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1、 肺结核 概述Generalintroduction pulmonarytuberculosis是结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病 可侵及许多脏器 以肺部受累形成肺结核最为常见 流行病学 全球疫情 全世界1 3人感染结核菌 20亿 结核病人2000万 死亡200 300万 年 我国疫情 世界第2位第1是印度高感染率5亿高肺结核患病率500万死亡人数多每年13万递降率低中青年患病多地区患病差异大西部地区高 二病因和发病机理 一 结核分枝菌1 多形性2 抗酸性3 生长缓慢4 抵抗力强5 菌体结构复杂 类脂蛋白质和多糖 传染源及传播途径结核病患者 即痰涂片阳性的患者 主要通过咳嗦 喷嚏 大笑等
2、方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播 而飞沫传播是肺结核最重要的传播途径 临床表现 一 症状全身症状有午后低热 盗汗 乏力 消瘦 食欲不振呼吸系统症状 咳嗽 咳痰 痰中带血丝或咯血 胸痛等结核血行播散时可有高热 二 体征取决于病变性质和范围 实验室和其他检查 一 胸部X线检查 是诊断肺结核的常规首选方法 可以发现早期轻微的结核病变 确定病变部位 性质 范围 密度 与周围组织的关系等 肺结核病影像特点是 病变多发生在上叶的尖后段 下叶背段 和后基底段 呈多态性 即浸润 增值 干酪 纤维钙化病变同时存在 密度不均匀 边缘较清楚和病变变化较慢 易形成空洞和播散病灶 胸部CT检查 可以提高分辨
3、率等优点 二 结核菌的检查确诊依据方法 痰涂片 培养 金标准时间长2 8周 三 纤维支气管镜检查主要用于支气管结核和淋巴结支气管漏的诊断 四 结核菌素试验旧结素 oldtuberculin OT 结素的纯蛋白衍化物 purifiedproteinderivativePPD 方法 左前臂屈侧皮内注射0 1ml 5IU 48 72h结果判断 硬结直径 5mm阴性 5 9mm弱阳性 10 19mm阳性 20mm或虽 20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性 辅助检查结核菌素试验 临床意义 成人阳性反应 并不表示一定患病 表示受过结核菌感染 患病或接种过卡介苗 成人阴性反应 一般可视为没有结核菌感染
4、但在某些情况下也不能完全排除结核病 1 结核分枝杆菌感染后需4 8周才建立充分的变态反应 在此之前 结核菌素试验可成阴性 2 营养不良 HIV感染 麻疹 水痘 癌症 严重细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎等 结核菌素试验结果多为阴性或弱阳性 三岁以下婴幼儿 即使无症状也应视为活动性肺结核 一 分型 五型 原发肺结核I型血行播散型肺结核II型继发性肺结核III型结核性胸膜炎IV型肺外结核V型 肺结核分型 一 原发型肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征 原发病灶 引流淋巴管炎 肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核 原发型肺结核 型 Primarypulmonarytubercu
5、losis 原发综合征 1 发生 初次感染结核菌2 临床特点 1 多见于儿童 青少年或边远山区 农村的成人 2 多有结核病家庭接触病史 3 起病隐慝 症状短暂并轻微 4 结核菌素试验多为强阳性5 多见于肺部通气好的部位 上叶底部 中叶和下叶上部 X线胸片特点 原发综合征 原发病灶 紧靠胸膜 范围小 直径 2 3mm 引流淋巴管炎 病灶向肺门带状影 肿大肺门淋巴结 原发型肺结核 原发综合征 胸内淋巴结结核 临床资料 例1 男性 14岁 午后发热2周 体温最高37 5 伴夜间盗汗 咳嗽 咳少许白粘痰 OT试验强阳性X线胸片 左肺下野内带小片状模糊阴影 左肺门淋巴结肿大 边缘光滑 在两者之间有条索状
6、阴影 三者形成典型的哑铃状 原发型肺结核 型 Primarypulmonarytuberoulosis 原发综合征 二 血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核 血行播散型肺结核 型 1 发生 原发性肺结核发展而来 继发于肺内或肺外结核由于机体抵抗力低下或结核菌量大 毒力强时2 临床特点 1 多见于婴幼儿 青少年 尤营养不良 长期应用免疫抑制剂小儿 2 起病急 全身中毒症状重 呼吸困难 3 常伴有原发型肺结核 结核性脑膜炎 约一半 4 典型X线胸片 两肺满布均匀粟粒状影5 结合菌素试验常阴性 病情好转转阳性 血行播散型肺结核 型 Hemotogenouspulmonary
7、tuberculosis 一 急性血行播散型肺结核3 典型X线胸片 三均匀两肺满布均匀粟粒状影 大小一致 直径1 3mm 密度相等 分布均匀 边缘模糊 可融合 一般发病两周出现 双肺弥漫性栗粒样改变 呈毛玻璃样 分布均匀 密度均匀 大小均匀 亚急性或慢性血行播散性肺结核 1 发生 继发于肺内或肺外结核机体抵抗力低下与正常交替2 临床特点 1 多见于成年人 2 全身中毒症状较上者轻 3 病情发展慢 但时好时坏4 典型X线胸片 老中青三结合 大小不一 新旧不一 分布不均 且以中上肺野为主 新鲜渗出 陈旧硬结 钙化病灶并存 三 继发型肺结核 结核分枝杆菌 下简称结核菌 初次感染后 多在儿童时期 体内
8、潜伏病灶中的结核分枝杆菌重新繁殖 引起的病灶复燃为主要发病原因 称内源性复发 也可再次由感染外界结核分枝杆菌而发病 称外源性重染 本型可以发生在原发感染后任何年龄 以成人多见 是成人肺结核的最常见类型 多位于两肺上叶后段或下叶背段包括浸润性肺结核 干酪样肺炎 结核球 纤维空洞性肺结核等 渗出性病变呈小斑片状 密度不均 边缘模糊不清 或为毛玻璃样渗出 周边有小的播散性结节 沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚 支气管血管束增粗和支气管管壁增厚 浸润性肺结核 增生性病变病变可为一个或几个 密度增高 清楚 多数与肺内渗出性病变 空洞性病变同时存在 浸润性肺结核 干酪样肺炎大或小的斑片状阴影 可占据
9、一个肺大叶 其内密度不均 有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞 病变周围 一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶 呈小结节状或密度不均的斑片状影像 沿支气管血管束分布 结核球通常边缘光滑 或不太光滑 有小的棘状突起 多数密度均匀 中心可见钙化 周围可有或无卫星病灶 右上肺结核球 左上肺结核球钙化 慢性纤维空洞性肺结核 一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲 还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖 纤维化灶严重者可见主肺动脉 左右肺动脉明显扩张 一 化疗 原则 药物 方案 1 化疗原则早期 联用 适量 规律 全程 早归是联全 早期 一旦确诊立即用药 联用 联合应用2
10、种或2种以上抗结核药物以保证疗效和防止产生耐药性 适量 一定要在专科医生指导下规律用药 因为结核菌是一种分裂周期长 生长繁殖缓慢杀灭困难大的顽固细菌 在治疗上必须规律用药 如果用药不当 症状缓解就停停用 必然导致耐药的发生 造成治疗失败 日后治疗更加困难 对规律用药必须做到一丝不苟 一顿不漏 决不可自以为是 规律 切忌遗漏和中断 全程 一般均需服药一年以上方可停药 2 化疗药物 治疗 一线药物a 异烟肼 isoniazidH b 利福平 rifampinR c 链霉素 streptomycinS d 吡嗪酰胺 pyrazinamideZ e 乙胺丁醇 ethambutolE 抗结核药物 二线药
11、物 对氨基水杨酸 PAS对结核菌有抑制作用 本品为对氨基苯甲酸 PABA 的同类物 通过对叶酸合成的竞争性抑制作用而抑制结核菌的生长繁殖 丙硫异烟胺 本品为异烟酸的衍生物 化学结构类似于氨硫脲 TB1 弱杀菌剂 作用机制尚不明确 可能对肽类合成具抑制作用 本品对结核菌的作用取决于感染部位的药物浓度 低浓度时仅具抑菌作用 高浓度具杀菌作用 阿米卡星 属于氨基糖苷类药物 在试管中对结核菌是一种高效杀菌药 医学 教育 网搜集整理AMK的作用机制是与30S亚单位核糖体结合 干扰蛋白质的合成而产生抗菌作用 对耐SM的菌株仍然有效 卷曲霉素 CPM是从卷曲链霉菌属中获得的一种杀菌剂 为多肽复合物 是有效的
12、抗结核药物 对耐SM 卡那霉素 KM 或AMK的细菌仍然有效 作用机制与氨基糖苷类药物相同 利福喷汀 利福类药物 作用机制与RFP相同 试管中的抗菌活力比RFP高2 10倍 在小鼠体内的抗结核作用也优于RFP 消除半衰期时间亦较RFP延长4 5倍 所以 RPE是一种高效 长效抗结核药物 利福布汀 利福类药物 作用机制与RFP相同 是由S类利福霉素衍生而来的半合成的抗生素 耐RFP的结核菌可能同时耐RBU 但有研究结果表明 耐RFP结核菌对本品仍有31 的敏感度 表1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应 视神经炎 RNA合成 0 75 1 0 E EMB 乙胺丁醇 胃肠不适 肝功能损害 高尿酸血
13、症 关节痛 吡嗪酸抑菌 1 5 2 0 Z PZA 吡嗪酰胺 听力障碍 眩晕 肾功能损害 蛋白合成 0 75 1 0 S SM 链霉素 肝功能损害 过敏反应 mRNA合成 0 45 0 6 R RFP 利福平 周围神经炎 偶有肝功能损害 DNA合成 0 3 H INH 异烟肼 主要不良反应 制菌作用机制 每日剂量 g 缩写 药名 注 体重 50kg用0 45 50kg用0 6 S和Z用量亦按体重调节 老年人每次0 75g 前2月25mg kg 其后减至15mg kg 初治 涂阳或涂阴 方案 每日用药方案 2HRZE 4HR 间歇用药方案 2H3R3Z3E3 4H3R3复治涂阳方案 每日用药方案
14、 2HRZSE 6 10HRE 间歇用药方案 2H3R3Z3S3E3 6 10H3R3E3 统一标准化学治疗方案 肺结核的外科手术治疗适应症 多重耐药的厚壁空洞结核性支气管狭窄和支气管扩张毁损肺反复或持续咯血肺结核难以排除肺癌或合并肺癌或瘢痕组织发生癌变结核球合并慢性结核脓胸 肺结核 肺结核空洞性病变 初治或复治结核空洞经应用18个月的正规抗结核治疗 疗效欠佳时应积极手术治疗 手术适应征 左上肺结核空洞并曲霉菌球 术前 术后半年 肺结核 2 结核性支气管狭窄和支气管扩张 支气管扩张者 以纤维狭窄型为主的支气管结核 造成肺不张 肺实变者 应及时行手术治疗 手术适应征 支气管扩张 肺结核 3 毁损
15、肺对侧肺无活动性病灶 手术适应征 左肺毁损 肺结核 4 肺结核合并反复大咳血 经内科治疗无效者 急诊手术的指征是有反复大血史 一次咯血量200ml以上或24小时咯血量 600mL 有窒息或窒息征兆 或有低血压休克早期表现 内科治疗无效者 只要出血部位明确 全身状况和主要器官功能许可均可急诊手术治疗 手术适应征 肺结核 5 肺结核难以排除肺癌或合并肺癌或瘢痕组织发生癌变 也应早做手术切除 手术适应征 右上肺结核并低分化腺癌 肺结核 6 肺结核球直径 2cm或干酪样病灶不易愈合 且有时溶解液化成为空洞 故应切除 手术适应征 结核球厚壁空洞 肺结核 7 合并慢性结核脓胸 手术适应征 血行播散型肺结核
16、并结核脓胸 肺结核的外科手术治疗禁忌症 肺结核正在扩展或处于活动期 全身症状重 血沉等基本指标不正常 或肺内其他部位出现新的浸润性病灶 一般情况和心肺代偿能力差合并肺外其他脏器结核病 经过系统的抗结核治疗 病情仍在进展或恶化者 肺结核 一般而言 合适的手术时机是规范抗痨后6 9个月 疑为癌性病变者 不应过分强调术前抗结核治疗时间 应及早手术 手术时机的选择 肺结核 肺结核空洞清除术 闭合术 病灶清除折叠缝合术 手术简单易行 切口小创伤轻 对肺功能影响小 适用于年老体弱 心肺功能差 病变较广者 手术方式选择 楔形或肺段切除术 病变在肺组织边缘 直径在4cm以下 较局限 周围病变轻者 无论是结核球 空洞还是局限性肺毁损 均可采取此术式 肺切除范围要根据病变的质 部位和累及肺组织的多寡而定 手术中应遵循 最大限度彻底切除病变 尽可能保留肺组织 的原则 肺结核 肺结核空洞清除术 闭合术 病灶清除折叠缝合术 手术简单易行 切口小创伤轻 对肺功能影响小 适用于年老体弱 心肺功能差 病变较广者 手术方式选择 楔形或肺段切除术 病变在肺组织边缘 直径在4cm以下 较局限 周围病变轻者 无论是结核球 空
