《的指征和剂量血液净化治疗医学课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《的指征和剂量血液净化治疗医学课件（68页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 2007 GambroLundiaAB 1 CRRT的指征和剂量 中区培训师黎广祥 Debatescontinued 2007 GambroLundiaAB 2 1 关于CRRT概念2 关于AKI与ARF3 关于ARF的存活率4 关于CRRT时机与生存率5 关于CRRT的适应症6 关于CRRT的剂量 关于 2007 GambroLundiaAB 3 关于CRRT的概念 2007 GambroLundiaAB 4 CRRT的概念 ContinousRenalReplacementTherapy连续性肾替代治疗 2007 GambroLundiaAB 5 Anyextracorporealblo
2、odpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours day 旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗 这种治疗应该24小时 日持续进行 BellomoR RoncoC MehtaR NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies AJKD Vol28 No 5 Suppl3 November1996 2007
3、GambroLundiaAB 6 1 关于CRRT概念2 关于AKI与ARF3 关于ARF的存活率4 关于CRRT时机与生存率5 关于CRRT的适应症6 关于CRRT的剂量 关于 2007 GambroLundiaAB 7 关于AKI与ARF 2007 GambroLundiaAB 8 急性肾损伤 AKI 与急性肾衰竭 ARF 1951年 HomerWSmith首次引入了 急性肾衰竭 这一概念 近年的研究表明 住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关 近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤 acutekidneyinjury 替代急性肾衰竭 2007 GambroLundiaAB 9 1
4、关于CRRT概念2 关于AKI与ARF3 关于ARF的存活率4 关于CRRT时机与生存率5 关于CRRT的适应症6 关于CRRT的剂量 关于 2007 GambroLundiaAB 10 关于ARF的存活率 2007 GambroLundiaAB 11 背景 迄今为止 急性肾功能衰竭ARF仍是威胁生命的重症之一 第二次世界大战时期 ARF的病死率为91 朝鲜战争和越南战争时期 病死率下降至68 和67 近年来 单纯的ARF的病死率已下降至7 23 但是加杂的ARF 或称加强监护病房ICU的ARF 病死率仍高达50 80 2007 GambroLundiaAB 12 1 关于CRRT概念2 关于
5、AKI与ARF3 关于ARF的存活率4 关于CRRT时机与生存率5 关于CRRT的适应症6 关于CRRT的剂量 关于 2007 GambroLundiaAB 13 关于CRRT时机与生存率 2007 GambroLundiaAB 14 如何界定CRRT干预AKI的 早 与 晚 Whichoneisthebest BUN Cr 尿量 RIFLE标准 ICU住院时间 2007 GambroLundiaAB 15 BUN能否界定CRRT的介入时机 无论是2002年质量较高的RCT研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验均显示 使用BUN界定CRRT介入时机并不能改善AKI患者的生存率 Gibney W
6、henShouldRenalReplacementTherapyforAcuteKidneyInjuryBeInitiatedandDiscontinued BloodPurif 2008 26 473 484 2007 GambroLundiaAB 16 肾小球滤过率vs血清肌酐含量 2007 GambroLundiaAB 17 血清肌酐 肌酐变化没有特异性 既不能反映肾损伤的性质 如缺血或中毒 损伤的部位 如肾小球或肾小管 也不能判断损伤的程度 肾功能损伤早期 血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感 血肌酐值在肾功能丧失50 以上才起变化 其变化落后于肾小球滤过率 glomerularfi
7、ltrationrate GFR 同时其还受到年龄 性别 进食 肌肉容量 药物 水化情况等因素的影响 2007 GambroLundiaAB 18 尿量能否界定CRRT的介入时机 Souichi HemodialysisInternational 2004 8 320 325 86 14 Earlygroup Lategroup ARandomizedControlledstudy28例冠脉搭桥术后AKI患者Earlygroup尿量 30ml h持续3h 14casesLategroup尿量 20ml h持续2h 14cases 2007 GambroLundiaAB 19 ICU住院时间能否
8、界定CRRT的介入时机 ACase Controlstudy64例心脏外科术后AKI患者Earlygroup手术后0 78d 36casesLategroup手术后2 55d 28cases Maqsood Earlyhemofiltrationimprovessurvivalinpost cardiotomypatientswithacuterenalfailure EuropeanJournalofCardio thoracicSurgery 26 2004 1027 1031 2007 GambroLundiaAB 20 RIFLE标准 2002年在意大利维琴察的ADQI会议上制定200
9、3年在圣地亚哥CRRT会议上提出目的 根据肾功能对病人进行分期分期风险期损伤期衰竭期结局 肾功能丧失终末期肾病 Bell et al Optimalfollow upafterCRRTinARFpatientsstratifiedwithRIFLEcriteria NephrolDialysisandTransplantation 2005 2007 GambroLundiaAB 21 RIFLE标准 金标准 风险期Risk 损伤期Injury 衰竭期Failure 肾功能丧失Loss 肌酐升高x1 5或GFR降低 25 UO 0 5ml kg hrx6小时 肌酐升高x2或GFR降低 50 U
10、O 0 5ml kg hrx12小时 肌酐升高x3或GFR降低 75 或血清肌酐 4mg dl并且急性升高 0 5mg dl UO 0 3ml kg hrx24小时或无尿x12小时 持续性ARF 肾功能完全丧失 4周 终末期肾病 3个月 ESRD 早期开始 肾小球滤过率GFR准则 尿输出量准则 2007 GambroLundiaAB 22 2005年BELL等回顾性的分析了207名CRRT治疗的AKI患者首次采用RIFLE分期评价AKI的预后 Bell NephrolDialTransplant 2005 20 354 360 R I L E F 2007 GambroLundiaAB 23
11、AKI的RIFLE分期与预后 该研究发现 ICU住院AKI患者预后与RIFLE分期有显著相关 与APACHEII评分无显著相关性 2007 GambroLundiaAB 100 清除率较高和病情严重程度评分较低的病人有更好的结局 Paganinietal AJKD 1996 ClevelandClinicFoundation 病人结局 存活率 BUN 60mg dl的病人有更高的存活率 Gettings et al Outcomeinpost traumaticARF IntensiveCareMedicine 2007 GambroLundiaAB 25 病人结局 存活率 CVVH开始时 生
12、存者的尿素氮 BUN 更低 更低的BUN 更早的开始 无论治疗剂量大小 早期治疗均能提高生存率 EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF Ronco Bellomostudy Lancet july00 开始CRRT血尿素氮BUN 生存者 死亡者 2007 GambroLundiaAB 26 合计 衰竭 损伤 风险 没有急性肾损伤 连续性变量以中值 四分位数间距 表示 而分类变数则以百分数表示 LOS 住院时间 ICU 重症监护病房 P 0 001在无急性肾损伤 RIFLE类风险 RIFLE类损伤及RIFLE类衰竭等四个子群之间 在ADQI RIF
13、LE 分级中的患者结局参数 Hosteetal CritCare2006 10 3 R73 住院死亡率 5 5 8 8 11 4 26 3 13 3 2007 GambroLundiaAB 27 心脏手术后血浆肌酐浓度改变对死亡率的影响 在血浆肌酐浓度低的状况下 即使轻微的增加都对肾脏功能有显著的冲击再者 这些结果显示轻微的血浆肌酐浓度增加对患者结局也会有重大的影响 Lassniggetal JAmSocNephrol2004 2007 GambroLundiaAB 28 CRRT开始的时机对预后的影响 Gettings等人的研究展示了早期开始对预后的益处 研究人员就早期开始CRRT对住院时间
14、 LOS CRRT时间 肾功能恢复和生存率的影响进行了研究 虽然对大多数其他参数的影响并不显著 但最重要的参数 生存率 却例外 在早期开始组中 生存率明显更高 Gettingsetal IntensiveCareMed1999 2007 GambroLundiaAB 29 急性肾衰竭ARF诊断与CRRT开始时机 卫生部血液净化SOP2010年1月 第六章 连续性肾脏替代疗法四 治疗时机急性单纯性肾损伤患者血清肌酐 354 mol L 或尿量 0 3ml kg h 持续24小时以上 或无尿达12小时 急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2 3倍 或尿量 0 5ml kg h 时间达12小时 即
15、可行CRRT 对于脓毒血症 急性重症胰腺炎 MODS ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗 当有下列情况时 立即给予治疗 严重并发症经药物治疗等不能有效控制者 如容量过多包括急性心力衰竭 电解质紊乱 代谢性酸中毒等 卫生部血液净化SOP2010 ARF诊断方法內容主要来源于国际急性透析质量倡议 ADQI 小组开发的一个临床应用指标 RIFLE分期系统但要求明显要低一些 即患者失去肾功能的风险高一些 2007 GambroLundiaAB 30 结论 CRRT开始的时机对患者结局的影响 越早开始生存率越高 2007 GambroLundiaAB 31 1 关于CRRT概念2 关于AKI与A
16、RF3 关于ARF的存活率4 关于CRRT时机与生存率5 关于CRRT的适应症6 关于CRRT的剂量 关于 2007 GambroLundiaAB 32 关于CRRT的适应症 2007 GambroLundiaAB 33 CRRT的临床适应症 分类一 肾脏适应证伴有少尿或无尿的ARF氮血症液体超负荷肿瘤溶解综合症脓毒血症脑水肿 非肾脏适应证药物过量代谢性疾病挤压伤CPB IABP ECMO脓毒血症ARDS液体超负荷CHF充血性心脏衰竭 2007 GambroLundiaAB 34 非肾脏疾病适应症的症状分类 心源性 手术后水钠储留 容量过负荷电解质和酸碱代谢紊乱心力衰竭 容量负荷过多心源性休克挤压综合症 挤压性心衰肺水肿心肺旁路手术后器官移植手术后 肺功能相关水钠储留 容量过负荷急性呼吸窘迫综合症 ARDS 炎症反应 感染相关败血病 全身炎症反应综合症 败血性休克急性坏死性胰腺炎挤压综合症 器官衰竭多器官功能障碍综合症 MODS 或多器官衰竭 MOF 肝肾衰竭 水溶性药物或毒物中毒 体温过高 发热 2020 5 10 35 可编辑 2007 GambroLundiaAB 36 CRRT
