的局限性的血肿骨内假肿瘤提示髓内出血导致的髓腔骨质破坏影像上 血友病性骨内假肿瘤通常表现为扩展性的溶骨性病变 伴有清楚的硬化边缘 图20 CT和MR的应用有助于其诊断 郑炜权 图20 出血性假肿瘤 侧位片显示一血友病患者由于慢性 骨内血肿导致的跟骨囊性破坏 郑炜权 良性骨肿瘤和骨病变骨岛 跟骨骨岛是髓腔内成熟板层骨的致密骨小梁巢形成的 在影像上表现为卵圆形的不透光区 与跟骨小梁结构的轴线平行骨岛通常有刺状边缘 与邻近骨小梁交错排列 图21 图21 骨岛

13、侧位片示跟骨内境界欠清的骨岛 郑炜权 单腔骨囊肿 unicameralbonecyst 约4 的单腔骨囊肿发生在跟骨 是足部最常见部位 占全身发生部位的第3位 80 发生于3 14岁患者 男女比例3 1 可有局部压痛和肿胀囊肿内包含清亮 黄色液体 通常抽空后 内附一薄层纤维膜影像上 囊肿通常位于跟骨颈的基部 边界清楚 有薄的硬化边缘 囊肿的前缘通常平直且呈垂直改变 后缘呈典型的曲线 平行跟骨后部骨小梁 图22a CT和MR均能证实囊肿内液体成分 有时可见液平 图22b 22d 囊肿可在其病变处发生病理性骨折后或在身体停止生长后自愈 囊肿内注射甲基强的松龙 methylprednisolone

14、的治疗与手术一样有效 郑炜权 图22 单腔骨囊肿 a 侧位片示境界清楚的溶骨性病变 b 跟骨CT显示出囊肿内可见液平 箭 T1WI c 和T2WI d 矢状面显示跟骨囊肿的液体信号 郑炜权 骨内脂肪瘤骨内脂肪瘤在影像上类似于单腔骨囊肿的表现 好发于跟骨和股骨近端 部分学者认为单腔骨囊肿是发生梗死的脂肪瘤有时 平片和CT扫描可见在溶骨性病变内有团状营养不良性钙化 图23 代表了坏死的脂肪CT和MR有助于诊断骨内脂肪瘤该病变可能会疼痛 需要刮除或骨移植 郑炜权 图23 骨内脂肪瘤 a 侧位片示边界清楚的圆形溶骨性病变 其内含有大块钙化 b CT扫描非常清楚地显示部分坏死和钙化的脂肪瘤 郑炜权 骨样

15、骨瘤大约2 的骨样骨瘤累及跟骨 大多数患者主诉足部钝痛 特别是夜间 服用阿司匹林可缓解 该病变好发于儿童和年青人 特别是男孩子影像上 病变表现为卵圆形或者圆形透亮瘤巢环绕反应性硬化带 图24a 瘤巢直径很少越过1cm 钙化时 通常与周围硬化带分离 中间有一狭窄透亮边缘骨扫描与CT也有助于骨样骨瘤的诊断 图24b 郑炜权 图24 骨样骨瘤 a 侧位片示左跟骨关节下区域有一骨硬化区 箭 内包含透亮瘤巢 b CT扫描示病变内有一钙化瘤巢 箭 郑炜权 骨软骨瘤跟骨骨软骨瘤的发生率不越过1 大多数跟骨骨软骨瘤见于骨干续连症 遗传性多发性骨软骨瘤病 的患者 75 的患者年龄小于20岁 跟骨骨软骨瘤通常无蒂

16、 随骨骼成熟而停止生长影像上 沿跟骨表现一个或多个小的无蒂性骨突起 尤其是跟骨跖面 图25 软骨帽有时可见钙化基质多发性骨软骨瘤病的患者中 约10 15 的患者骨软骨瘤恶变为软骨肉瘤 郑炜权 图25 无蒂性骨软骨瘤 侧位片显示肿瘤沿跟骨下面生长 箭 郑炜权 内生软骨瘤大多数跟骨内生软骨瘤见于Ollier氏病 多发性内生软骨瘤病 患者大多数病变见于儿童和年青人影像上 跟骨内一个或几个圆形或卵圆形透亮区 边缘清晰 肿瘤基质常见钙化 图26 据报道 内生软骨瘤恶变为软骨肉瘤的几率在Ollier氏病中高达30 郑炜权 软骨母细胞瘤迄今为止 文献中大约报道了近30例跟骨软骨母细胞瘤 当软骨母细胞瘤发生在足部时 跟骨为好发部位肿瘤通常位于距跟关节或沿跟骨的后表面大多数软骨母细胞瘤的患者年龄在20 40岁间影像上为边界清楚的圆形或卵圆形 溶骨性病变 图27 肿瘤基质经常包含钙化 CT扫描更易发现 偶尔肿瘤可能有多房改变 郑炜权 软骨粘液纤维瘤软骨粘液纤维瘤是最少见的良性软骨性骨肿瘤 下肢骨的发生率约75 在足部跟骨最常受累 60 的肿瘤患者年龄低于30岁 轻度局部疼痛和触痛常见影像上 肿瘤边界清楚