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1、胁痛（胆囊结石）中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考胆囊炎中医诊疗专家共识意见(2017)1拟定。（1）发作性的胆绞痛，多位于右上腹，或出现钝痛，可放射至背部，持续数小时缓解。（2）可伴有口苦、嗳气、腹胀、恶心、食欲不振等消化不良症状。（3）有或无右上腹压痛。2.西医诊断标准参考胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017年)2、中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014年）3。 （1）反复发作性的右上腹痛，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可牵涉到腰背部、右下胸、右背、右肩或右肩胛区等部位。腹痛发生可与高脂、高蛋白饮食有关。（2）可伴有恶心、腹胀等消化不良
2、症状，极少引起黄疸，部分患者可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛，Murphys征（+）。（3）辅助检查：超声、腹部CT或核磁共振MRI诊断或提示胆囊结石。（4）曾经手术、介入或内镜治疗证实胆囊结石。具备第（1）（2）项可诊断，兼有第（3）或第（4）项可确诊。（二）分期诊断1.急性发作期：出现明显的腹痛，位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛陈发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴有恶心、呕吐，胆囊区压痛，Murphys征（+），超声检查诊断或提示胆囊结石。2.慢性进展期：无明显临床症状，或仅有轻度上腹或右上腹不适、隐痛、嗳气、腹胀、大便不畅等症状。（三）证候诊断参考胆囊炎中医诊疗专家共识意见(2
3、017)。1.肝郁气滞证：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦。舌苔薄白，脉弦。2.肝胆湿热证：胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。3.瘀血阻络证：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块。舌质紫黯，脉沉涩。4.肝络失养证：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，伴口干咽燥、心烦、头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。二、治疗方法（一）辨证论治1.肝郁气滞证治法：疏肝理气、柔肝止痛推荐方药：柴胡疏肝散加减。药物组成：柴胡、枳壳、香附、川楝子
4、、白芍、甘草、川芎等。或具有同类功效的中成药。痛甚，加青皮、延胡索；口干口苦、便秘，去川芎加栀子、牡丹皮、黄芩。2.肝胆湿热证治法：疏肝利胆、清热利湿推荐方药：龙胆泻肝汤加减。药物组成：龙胆草、山栀、黄芩、川楝子、枳壳、延胡索、泽泻、车前子等。或具有同类功效的中成药。兼发热、黄疸，加茵陈、黄柏；大便不畅、腹胀，加大黄、芒硝。3.瘀血阻络证治法：活血祛瘀、通络止痛推荐方药：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。药物组成：当归、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、香附、川楝子、郁金、五灵脂、延胡索、三七等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。4.肝络失养证治法：养阴柔肝、理气止痛推荐方药：一贯煎加减。生地黄
5、、枸杞、黄精、沙参、麦冬、当归、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索等。或具有同类功效的中成药。心神不宁、心烦不寐，加酸枣仁、炒栀子、合欢皮；头晕目眩，加菊花、女贞子、熟地黄。（二）其他中医特色疗法以下中医特色疗法适用于所有证型。1.针灸疗法首选四白穴，或迎香透四白穴，可选取胆囊穴、阳陵泉、肝俞、胆俞、日月、期门、等穴位随证加减，上述诸穴均以毫针针刺，平补平泻，得气后留针20min，也可采用电刺激。每日1次，5次为1个疗程。2.耳穴疗法选取耳穴胰、胆、十二指肠、肝、神门、交感、大肠、耳迷根等各反应区中最敏感点，上述耳穴可随证加减，用胶布贴压王不留行籽。每日三餐前和睡前30min按压，每个穴位按压12m
6、in，每2日更换王不留行籽。3.中药灌肠疗法推荐方药：大承气汤加减。大黄、芒硝、枳实、厚朴等。或具有清热解毒、通下利胆作用的中药煎汤灌肠治疗，尤其对于暂时不能进食的患者。将药汤从肛管中缓慢灌入，每次约150ml200ml，每日12次。4.药物贴敷疗法于胆囊区（右上腹压痛点）外敷金黄膏（药物组成：大黄、黄柏、姜黄、白芷、天南星、陈皮、苍术、厚朴、甘草、天花粉, 共研细末，以水/醋/油调匀成糊状），纱布覆盖。每天更换次。（三）手术治疗根据临床表现变化，若疼痛持续无缓解或反复发作，或出现并发症如急性腹膜炎、急性胆囊穿孔、重症急性胰腺炎等急腹症时，可采取开腹/腹腔镜下胆囊切除术或保胆取石术等手术治疗。
7、（四）西药治疗参考胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017年)参考文献？可做如下处理：针对胆石嵌顿于胆囊颈，引发胆囊感染及平滑肌痉挛，临床表现为剧烈疼痛不解并伴有体温升高、血液反应蛋白水平升高和白细胞数增多等全身炎症表现者，酌情可予以解痉、止痛类药品，并联合应用敏感抗生素抗感染治疗。（五）护理调摄要点1.饮食调理：适宜低脂、清淡、易消化等食物，少食多餐；忌食辛辣、油腻之品。2.情志调理（1）重视情志护理，避免情志刺激。（2）加强疾病常识宣教，帮助患者正确认识疾病，消除紧张与恐惧心理，学会心理的自我调节，保持心情舒畅。三、疗效评价采用胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017年)参考文献？。（一）评价
8、标准1.疾病疗效评价标准治愈：临床症状体征消失，实验室检查恢复正常。显效：临床症状体征消失，实验室检查基本正常。有效：临床症状体征显著缓解，实验室检查有所改善。无效：临床症状体征不缓解或加重，实验室检查无改善。2.中医证候疗效评价标准临床痊愈：中医主要临床症状、体征消失或基本消失，证候疗效积分95%。显效：中医主要临床症状、体征明显改善，70%证候疗效积分95%。有效：中医主要临床症状、体征均有好转，30%证候疗效积分70%。无效：中医主要临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证疗效候积分30%。（二）评价方法中医证候变化观察采用中医证候疗效积分法观察中医证候变化：将上述四种中医证候所属的全部
9、主症、次症分为无、轻、中、重四个等级，主症分别记为0、2、4、6分，次症分别记为0、1、2、3分。舌质舌苔脉象只记录，不记分，进入路径和结束路径时分别记录一次，作为评定中医证候疗效的依据。证候疗效积分计算公式为：（治疗前积分治疗后积分）/ 治疗前积分 l00%。参考文献：1 中华中医药学会脾胃病分会. 胆囊炎中医诊疗专家共识意见(2017)J.中国中西医结合消化杂志,2017,25(4):241-246.2 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017年)J.中国中西医结合消化杂志,2018,26(2):132-138.3 中华消化杂志编辑委员会.中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2014年,上海)J.临床肝胆病杂志,2015,31(1):7-11.牵头分会：中华中医药学会外科分会牵头人：王红（天津中药大学第二附属医院）主要完成人：王红（天津中医药大学第二附属医院）杨朝帅（天津中医药大学）
