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1、 腹水病因的诊断与鉴别诊断 概念 正常人腹腔内可有少量液体 200ml 起润滑作用腹腔内液体 200ml时称为腹水 概念 可由腹膜本身疾病所致 也可是全身疾病在腹膜的一种表现腹水的诊断治疗难易不一疾病一旦并发腹水 常提示疾病的严重性腹水形成的病因较多 其诊断问题一直是临床研究的热点 腹水鉴别的基本思路 1 确定腹水的存在2 查找腹水原因 1 病史和体检 2 腹水化验检查 3 器械检查 4 手术探查 确定腹水的存在 症状 腹胀体检 望诊 蛙腹脐窝变浅叩诊肘膝位叩诊 水坑征 puddlesign 阳性 即脐周浊音 腹水量200ml左右 仰卧 侧卧位叩诊 移动性浊音阳性 腹水 1000ml B超腹水
2、量在300ml左右即可检出 较敏感 简便可鉴别游离性 包裹性腹水CT敏感性 特异性超过B超 并非腹水引起的腹部膨隆 肥胖胃肠胀气体检 叩诊呈鼓音 无移动性浊音妊娠巨大卵巢囊肿 巨大卵巢囊肿 可引起腹部高度膨隆 叩诊呈浊音 易与腹水相混淆巨大卵巢囊肿有如下特点 病人仰卧时 肠道被压向腹部两侧与腹后部 因此前腹部叩诊呈浊音 腹两侧呈鼓音腹部前后膨隆度大于两侧膨隆度脐下腹围大于脐上或脐部脐孔上移脐至髂前上棘的距离两侧不等 腹腔穿刺术 适应证 对所有原因不明的腹水都应施行腹穿 以确定病因对虽已确诊病因的腹水 怀疑发生并发症时 如肝硬化腹水 怀疑并发原发性腹膜炎时 应进行腹穿有专家建议 对所有住院治疗的
3、肝硬化腹水病人都应施行监测性腹穿 因为这类病人中的隐性原发性腹膜炎 SBP 并不少见 禁忌证 凝血功能障碍很多病人因为存在基础肝病而有凝血功能障碍 然而 这类病人中有临床意义的出血性并发症的发生率较低一项纳入4500多 例 次腹腔穿刺术的回顾性研究报告 严重出血的发生率 0 2 因此 不推荐穿刺前常规应用新鲜冷冻血浆或浓缩血小板血肌酐水平显著升高者发生出血性并发症的危险稍高 对这些病人应考虑延长术后观察时间对弥散性血管内凝血 DIC 的病人应避免腹穿 注意事项 对妊娠病人或有器官肿大 肠梗阻 腹腔内粘连 因尿潴留导致膀胱充盈的病人 施行腹穿时要小心超声引导下施行腹穿可减少医源性损伤有肠梗阻的病
4、人 腹穿前应先插鼻胃管有尿潴留的病人 腹穿前应先插导尿管 并发症 循环功能障碍 大量放腹水后可能出现 伴有低血压 严重时导致肝肾综合征甚至死亡一般每次放腹水不超过3000ml放腹水量超过3000ml时使用白蛋白 每放1000ml腹水用6 8g白蛋白 腹穿后静脉使用其他并发症 罕见持续腹水渗漏局部感染 腹壁血肿出血腹腔内器官损伤 腹水的实验室检查 腹水的分类 漏出性腹水 血液静水压升高肝源性心源性 心衰 三尖瓣关闭不全 缩窄性心包炎 静脉阻塞性 布 加氏综合症血浆渗透压降低蛋白丢失性胃肠病肾源性内脏外漏胰源性胆汁性腹膜血管通透性改变甲状腺功能减退卵巢疾病 渗出性腹水 结核性腹膜炎恶性肿瘤男性 胃
5、肠道肿瘤 淋巴瘤为多女性 卵巢肿瘤为多结缔组织病胰腺 胆系疾病 血性腹水 检查特点 腹水中红细胞计数 10 109 L常见病因 肿瘤 原发性肝癌 妇科肿瘤 腹膜转移癌结核性腹膜炎肝硬化血液病慢性肾功能不全红斑狼疮外伤等 血性腹水 肝病肝癌结节破裂肝外伤性破裂肝动脉瘤破裂肝外疾病脾破裂 自发性 创伤性 腹腔内实质性脏器损伤宫外孕 黄体破裂腹主动脉瘤破裂 乳糜性腹水 腹水为乳糜性 脂肪含量高 主要为甘油三酯发病机制 胸导管 乳糜池阻塞或受压 或外伤常见病因 肿瘤 是乳糜性腹水最常见病因 其中50 为淋巴瘤肝硬化 0 5 的肝硬化腹水为乳糜性腹水感染 结核性腹膜炎 丝虫病等其他 包括手术 外伤 右心
6、衰和肾病综合征等成年人 肿瘤 肝硬化儿童 先天性淋巴管发育异常 创伤需除外假性乳糜腹水 乳糜样腹水 乙醚试验阴性细菌性腹膜炎时 炎细胞脂肪变性 导致腹水浑浊呈乳糜样 乳糜性腹水与乳糜样腹水的鉴别 美国肝病学会肝硬化腹水诊疗指南 2009年 腹水的分类 新 SAAG serum ascitesalbumingradient 血清白蛋白水平 腹水白蛋白水平SAAG 11g L 门脉高压性腹水SAAG 11g L 非门脉高压性腹水90年代 Runyon提出采用高SAAG 低SAAG腹水的分类代替传统的漏出液和渗出液概念研究表明SAAG区分门脉高压性腹水和非门脉性高压腹水的准确性达95 以上 明显高于
7、传统的渗 漏出液的鉴别方法 其临床价值已被国外学者肯定并写入专业教科书 SAAG 血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步 梯度 指的是差值 而不是比率一般测定一次即可 但SAAG为10 11时需重复腹水中白蛋白浓度很低时 可造成测定误差利尿治疗不影响SAAG补充白蛋白短时间内可影响SAAG 根据血清 腹水白蛋白梯度 SAAG 鉴别诊断 美国肝病学会肝硬化腹水诊疗指南 2009年 感染性与非感染性腹水 其他腹水检验 脱落细胞学检验病理学酶学检验ADA肿瘤标记物检验CEA CA199 CA50 CA125 铁蛋白等其他生化检验胆固醇等 器械检查 腹部B超 对肝硬化 肝癌等疾病的诊断有较大价值对诊断下腔
8、静脉阻塞或Budd Chiari综合征有较大价值排除卵巢囊肿 腹部脓肿 血肿B超还可以指导腹腔定位穿刺 器械检查 CT MR 在腹腔内占位 脏器病变及腹水诊断困难时是必要的检查方法 腹膜假粘液瘤 器械检查 消化内镜检查 了解食管静脉曲张情况 有助门脉高压的诊断可发现胃肠道肿瘤超声心动图 利于心血管病的诊断血管造影 利于腹腔内血管病变的诊断PET CT 腹腔镜检查 可直接观察腹腔脏器的病变以及腹膜情况 常见腹水的检查特点 腹水病因的构成 第一位 肝硬化 约占45 第二位 肿瘤 约占45 第三位 结核性腹膜炎 约占5 其他 约占5 包括Budd Chiari综合征 心脏病 肾病等 肝硬化腹水 肝硬
9、化腹水 单纯肝硬化腹水腹水呈漏出液SAAG 11g L合并自发性腹膜炎 SBP 合并原发性肝癌合并结核性腹膜炎 自发性细菌性腹膜炎 SBP 定义自发性细菌性腹膜炎 spontaneousbacterialperitonitis SBP 指腹腔内没有感染灶的腹水细菌感染 最常见于肝硬化流行病学和病原学肝硬化腹水患者入院时SBP的发生率为10 30 合并消化道出血 既往有SBP发作及腹水蛋白水平低者 其发生率更高致病菌常为来源于肠道的革兰阴性菌 最常见的是大肠杆菌 自发性细菌性腹膜炎 SBP 发病机制门静脉高压时 肠道运动功能减退 肠道细菌过度生长肠粘膜屏障受损 肠道内细菌移位至肠系膜淋巴结经胸导
10、管入血或直接进入腹腔 自发性细菌性腹膜炎 SBP 临床表现 多样多数起病隐匿 病情轻最常见的症状是腹痛和发热相当一部分表现为非特异的症状和体征 如肝性脑病 呕吐 腹泻 胃肠道出血 休克及体温下降有些患者最初仅表现为神志轻度改变 进行性肾功能不全 利尿剂效果不佳 自发性细菌性腹膜炎 SBP 诊断 主要依靠诊断性腹腔穿刺相当一部分SBP患者起病隐匿 临床表现缺乏特异性 因此 应适当放宽诊断性腹腔穿刺的指征诊断性腹腔穿刺的指征肝硬化合并腹水的患者入院时即应行腹穿住院肝硬化患者如出现下列情况亦应行诊断性腹穿 腹部体征提示腹腔感染 如腹痛 反跳痛以及胃肠道症状 如呕吐 腹泻 肠麻痹 全身感染征象 如发热
11、 白细胞升高或感染性休克没有明确诱因的肝性脑病或迅速出现的肾功能损害 自发性细菌性腹膜炎 SBP 在没有找到其他感染来源 如内脏穿孔或腹腔脓肿的证据时 继发性腹膜炎 如果腹水多形核细胞 PMN 计数 250 mm3 可诊断为SBP确诊 腹水培养床边培养瓶血性腹水 腹水红细胞计数 10000 mm3 因腹穿创伤 伴有肿瘤出血或严重的DIC等所致 其PMN数可用下述方法校正 每250个红细胞减去1个PMN 外周血中PMN与RBC的最大比例 恶性腹水 恶性腹水 恶性腹水是肿瘤病人的一个常见临床表现 有时甚至是首发症状临床上缺乏既方便又特异敏感的检测指标 使得一部分腹水患者难以明确诊断恶性肿瘤产生腹水
12、的可能机制 癌组织侵及腹膜 由浆膜腔渗出转移淋巴结破裂癌性腹水可因来源不同而表现为 血性渗出性漏出性 恶性腹水 男性 肝 胃肠道肿瘤多见即使找到原发病灶 由于已转移 预后仍然差 生存时间无改善女性 卵巢肿瘤多见若原发病灶为卵巢癌 常可通过手术治疗 故能够改善预后 恶性腹水 腹水细胞病理学检查是确诊恶性腹水的快捷 可靠 经济的方法阳性率较低 只有40 60 肿瘤细胞和炎性细胞 吞噬细胞有时难以鉴别 假阳性率达8 38 反复送检 连续送检3次 阳性率能提高到70 80 每次抽出腹水量均在250mL以上取抽液后期的标本送检抽出后30分钟内送检或冰箱4 保存 以免细胞自溶 恶性腹水 血清 腹水白蛋白梯
13、度 SAAG 0 6 提示肿瘤性腹水腹水中LDH来源于中性粒细胞或肿瘤细胞 因中性粒细胞或肿瘤细胞糖酵解程度高 故LDH升高 若能排除感染 则肿瘤可能性大敏感度为70 特异性为86 恶性腹水 CEA腺癌所致腹水CEA含量明显升高 一些非恶性腹水CEA含量也可升高浓度明显增高时对恶性肿瘤的诊断有意义腹水CEA 15ug L时 恶性腹水可能性大CEA比值测定比腹水或血清CEA单项测定更有意义腹水CEA 血清CEA 1时 恶性腹水可能性大CEA是一种分子量较大的糖蛋白 不易进入血液循环 所以当肿瘤扩散到腹膜时 腹水中CEA水平较血清升高更为明显 恶性腹水 CA199恶性腹水 血清正常值高限 并超过血
14、清值CA50恶性腹水 血清正常值高限 并超过血清值 恶性腹水 CA125卵巢癌病人合并腹水时 腹水CA125可升高 而血清升高可不明显近来发现CA125并非卵巢癌细胞所特有 也可由正常上皮 如腹膜 子宫内膜 良性卵巢囊肿 产生 其他恶性非生殖系疾病 如胃肠道肿瘤 腹膜癌等 和良性疾病 如肝硬化 结核性腹膜炎等 CA125也可增高CA125升高 恶性肿瘤生殖系统恶性疾病 卵巢癌 非生殖系统恶性疾病 如胃肠道肿瘤 腹膜癌等 良性疾病肝硬化 结核性腹膜炎等CA 125不是恶性肿瘤特异性指标 腹水CA125升高提示腹水存在 与腹水病因关系不密切 恶性腹水 腹水细胞流式细胞仪 FCM 检查DNA含量分析
15、正常细胞 二倍体肿瘤细胞 异倍体 非整倍体 FCM发现非整倍体高峰 就要考虑恶性病变的存在FCM可选择单细胞进行分析 不受炎症细胞的影响 其特异性高于常规细胞学检查DNA异倍体用于恶性腹水诊断的特异性在90 以上 敏感性为50 80 如果FCM发现异常 而常规细胞学正常 应反复细胞涂片检查 以防漏诊 恶性腹水 纤维连接蛋白 Fibronectin Fn 恶性腹水 Fn含量增高 75mg L为判断值时 灵敏度为90 特异性为82 100mg L为判断值时 灵敏度为100 特异性为97 铁蛋白 ferritin 一些肿瘤细胞能分泌铁蛋白 故含量增高腹水铁蛋白 160ug L 可区别良恶性腹水 其灵
16、敏度为97 特异性为100 恶性腹水 腹水胆固醇恶性腹水 胆固醇水平明显增高以 1 15mmol L作为判断值 其鉴别良恶性腹水敏感度为89 特异性为92 引起恶性腹水胆固醇升高的原因有 肿瘤侵犯腹膜后 腹膜渗透性增加 使大量HDL和LDL从血浆中释放入腹水肿瘤侵及腹膜 使之发生玻璃样变性 淋巴管阻塞 肿瘤组织崩解而致腹水胆固醇增多应注意 原发性胆汁性肝硬化时 腹水胆固醇亦可升高 可 7 7mmol L肝硬化患者出现乳糜性腹水时 平均胆固醇浓度为 0 9 0 8 mmol L 需要与恶性腹水相鉴别 恶性腹水 多项指标联合检测 可提高诊断的敏感性和特异性对于临床上无其它指征解释腹水原因时 更应选择多项指标联合检测联合器械检查 包括CT MR PET CT 腹腔镜等 结核性腹膜炎 结核性腹膜炎 从上世纪八十年代起 结核病 包括肺外结核的发病率在发展中国家和发达国家都有所增加人口迁移增多免疫抑制剂的广泛应用HIV感染增多虽然结核性腹膜炎只占全部腹水患者的5 然而结核性腹膜炎是低血清 腹水白蛋白梯度 SAAG 11g L腹水患者的最常见病因之一 占一半左右结核性腹膜炎是可以用药物治愈的良性疾病
