胆道疾病全析讲解ppt课件

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1、胆道疾病 胆道疾病 P535 解剖生理概要特殊检查胆石症胆道感染胆道肿瘤 教学目标 掌握 胆石症 胆道炎症的临床表现 诊断要点和手术适应证 急性梗阻性化脓性胆管炎的病因 临床表现和治疗原则 熟悉 胆道疾病常用的特殊检查方法了解 胆道的解剖和生理 肝内胆管 肝外胆管 左右肝管 肝总管胆总管 直径0 4 0 8cm 1cm 分为4段 第一节胆道解剖与生理 胆总管的十二指肠壁内段 1 5 2cm乏特 Vater 壶腹Oddi括约肌 组成与作用 开口位置 十二指肠降部中断后内侧壁开口类型 胆道解剖与生理 80 90 15 20 胆囊及胆囊管 Hartmann袋 Heister瓣 胆囊三角 Calot三

2、角 意义胆道血管与淋巴胆道神经胆心反射胆心综合征 胆道解剖与生理 生理功能 分泌 贮存 浓缩 运输胆汁调节排放胆囊的生理功能 浓缩贮存胆汁排出胆汁分泌功能 白胆汁 胆囊积水 胆道解剖与生理 Admirand Small三角 胆汁的主要成分混合微胶粒胆固醇磷脂泡Zeta电位肠肝循环 胆汁的代谢 第二节胆道疾病的特殊检查 一 超声检查Bus二 放射学和磁共振检查X ray 平片 静脉法胆道造影 PTC PTCDERCPCT MRICholangiography 术中术后 核素扫描三 Choledochoscopy 术中术后 1 B Ultrasonography Harmlesseconomysi

3、mplesafetySensitivityFirstchoice 1 BUS 1 诊断胆道结石对2mm以上结石诊断准确率达95 以上对肝内胆管结石诊断准确率90 钙化灶对肝外胆管结石诊断准确率达80 对胆总管下端结石诊断准确率70 2 诊断黄疸原因对梗阻性黄疸定位和定性准确率在93 96 3 诊断其它胆道疾病4 其它应用 超声介入 PTC PTCD 术中BUS 腹腔镜BUS内镜超声 2 X rayexaminations 1 腹部平片 15 阳性结石 瓷化胆囊 2 口服胆囊造影 观察胆囊功能3 静脉胆道造影 近年被B超 ERCP MRCP所取代 3 PTC percutaneoustransh

4、epaticCholangiography PTCD 有创可胆道引流可置内支架多用于阻黄 4 ERCP endoscopicretrogradeCholangiopancreatography 诊断 1 直视 2 活检 3 收集十二指肠液 胆汁 胰液治疗 1 EST 取石 取蛔虫 2 ENBD 5 MRI MRCP Computedtomography CT imageshowingcholangiocarcinomainthehilumoftheliver 无创 安全 准确主要用于B超检查不清而又怀疑为肿瘤者 5 MRCP 无创清晰显示胰胆管形态准确判断梗黄疸的病变部位和范围优于PTC ER

5、CP 6 术中及术后胆道造影 T tubeCholangiogram 7 核素显像扫描 epatobiliaryScintigraphy 少用无创用于黄疸的鉴别优点 肝功能损伤 中度TB高时亦可用对急性胆囊炎有很好的价值 不能证实有无结石 8 术中 术后胆道镜检查 Intraoperative PostoperativeCholedochoscopicExaminations 检查 结石 肿瘤 狭窄活检治疗 取石 取虫 溶石 冲洗 用药 扩张 止血 切开 选择原则 简便复杂无创有创腹部检查 超声先行联合应用 取长补短只有合适的才是最好的病史及体格是根本 第四节胆石病cholelithiasis

6、 胆囊结石胆管结石 肝外 肝内 胆固醇性胆色素性混合性 胆石病 症 Cholithiasis 分类 部位 概述 流行病学 女性 胆囊结石 胆固醇结石 成分 一 胆囊结石 4F fat fertile female forty 胆固醇性和混合性结石多见综合性因素致病 致胆固醇与胆汁酸浓度改变 致胆汁淤滞因素 胆囊结石 临床表现 无症状 静止性结石约30 胆绞痛 P544 上腹隐痛 消化道症状 胃病 胆囊积液 白胆汁MirizzisyndromeMurphy征其它 黄疸 转归 无症状 终身不致病胆囊癌变 0 5 1 继发性胆管结石胆源性胰腺炎胆囊穿孔 胆肠内瘘 胆石性肠梗阻 胆囊结石 临床表现 胆

7、囊结石 诊断 诊断 胆绞痛 影像学检查 B超首选 有症状 并发症的胆囊结石 胆囊切除术胆囊切除 OC MC LC LC laparoscopiccholecystectomy 首选无症状的胆囊结石 有争议有种10种情况可考虑手术p545 胆囊结石 治疗 胆囊壁增厚伴胆囊息肉 1cm胆囊钙化或瓷性胆囊结石直径 3cm病程10年以上 胆囊结石 治疗 无症状者 可观察 其手术指征为 合并需要开腹的手术儿童胆囊结石合并糖尿病有心肺功能障碍边远或交通不发达地区 野外工作人员 胆囊切除时胆总管探查指征术前高度怀疑胆总管有病变 黄疸 胆管炎 胰腺炎病史 扩张 结石术中怀疑或证实胆总管有病变 结石 蛔虫 肿块

8、 胆管 厚度 直径 胰腺 胆汁胆石细小术中胆道造影 胆道镜是否放T管 胆囊结石 诊断和治疗 CarcinomaSevereadhesionSevereperitonitisImpairedofCoagulationfunctionMainorgandisfunction LaparoscopicCholecystectomy LC 禁忌证 LaparoscopicCholecystectomy 胆道疾病 胆管结石 原发性与继发性肝外与肝内感染 大肠杆菌所产生的 葡萄糖醛酸酶 梗阻异物解剖变异营养不良 分类 诱因 原发性胆管结石 结合胆红素 非结合胆红素 胆红素钙 Ca 2 胆色素结石 二 肝外

9、胆管结石 病理 梗阻继发感染梗阻性化脓性胆管炎 全身感染 肝损害 胰腺炎 急 慢 诊断 临床表现 腹痛 寒战高热 黄疸 Charcot三联征 体检 剑突下 右上腹压痛 肝区叩痛 胆囊触痛 腹膜炎体征 实验室检查 血常规 肝功能影像学检查 B超首选 EUS 鉴别诊断 右肾绞痛肠绞痛胆道恶性梗阻 壶腹癌 胰头癌 肝外胆管结石 肝外胆管结石的手术治疗 手术原则 取尽结石 去除病灶 解除梗阻 通畅引流方法 1 胆总管探查引流适应证 胆管无狭窄或其它病变术中检查 造影 B超 胆道镜T管注意 观察胆汁 T管造影 纤维胆道镜取石 拔管指征 2胆肠吻合术 胆汁内引流术 已少用 适应证 1 CBD下端梗阻无法解

10、除 CBD扩张 2cm 2 胆胰汇合部异常胰液直接流入胆管3 胆管因已部分切除无法再吻合方法 Roux en Y 同时切除胆囊 肝外胆管结石的手术治疗 3 Oddi括约肌成型术适用Oddi括约肌狭窄段较短 CBD扩张不明显 乳头部结石嵌顿4 经十二指肠镜Oddi扩约肌切开及取石术 EndoscopicSphincterotomy EST 适用于 壶腹部嵌顿结石 CBD下端良性狭窄 长 2cm Oddi括约肌功能障碍 肝外胆管结石的手术治疗 三 肝内胆管结石 Hepatolithiasis 病理 多见于左肝外叶 右后叶 肝胆管梗阻 胆管炎 胆管癌临床表现 合并肝外胆管结石表现无症状或肝区不适黄疸

11、可不明显胆源性肝脓肿 胆管支气管瘘 胆汁性肝硬化 病史长者易合并胆管细胞癌 治疗 手术原则同肝外胆管结石方法 1 胆管切开取石2 胆肠吻合术 高位胆管空肠Royx en Y吻合 3 肝叶切除术中辅助 造影 B超 胆道镜 碎石残余结石处理 反复胆道镜取石 肝内胆管结石 胆总管下端结石和左肝内多发结石 右肝萎缩伴肝内胆管结石 肝内胆管结石 胆道镜 左肝外叶切除 胆道镜取石 左肝外叶切除 第五节胆道感染Infectionofbiliarytract 胆道感染 急性胆囊炎AcuteCholecystitis急性结石性胆囊炎95 急性非结石性胆囊炎5 慢性胆囊炎Chroniccholecystitis急

12、性梗阻性化脓性胆管炎AOSC AcuteObstructSuppurativeCholangitis 急性结石性胆囊炎 急性结石性胆囊炎 胆囊粘膜机械性损伤病因 胆囊管梗阻 细菌感染 来源 其他因素病理 单纯性 粘膜 化脓性 全层 坏疽性 血供障碍 萎缩胆囊穿孔 并发胆管炎 胰腺炎消化道内瘘 胆石性肠梗阻 急性结石性胆囊炎 临床表现4F诱因 常因饮食油腻食物发作 夜间疼痛 绞痛 并向右肩背部放射痛 畏寒消化道症状 恶心 呕吐 发热等Murphy氏征阳性 胆囊肿大 腹膜炎 黄疸P550 辅助检查 wbc 肝功 Bus 同位素 鉴别诊断 消化道穿孔 急性胰腺炎 高位阑尾炎 肝脓肿 胆囊癌 内科疾病

13、急症手术指征 发病 3d 保守无效或病情恶化 出现急性并发症 胆囊穿孔 腹膜炎 化脓性胆管炎 重症胰腺炎等 急性结石性胆囊炎 治疗 非手术手术手术方式选择 胆囊切除术胆囊部分切除术胆囊造口经皮经肝胆囊穿刺引流术 PTGD 急性结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎 发生率 占急性胆囊炎的5 10 病因 不明胆汁淤滞 TPN 手术后严重创伤 烧伤 重伤 大手术细菌感染 G 杆菌 厌氧菌病理 与结石性相同 但坏死穿孔率高 临床表现男性 老年人多见表现同结石性胆囊炎易被原发病掩盖 提高认识和警惕处理一经诊断 及早手术 切除 造口难以耐受手术者 PTCG病情较轻者 严密观察下非手术治疗 急性非结石性胆囊炎

14、急性梗阻性化脓性胆管炎 Acuteobstructivesuppurativecholangitis AOSC 急性梗阻化脓性胆管炎 AcuteCholangitisofSeveretype ACST 急性重症胆管炎 病因 结石 国内常见 蛔虫 胆管狭窄 肿瘤等 手术及介入治疗 吻合口狭窄 PTC ERCP 内支架 肝总管结石和胆道蛔虫症 胆囊蛔虫症 急性梗阻性化脓性胆管炎 梗阻胆汁中细菌繁殖胆血返流 带细菌的胆汁入血 全身炎性反应综合症 SIRS MODS 基本病理 胆道梗阻 细菌感染 常见菌 G 大肠肝菌 克雷伯菌 变形 假单孢 G 肠球菌 粪链球菌 厌氧菌 混合感染 经毛细血管肝窦瘘 经

15、胆源性肝脓肿穿破血管 经胆小管门静脉瘘 经肝内淋巴管 胆内压 20cmH2O 胆道疾病 急性梗阻性化脓性胆管炎 Reynolds五联征 Charcot三联征 休克 中枢神经系统抑制表现畏寒 发热 39 40 C或以上疼痛 依梗阻部位而异黄疸 肝内胆管一侧梗阻可不出现神经系统症状 淡漠 嗜睡 神智不清 昏迷休克 临床表现 WBCPlateLF受损酸碱平衡失调 肾功能受损 实验室检查 急性梗阻性化脓性胆管炎 治疗原则 紧急解除梗阻 有效引流胆道 减压 方法 非手术治疗紧急胆管减压引流后续治疗 诊断 临床表现 实验室检查 影像学检查 1 非手术治疗 治疗手段及术前准备恢复血容量抗生素 足量 有效 广

16、谱纠正水 电解质紊乱纠正休克 低氧血症对症治疗血管活性药 激素以上治疗无效者 抗休克同时行胆道引流 急性梗阻性化脓性胆管炎 2 紧急胆管减压引流 原则 简单 有效 ENBD endoscopicnasobiliarydrainage 胆总管切开减压 T管引流PTCD肝脓肿处理单纯胆囊造口不宜采用3 后续治疗 1 3月后决定性手术 去除病因 急性梗阻性化脓性胆管炎 第六节原发性硬化性胆管炎primarysclerosingcholangitis PSC 胆管进行性纤维化狭窄 一般胆囊不累及主要表现为肝内胆汁淤积 黄疸与感染 遗传 自身免疫有关60 72 伴有溃疡性结肠炎诊断靠影像 ERCP PTC MRCP治疗 不理想 对症治疗 肝移植 第七节胆道蛔虫症 症征不符 诊断 B超 ERCP治疗 以非手术治疗为主手术治疗适应证 1 保守治疗无效 2 合并胆管结石 3 其它合并症如AOSC 肝脓肿 重症胰腺炎等纤维十二指肠镜取虫手术 CBD切开取虫 T管 胆道镜 胆囊穿孔胆道出血胆管炎性狭窄胆源性肝脓肿胆源性胰腺炎 第八节胆道疾病常见并发症 胆囊息肉和良性肿瘤胆囊癌胆管癌 第十节胆道肿瘤 复习思