原发性肝癌规范化治疗

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1、原发性肝癌规范化治疗原发性肝癌规范化治疗 四川省人民医院肝胆胰中心四川省人民医院肝胆胰中心 董董 科科 高危人群强调早诊断早干预 对肝癌高危人群的筛查 有助于早期发现 早期诊断 早期治疗 是提高 肝癌疗效的关键 早期筛查的主要手段 建议高危人群 每隔 建议高危人群 每隔6 个月个月进行 至少一次检查 进行 至少一次检查 血清甲胎蛋白 AFP 肝脏超声检查 高危人群 具有乙型肝炎病毒 HBV 和 或丙型肝炎病毒 HCV 感染 长期酗酒 非酒精脂肪性肝炎 食用被黄曲霉毒素污染食物 各种原因引起的肝硬化 以及有肝癌家族史等 卫生部 原发性肝癌诊疗规范 2017版 影像学检查中肯定了 特异性对比剂对早

2、期诊断的价值 新版诊疗规范对肝细胞特异性对比剂的使用给予明确的肯定新版诊疗规范对肝细胞特异性对比剂的使用给予明确的肯定 超声检查 US X线计算机断层成像 CT 磁共振成像 MRI 数字减影血管造影 DSA 核医学影像检查 正电子发射计算机断层成像 PET CT 发射单光子计算机断层扫描 仪 SPECT CT 超声或 CT 引导下进行肝穿刺 活检 常规采用平扫 增强扫描方式 常用 碘对比剂 常用 碘对比剂 常规采用平扫 增强扫描方式 常用对比剂常用对比剂 Gd DTPA 组织分辨率高 若结合肝细 胞特异性对比剂 Gd EOB DTPA 使用 可 提高 1 0cm肝癌的检出率和对肝癌诊断及 鉴别

3、诊断的准确性 卫生部 原发性肝癌诊疗规范 2017版 甲胎蛋白 由辅助甲胎蛋白 由辅助检查到 诊断肝癌常用又重要的方法 辅助检查辅助检查 血清甲胎蛋白 AFP 是当前诊断肝 癌常用而又重要的方法 诊断标准 AFP 400 g L 排除 慢性或活动性肝炎 肝硬化 睾丸 或卵巢胚源性肿瘤以及怀孕等 低度升高者 应作动态观察并与肝 功能变化对比分析有助于诊断 约30 的肝癌病人AFP水平正常 检 测甲胎蛋白异质体 有助于提高诊 断率 血清AFP及其异质体是诊断肝癌的 重要指标和特异性最强的肿瘤标记 物 国内常用于肝癌的普查 早期 诊断 术后监测和随访 对于AFP 400 g L超过1个月 或 200

4、 g L 持续2个月 排除妊 娠 生殖腺胚胎癌和活动性肝病 应该高度怀疑肝癌 关键是同期进 行影像学检查 C T M R I 是否 具有肝癌特征性占位 2017版 原发性肝癌诊疗规范 肝癌诊断常用方法肝癌诊断常用方法 卫生部 原发性肝癌诊疗规范 2017版 2011版 原发性肝癌诊疗规范 根据影像学和AFP情况进行HCC诊断 有乙型肝炎或丙型肝炎或者任何原因引起的肝硬化者有乙型肝炎或丙型肝炎或者任何原因引起的肝硬化者 至少每隔每隔6个月个月进行一次超声 及AFP 采用动态增强MRI 动态增强CT 超声造影剂和普美显动态增强MRI 4项检 查和关注关注AFP水平水平 若4种影像学检查至少有2项

5、显示典型肝癌特征 则可作 出肝癌的临床诊断 若4种影像学检查无或只有1 种检查有肝癌特征 可进行 穿刺活检或每2 3个月密切影 响学随访以确立诊断 若4种影像学检查只要有1项 显示典型肝癌特征 则可作 出肝癌的临床诊断 若4种影像学检查无有肝癌特 征 则需进行穿刺活检或以 确立诊断 卫生部 原发性肝癌诊疗规范 2017版 结合高危因素 影像学特征和血清 分子标记物 依据路线图步骤HCC做出诊断 慢性肝病或 和肝硬化病人 AFP US 6月 发现结节无结节 2cm 2cmAFP AFP 至少有2种影像学检查有肝癌 的典型表现 MRI CT CEUS EOB MRI 至少有1种影像学检查有肝癌 的

6、典型表现 MRI CT CEUS EOB MRI 是 否否是 2 3月影像随访穿刺活检有节结无结节 保持不变病灶增大 排除 肝癌 明确 诊断 不能 明确 按病灶大小进入 相应诊断的流程 必要时穿刺活检 2 3月影像 随访 按病灶大小进入 相应诊断的流程 必要时穿刺活检 AFP 影像学 随访 2 3月 诊断肝癌 进入治疗流程 AFP US 6月进入流程 否 卫生部 原发性肝癌诊疗规范 2017版 肝癌分期选择更适合的治疗方案 肝外转移 肝功能 血管侵犯 肿瘤数量 肿瘤大小 分期 治疗选择 全身状况 HCC PS 0 2 Child Pugh A B Child Pugh C 无有 无 有 1个

7、2 3个 4个 3cm 3cm 5cm 5cm Ia期Ib期IIa期 IIb期 IIIa期IIIb期 IV期 对症治 疗 舒缓疗 护 全身治疗 索拉非尼 FOLFOX4 等 TACE 放疗 TACE 全身治疗 索拉非尼 FOLFOX4 等 手术切除 放疗 TACE 手术切除 全身治疗 索拉非尼 FOLFOX 4等 手术切除 TACE 手术切除 TACE 消融 TACE 手术切除 消融 肝移植 UCSF 卫生部 原发性肝癌诊疗规范 2017版 肝癌有效治疗方式生存率比较肝癌有效治疗方式生存率比较 治疗方式治疗方式 5年生存率年生存率 肝切除术肝切除术 肝动脉碘油栓塞化疗 无水酒精注射 射频消融术

8、 肝移植术 肝动脉碘油栓塞化疗 无水酒精注射 射频消融术 肝移植术 49 23 20 33 70 三 手术技巧三 手术技巧 一 术前风险评估一 术前风险评估 肝储备功能肝储备功能 评估标准评估标准 ICGR15 10 可以耐受三肝切除可以耐受三肝切除 10 20 不适宜肝脏任何手术不适宜肝脏任何手术 对于伴有梗阻性黄疸 门静脉癌栓的患者 结合对于伴有梗阻性黄疸 门静脉癌栓的患者 结合Child Pugh分级 分级 CT表现的肝脏形态改变程度等来综合判断 表现的肝脏形态改变程度等来综合判断 而不能以而不能以 仅以仅以ICGR15来判断来判断 二 肝切除范围评估二 肝切除范围评估 解剖性肝切除解剖

9、性肝切除 解剖性肝切除有利于降低部分肝切除的解剖性肝切除有利于降低部分肝切除的复发率复发率 解剖性肝切除在肝段切除术中 于肝段间平面横断肝实质 解剖性肝切除在肝段切除术中 于肝段间平面横断肝实质 术中出血少 术后胆漏发生率低术中出血少 术后胆漏发生率低 切除正常肝组织切除正常肝组织相对较多相对较多 注意肝衰 注意肝衰 二 术中可切除性评估二 术中可切除性评估 术中超声造影在肝癌手术决策中的应用术中超声造影在肝癌手术决策中的应用 肝脏血流阻断方法的选择肝脏血流阻断方法的选择 三 手术技巧三 手术技巧 术中对复发的危险因素术中对复发的危险因素 切缘 切缘 2cm切缘切缘后仍有后仍有10 的微转移残

10、留 的微转移残留 输血 日本输血 日本252例 输血组复发率例 输血组复发率74 3 未输血组 未输血组50 0 术中超声术中超声 43 分期不足分期不足 未获处理 未获处理 挤压 大肝癌宜选择前入路挤压 大肝癌宜选择前入路 入肝血流阻断入肝血流阻断 缺血再灌损伤缺血再灌损伤 肝局部炎症反应肝局部炎症反应 微转移 发生 实验 微转移 发生 实验 Shah S etal Accuracy of staging as Transplantation 2006 81 1638 Chi Leung Liu etal Anterior approach versus conventional Ann S

11、urg 2006 244 194 Katz SC Operative blood loss independently recurrence and survival after resection Ann Surg 2009 249 617 经典经典Belghiti绕 肝悬吊肝切除术 绕 肝悬吊肝切除术 前入路法的右 半肝切除 前入路法的右 半肝切除 悬吊式右半肝切除悬吊式右半肝切除 右后下右后下V 肝右肝右V PV右前支右前支 切除尾叶后空间切除尾叶后空间 改良式改良式Belghiti无血肝切除术无血肝切除术 解剖性 解剖性 段切除 段切除 门门V 右支癌栓取出术右支癌栓取出术 改良式改良

12、式Belghiti 无血左半肝切除无血左半肝切除 左肝外叶萎缩 左肝内叶多发结 石 胆总管结石 胆囊切除术后 左肝外叶萎缩 左肝内叶多发结 石 胆总管结石 胆囊切除术后 LPV LA HLV 改良式改良式Belghiti无血 左半肝切除 无血 左半肝切除 若肝左若肝左V同肝中同肝中V公干 可 缝扎后置悬吊带 公干 可 缝扎后置悬吊带 无法安置悬吊带无法安置悬吊带 前入路肝切前入路肝切 肿瘤太大无法显露一 二肝门 肿瘤太大无法显露一 二肝门 不能排除肿瘤浸润下腔静脉 不能排除肿瘤浸润下腔静脉 肝后肝段肝后肝段V太多太多 粘连粘连 出血 出血 术中坚持无瘤 术中坚持无瘤 NO touch 原则原则

13、 前入路右半肝切除前入路右半肝切除 右半肝前入路精剪辑 avi 前入路右三叶切除前入路右三叶切除 前入路右三叶切除前入路右三叶切除 右3叶前入路剪辑精 日本肝癌研究组日本肝癌研究组 vp0 门静脉中无癌栓 vp1 癌栓局限于二级远端门静脉分支 但未累及门静脉二级分支 vp2 癌栓累及门静脉二级分支 vp 3 癌栓累及门静脉一级分支 肠系膜上静脉 vp4 癌栓累及门静脉主干或原发灶对侧 或两侧 叶 的门脉分支 Iwao Ikai et al Surg Oncol Clin N Am 2003 Iwao Ikai et al Surg Oncol Clin N Am 2003 基于PVTT分级与肝

14、癌手术远期预后的相关性 2015年日本肝癌研究组推荐的肝细胞癌伴 PVTT的分型为5类 Vp0 Vp4 原发灶 根据根据LCSGJ制定的制定的PVTT分级 分级 Vp1 Vp2和和Vp3适合手术切除适合手术切除 Vp4相对手术适应证相对手术适应证 根据提出的根据提出的 PVTT分型 分型 型 型和 型适合手术切除 型 型和 型适合手术切除 型是手术禁忌证 型是手术禁忌证 I I0 0型可行根治性切除型可行根治性切除 I型和II型可行肝切除I型和II型可行肝切除 III型是手术相对适应证III型是手术相对适应证 IV型是肝切除禁忌症IV型是肝切除禁忌症 荚卫东 刘文斌 肝细胞癌伴门静脉癌栓的手术

15、治疗 临床肝胆病杂志 2015 31 6 859 862 Jia WDJia WD Surgical Treatment of Hepatocellular Carcinoma Accompanied with Portal Vein Tumor Thrombus Operative Techniques in Liver Resection Springer 2016 Surgical Treatment of Hepatocellular Carcinoma Accompanied with Portal Vein Tumor Thrombus Operative Techniques i

16、n Liver Resection Springer 2016 肝中静脉 肝右静脉 门静脉右后支 I0型和Ia型 门静脉左支癌栓 近端肝中静脉 远端肝中静脉 Ib型和IIa型 IIa型 Jia WDJia WD Surgical Treatment of Hepatocellular Carcinoma Accompanied with Portal Vein Tumor Thrombus Operative Techniques in Liver Resection Springer 2016 Surgical Treatment of Hepatocellular Carcinoma Accompanied with Portal Vein Tumor Thrombus Operative Techniques in Liver Resection Springer 2016 肠系膜上静脉癌栓 手术禁忌症 IV型 门静脉主干癌栓 IIa型PVTT 术后7年仍然健 在 左盰巨大占位 同脾膈关系密切 胸廓严重畸形 左盰巨大占位 同脾膈关系密切 胸廓严重畸形 A级盰功级盰功 AFP增高增