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1、腹腔感染细菌学特点及抗生素治疗策略 山东省区域医疗中心聊城市人民医院重症医学科吴铁军 腹腔感染定义 腹膜腔或腹膜后有病原微生物生长 并导致了宿主的反应 Sepsis Intraabdominalsepsis MazuskiJE ExpertOpinPharmacother 2007Dec 8 17 2933 45 腹腔感染定义 腹腔感染 MenichettiF SgangaG Definitionandclassificationofintra abdominalinfections JChemother2009 Suppl1 3 4 腹腔感染定义 分类 腹腔感染定义 分类 单纯腹腔感染 病灶
2、可完全切除 仅需预防性使用抗菌药物复杂腹腔感染 cIAI 感染源经外科处理后 仍残留细菌 需使用抗感染药物大量复杂腹腔感染 仍不能区分腹腔感染的严重度严重腹腔感染 伴有脓毒症 重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染 社区获得性腹腔感染 感染发生于社区 如化脓性阑尾炎 结肠憩室穿孔多为革兰氏阴性菌 厌氧菌 较少耐药多为轻中度腹腔感染如有脏器功能不全 免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染 医院获得性腹腔感染 多为术后感染 如肠吻合口瘘并腹腔感染可合并休克 脏器功能损害 多为重度腹腔感染可为革兰氏阴性杆菌 肠球菌或条件致病菌 多为耐药菌 如产ESBL的大肠杆菌 阴沟肠杆菌 铜绿假单胞菌 Siteofinfec
3、tion7087 51 4 of13796 TheinfectionsitesleadingtoseveresepsisorsepticshockPneumonia 45 Abdominal 19to32 Urinarytractinfections 9to31 腹腔感染病原学 复杂腹腔感染 多为社区获得性感染在上消化道 以肠道杆菌科细菌为主 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠杆菌属 厌氧菌的检出也逐渐增多在下消化道 除肠道杆菌科细菌外 厌氧菌明显增多 主要是拟杆菌 尤其是脆弱拟杆菌 腹腔感染病原学 CHINET2005 2016 阴盛阳衰 革兰阴性杆菌的分离率变迁 CHINET2005 2016 年
4、份 三个肠杆菌科三个非发酵菌三肠三非 革兰阴性杆菌的分离率变迁CHINET2005 2016 年份 两个肠杆菌科两个非发酵菌两肠两非 革兰阳性菌组成CHINET2007 2016 三阳 革兰阳性菌组成CHINET2007 2016 两阳 我院1 9月腹水培养结果 ESKAPE Enterococcus Staphylococcus Klebsiella Acinetobacter Pseudomonas Faecium 屎肠球菌 Aureus 金黄色葡萄球菌 Baumannii 鲍曼不动杆菌 Aeruginosa 铜绿假单胞菌 细菌耐药性已成为全球关注的焦点 Enterobacteriacea
5、e 肠杆菌科细菌 Pneumoniae 肺炎克雷伯菌 ESKAPE 两阳 两肠 两非 中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划 CARES 院内获得IAI 中华医学杂志 2015 95 22 1739 45 两肠 两阳 两非 MDR XDR PDRCR 定义 XDR感染诊治与防控专家共识 2014 CRE通常对多数其他抗菌药耐药 绝大多数CRE为XDR菌株 FalagasME etal ClinInfectDis 2008 41 848 54 MDR multidrugresistance 多重耐药 对 3类抗菌药物耐药XDR extensivedrugresistance 广泛耐药 对除1或2种
6、 粘菌素或替加环素 外的所有抗菌药物耐药PDR pandrugresistance 全耐药 对所有抗生素耐药 肠杆菌产ESBLs检出率CHINET2005 2016数据模拟80 85 补偿 年代 ESBL IAI2002 2010SMART IntJAntimicrobAgents 2012Jun 40Suppl S4 10 碳青霉烯耐药肠杆菌科 CRE 细菌CHINET2005 2016 大肠埃希菌CRE c 肺炎克雷伯菌CRKp 年代 CR 碳青酶烯耐药CRKp 碳青酶烯耐药的肺炎克雷伯菌 非发酵菌 MDR 对以下 3类抗菌药物耐药 抗假单胞菌头孢菌素 内酰胺酶 抑制剂 碳青霉烯类抗生素氟
7、喹诺酮类氨基糖苷类非发酵菌 XDR 对现有抗菌药物仅1 2种敏感 XDR AB 非发酵菌 PDR 对现有抗菌药物均耐药 MDR XDR PDRGNB非发酵 碳青霉烯类耐药铜绿假单胞CHINET2005 2016 年代 CRPA 碳青酶烯耐药的铜绿假单胞菌 碳青霉烯类耐药的不动杆菌属CHINET2005 2016 年代 CRAB 碳青酶烯耐药的鲍曼不动杆菌 GNBfromhospitalizedpatientswithIAIintheAsia Pacificregionin2010SMARTIntJAntimicrobAgents 2012Jun 40Suppl S1 3 腹腔侵袭性念珠菌感染
8、概况 胃肠道 是念珠菌寄居的主要场所是腹腔念珠菌感染疾病及播散念珠菌病的入口在空腔脏器穿孔或肠壁手术时 念珠菌可渗漏到腹腔念珠菌渗漏至腹腔的结果多数可被腹膜迅速清除在一些病人中 会进行腹膜播种 可导致腹腔念珠菌感染 也可播散至血流和腹部之外的组织和器官 因此认为分离的念珠菌在腹腔感染中起致病作用也有人认为 腹腔分离的念珠菌是 无辜的旁观者 ThierryCalandraetal ClinicalTrialsofAntifungalProphylaxisamongPatientsUndergoingSurgery CID 2004 39 4 S185 192 EPICII 真菌是腹腔感染的主要致
9、病菌之一 DeWaeleJ etal BMCInfectDis 2014Jul29 14 420 研究设计 重症监护 EPICII 研究是在2007年5月8日进行的一项国际 多中心 时点患病率研究 纳入13796名ICU成人患者 其中腹腔感染患者1392名 腹腔微生物培养阳性患者931例 本文旨在对ICU腹腔感染患者的数据进行分析 比例为10 1 确诊腹膜炎的患者中真菌比例更高 超过四成 MontraversP etal CritCareMed 2006 34 3 646 52 研究设计 一项多中心 回顾性 个案对照研究 在17个ICU中进行 旨在研究社区获得新腹膜炎和院内腹膜炎中念珠菌的致病
10、作用和对临床结果的影响 在确诊院内腹膜炎的患者中 共分离得到147例院内腹膜炎病原菌 EPICII 念珠菌是腹腔感染的主要致病真菌 DeWaeleJ etal BMCInfectDis 2014Jul29 14 420 腹腔感染真菌分布分析图 研究设计 重症监护 EPICII 研究是在2007年5月8日进行的一项国际 多中心 时点患病率研究 纳入13796名ICU成人患者 其中腹腔感染患者1392名 腹腔微生物培养阳性患者931例 本文旨在对ICU腹腔感染患者的数据进行分析 N 130 比例高达95 7 现代腹腔感染病原学特征 不同穿孔部位不同类型腹膜炎社区获得 院内获得总体腹腔感染 ESKA
11、PEKA在院内获得IAI增加总体腹腔感染 肠杆菌 ESBL KPC 非发酵 鲍曼不动 CR 是中国特色真菌感染以白念为主 复苏 严重腹腔感染至关重要处理感染源清除感染源清创坏死组织引流应用抗菌药物营养与免疫调控 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染应用抗菌药物的目的和时机 目的清除感染灶内细菌减少复发的可能尽快促进感染症状的消退 时机临床怀疑腹腔感染在明确感染发现前在获得细菌学资料前明确的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手术明确有全身或局部感染症状紧随复苏之后 以避免有些药物的毒性作用 如氨基糖苷类抗生素在腹腔感染手术操作前 2010年1月 临床感染病杂志 美国复杂腹腔感染诊治指南更新 指南经验治疗用药建议
12、 对于社区获得性腹腔感染 不常规推荐血培养经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌 并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗生素初始治疗获得满意临床疗效时不需要改变治疗方案 即使之后报告显示存在未被覆盖的病原体治疗严重社区获得性感染和医院获得性感染的药物不推荐用于治疗轻中度社区感染 2010年IDSAcIAI指南推荐药物 XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐 ClinMicrobiolInfect 2015Nov25 pii S1198 743X 15 00986 6 XDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐 ClinMicrobiolInfect 2015Nov25 pii S1198 743X 15
13、00986 6 腹腔念珠菌感染的抗真菌治疗策略 权威指南推荐有高危因素的腹腔念珠菌感染患者进行经验性抗真菌治疗 推荐有腹腔感染临床证据和念珠菌感染明显高危因素的患者进行经验性抗真菌治疗 经验性治疗 1 PappasPG etal ClinInfectDis 2016Feb15 62 4 e1 50 2 BassettiM etal IntensiveCareMed 2013Dec 39 12 2092 106 2016IDSA念珠菌管理指南 经验性抗真菌治疗首选用药 1 BassettiM etal IntensiveCareMed 2013Dec 39 12 2092 106 2 Pappa
14、sPG etal ClinInfectDis 2016Feb15 62 4 e1 50 经验性治疗 明确病原菌为念珠菌感染后 指南推荐棘白菌素类是抗真菌目标治疗首选用药 目标治疗 0 Concentration Time hours 时间依赖性T MIC给药间隔 AUC 药时曲线下面积 Cmax 高峰血药浓度 浓度依赖性 100 T MIC 以MIC为指导腹腔感染的精准治疗 根据体外药敏试验 考虑细菌 感染部位 靶组织抗菌药PK特性 制定最宜给药方案给药方案 给药剂量 间期 给药方式 疗程 根据PK PD的优化抗菌治疗 目的 达到最大的体内杀菌效果和最佳临床疗效 避免耐药菌产生 即优化抗菌治疗 MICdirectedantibiotictherapy 抗菌药物疗程 腹腔感染症状完全消除体温正常WBC正常胃肠道功能恢复在使用抗菌药物5 7天后 感染症状仍存在或复发 应进一步调查 以调整抗菌药物CT或B超寻找残余或第二感染灶了解体液细菌培养与药敏结果 总结 腹腔感染发病率增加 易致脓毒血症腹腔感染病原菌发生变化 耐药菌逐年增加 以两肠 大肠杆菌 肺炎克雷白 两非 鲍曼不动杆菌 绿脓杆菌 为主 两球 葡萄球菌 肠球菌 真菌以白念为主抗菌治疗策略应以细菌流行病学结合相关指南选择抗生素治疗精准治疗或优化抗感染治疗 以MIC或PK PD
