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1、1 肝癌规范化诊治指南肝癌规范化诊治指南 试行 一 范围 本指南规定了原发性肝癌 简称肝癌 的规范化诊治流程 诊断 依据 诊断 鉴别诊断 治疗原则和治疗方案 本指南适用于具备相应资质的市 县级常见肿瘤规范化诊疗试点 医院及其医务人员对肝癌的诊断和治疗 二 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南 肝细胞肝癌hepatocellular carcinoma 三 缩略语 下列缩略语适用于本指南 HCC hepatocellular carcinoma 肝细胞肝癌 AFP a fetoprotein 甲胎蛋白 CEA carcinoembryonic antigen 癌胚抗原 CA19 9 Carbo
2、hydrate Atigen 19 9 糖抗原19 9 ICG15 Indo Cyanine Green 吲哚氰绿15分钟潴留率 HBV hepatitisB virus 乙肝病毒 HCV hepatitisC virus 丙肝病毒 TAIT transarterial interventional therapy 经肝动脉介 入治疗 2 3DCRT 3 dimensional conformal radiation therapy 三维适 形放疗 IMRT intensity modulated radiation therapy 调强适形放 疗 3 四 诊治流程 B 超发现肝脏占位 2CM
3、 AFP 400ng ml AFP 未达诊断标准 间隔 3 个月复 查超声 肿物保 持稳定 18 24 个月 恢复每 6 个月 监测 肿 物 增 大 根据大 小继续 监测 2 种动态显像检查 均为肿 瘤典型 表现 1 种为 肿瘤典 型表现 无典型 肿瘤表 现 无典型 肿瘤表 现 1 种动态显像检查 典 型 肿 瘤 表现 活检 阳性阴性 重复活检 或影像学 随诊 诊断原发性肝癌 图1肝癌诊断流程 4 图 2 肝癌治疗流程 五 诊断依据 一 高危因素 一 高危因素 一 高危因素 一 高危因素 有乙型 丙型肝炎或酒精性肝硬化 黄曲霉毒素接触史 饮水污 染史者 是肝癌的高危人群 全身状况或合并症 确诊
4、肝细胞肝癌 远处转移未发现远处转移 不可切除 支持治疗 符合条件者全身系统治疗 可切除 肝储备功能不足 位置特殊 肝动脉栓塞化疗 射频 微波 无水乙醇消融 放疗 适形或立体定向 支持治疗 非肝移植候选者肝移植候选者 姑息切除根治切除 肝移植 随访 5 二 症状 二 症状 二 症状 二 症状 具备高危因素 合并肝痛 腹胀 纳差 乏力 消瘦 黄疸 腹水者 应高度警惕肝癌可能 三 体征 三 体征 三 体征 三 体征 1 多数肝癌患者无明显相关阳性体征 2 合并高危因素者 出现肝大伴或不伴结节 上腹肿块 黄疸 腹水 脾大等 应警惕肝癌可能 3 肝掌 蜘蛛痣 血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征 4 临床
5、诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽 喀血 骨痛 病理性 骨折 左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能 四 辅助检查 四 辅助检查 四 辅助检查 四 辅助检查 1 血液生化检查 对于原发性肝癌 可能出现血液碱性磷酸酶 谷草转氨酶 乳 酸脱氢酶或胆红素升高 白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞 亚群等免疫指标的改变 2 肿瘤标志物检查 AFP 甲胎蛋白 是肝癌诊断中最好的肿瘤标记 AFP 400ng mL 一个月 或 AFP 200ng mL 持续二个月 排除妊娠和生殖腺胚胎癌者 高度警惕肝癌 应通过影像学检查确诊 3 影像学检查 腹部超声扫描 超声扫描无创 方便 经济 可用于对高危人 群的筛查 术中超
6、声可以发现小病灶及判断肿瘤与血管的关系 超 声导引下穿刺活检可以直接获取组织学诊断 6 CT 检查 目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法 用来观察肝癌形态及血供状况 肝癌的检出 定性 分期以及肝癌 治疗后复查 而平扫价值有限 可用来观察脂肪变 出血和碘油栓 塞后沉积情况 增强扫描应视为常规 可行直接增强扫描 视情况 需要加扫平扫 MRI 检查 是肝癌影像诊断的有力补充 随着磁共振技术的发 展越来越重要 对脂肪肝 肝硬化背景下的肝癌检出及定性 肝癌 介入治疗后肿瘤残留及复发的判断具有优势 MRI 平扫组织分辩率 高 可对病变的内部结构进行分析 增强扫描可了解肿瘤的血供情 况 平扫与增强扫
7、描结合更有助于肝癌的诊断 选择性血管造影 曾经对评估肝细胞肝癌有关键性作用 但随 着螺旋 CT 特别是多排螺旋 CT 及 MR 动态增强扫描的临床应用 选 择性血管造影对肝癌的诊断价值逐渐被替代 目前其主要价值为经 动脉化疗及栓塞治疗 ECT 有助于肝癌骨转移的诊断 4 病理学检查 腹腔镜和经皮细针穿刺活检 不建议作为常规 在有适应证的 情况下 可在有条件的医院或上级医院分别采用以协助诊断 六 肝癌的分类和分期 一 肝癌的 一 肝癌的 一 肝癌的 一 肝癌的 TNMTNMTNMTNM 分期 分期 分期 分期 表 1 美国癌症联合委员会 AJCC 对肝肿瘤 包括肝内胆管 的 TNM 分期 分期组
8、合 I 期T1N0M0 II 期T2N0M0 IIIA 期 T3N0M0 7 原发肿瘤 T TX 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 T1 单发肿瘤无血管受侵 T2 单发肿瘤有血管受侵或多发肿瘤最大 者5cm 或肿瘤侵及门静 脉或肝静脉的主干 T4 肿瘤直接侵犯除胆囊外的临近器官或 穿透脏层腹膜 区域淋巴结 N Nx 区域淋巴结无法评估 N0 无淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 远处转移 M Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 IIIBT4N0M0 IIIC任意 T N1M0 IV 期任意 T 任意 N M1 组织学分级 G GX 分化程度无法评估 G1 高分化
9、G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化 纤维化分级 F Ishak 定义的纤维化评分具有对总生 存期预后评估价值 故推荐应用 此评分 系统共 0 6 级 F0 纤维化得分 0 4 分 没有 中度纤 维化 F1 纤维化得分 5 6 分 严重纤维化 或肝硬化 二 肝癌的巴塞罗那分期 二 肝癌的巴塞罗那分期 二 肝癌的巴塞罗那分期 二 肝癌的巴塞罗那分期 HCC分 期 肿瘤特点 肝功能 临床表 现 治疗方式自然病程 生存 极早期 单一病灶 2cm 无微血管受累 扩散 Child Pugh A PST 0 治愈性切 除术 5 年生存率几乎 100 早期 单一病灶或 3 个结节 2 对症治疗 中位生存
10、期 3 个月 三 肝和肝内胆管肿瘤组织学分类 三 肝和肝内胆管肿瘤组织学分类 三 肝和肝内胆管肿瘤组织学分类 三 肝和肝内胆管肿瘤组织学分类 WHO WHO WHO WHO 2000 2000 2000 2000 8 上皮性肿瘤 良性 肝细胞腺瘤8170 0 局灶性结节状增生 肝内胆管腺瘤8160 0 肝内胆管囊腺瘤8161 0 胆道乳头状瘤病8264 0 恶性 肝细胞性肝癌 肝细胞癌 8170 3 肝内胆管细胞癌 周围性胆管癌 8160 3 胆管囊腺癌8161 3 混合型肝细胞癌和胆管细胞癌8180 3 肝母细胞瘤8970 3 未分化癌8020 3 非上皮性肿瘤 良性 血管平滑肌脂肪瘤886
11、0 0 淋巴管瘤和淋巴管瘤病9170 3 血管瘤9120 0 婴儿型血管内皮瘤9130 0 恶性 上皮样血管内皮瘤9133 1 血管肉瘤9120 3 胚胎性肉瘤 未分化肉瘤 8991 3 横纹肌肉瘤8900 3 其他 杂类肿瘤 孤立性纤维性肿瘤8815 0 畸胎瘤9080 1 卵黄囊瘤 内胚窦瘤 9071 3 癌肉瘤8980 3 Kaposi肉瘤9140 3 横纹肌样瘤8963 3 9 其他 造血和淋巴样肿瘤 继发性肿瘤 上皮异常改变 肝细胞不典型增生 肝细胞改变 大细胞型 大细胞改变 小细胞型 小细胞改变 不典型增生结节 腺瘤样增生 低级别 高级别 非典型腺瘤样增生 胆管异常 增生 胆管上皮
12、和胆管周围腺体 不典型增生 胆管上皮和胆管周围腺体 上皮内癌 原位癌 杂类病变 间叶错构瘤 结节性改变 结节性再生性增生 炎性假瘤 七 诊断 一 高危人群的监测 一 高危人群的监测 一 高危人群的监测 一 高危人群的监测 35 40 岁以上的 HBV HCV 感染者 中老年男性中 HBV 载量高者 HCV 感染者 HBV 和 HCV 重叠感染者 嗜酒者 合并糖尿病或肥胖者 以及有直系亲属肝癌家族史者 均为肝癌的高危人群 应该严密监 测 每 6 个月行 AFP 及肝脏超声检查一次 二 肝癌诊断策略 二 肝癌诊断策略 二 肝癌诊断策略 二 肝癌诊断策略 1 若出现 AFP 400 g L 持续 1
13、 个月或 200 g L 持续 2 月 影像学检查发现肝内占位 且 B 超 CT 或 MRI 至少有 1 项有典型 的肝癌表现 可以诊断为肝癌 10 2 肝癌高危人群若影像学检查发现肝内占位 且 B 超 CT 或 MRI 至少 2 项有典型的肝癌表现 无论 AFP 是否升高 均可以诊断 为肝癌 3 肝内占位性病变 AFP 无升高且影像学检查无肝癌特征性表 现 若肿瘤直径2cm 或逐渐增大 可 考虑在有条件的医院或转上级医院行 B 超引导下穿刺活检 三 肝癌的临床诊断标准 三 肝癌的临床诊断标准 三 肝癌的临床诊断标准 三 肝癌的临床诊断标准 1 虽无肝癌其他证据 AFP 400ng mL 持续
14、 1 个月或 200ng mL 持续 2 个月 并可排除妊娠和生殖腺胚胎癌 无肝病活动证据者 2 有肝癌临床表现 能排除妊娠 生殖系胚胎源性肿瘤 活动 性肝病及转移性肝癌 并有两种影像学检查显示占位性病变有肝癌 特征或有两种肝癌标志物 ALP GT DCP AFU 及 CA19 9 等 阳性及一种影像学检查显示占位性病变具有肝癌特征的者 3有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶 包括肉眼可见 的血性腹水或在其中发现癌细胞 并能排除转移性肝癌者 八 鉴别诊断 一 一 一 一 AFPAFPAFPAFP 阳性患者的鉴别诊断 阳性患者的鉴别诊断 阳性患者的鉴别诊断 阳性患者的鉴别诊断 1 慢性肝病 如
15、肝炎 肝硬化 应对患者血清 AFP 水平进行动态观察 肝病 活动时 AFP 多与 ALT 同向活动 多为一过性升高或呈反复波动性 一般不超过 400 g L 时间也较短暂 如 AFP 与 ALT 异向活动和 或 AFP 持续高浓度 则应警惕 HCC 可能 11 2 妊娠 生殖腺或胚胎型等肿瘤 鉴别主要通过病史 体检以及腹盆腔 B 超 CT 检查 3 某些消化系统肿瘤 某些发生于胃 胰腺 肠道的肿瘤也会引起血清 AFP 升高 鉴 别诊断除详细的病史 体检和影像学检查外 测定血清 AFP 异质体 则有助于鉴别肿瘤的来源 如产 AFP 胃癌中 AFP 以扁豆凝集索非结 合型为主 二 二 二 二 AF
16、PAFPAFPAFP 阴性的阴性的阴性的阴性的 HCCHCCHCCHCC 患者鉴别诊断 患者鉴别诊断 患者鉴别诊断 患者鉴别诊断 1 继发性肝癌 多见于消化道肿瘤转移 多无肝病背景 病史可能有便血 饱 胀不适 贫血 体重下降等消化道肿瘤症状 肿瘤标志物检查 AFP 阴性 而 CEA CA199 CA242 等消化道肿瘤标志物可能升高 影像 学检查也有一定特点 1 常为多发占位 而肝细胞肝癌多为单发 2 典型转移瘤影像可见 牛眼征 肿物周边有晕环 中央因 乏血供而呈低回声或低密度 3 CT 增强或肝动脉造影可见肿 瘤血管较少 血供不如肝细胞肝癌 4 消化道内镜或造影可能发 现胃肠道的原发病变 2 胆管细胞癌 多无肝病背景 CEA CA199 等肿瘤标志物可能升高 影像学检 查最有意义的是 CT 增强扫描 肿物血供不如肝细胞肝癌丰富 且纤 维成分较多 呈 快进慢出 周边有时可见扩张的末梢胆管 3 肝肉瘤 12 常无肝病背景 影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位 不易与 AFP 阴性的肝细胞肝癌相鉴别 4 肝良性肿瘤 1 肝腺瘤 常无肝病背景 女性多 常有口服避孕药史 与 高分化的肝细胞肝
