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1、外地市政工程施工企业入青登记表编 号：填报单位：填报时间： 年 月 日青岛市市政工程管理处制填 表 说 明一、本表用于外地市政工程施工企业办理入青登记。二、本表应使用钢笔或毛笔填写，字迹要工整，不得涂改。也可使用计算机打印。三、企业应如实逐项填写，不得虚报。四、本表数字均使用阿拉伯数字，除万元、保留一位小数外，其余均为整数。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210297mm）型纸。本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的外地入青市政工程施工企业登记表及所提供的全部材料、数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此
2、次申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受青岛市建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 （公章） 企业法定代表人：（签名） 年 月 日企 业 法 定 代 表 人 声 明一、企 业 基 本 情 况企业名称企业详细地址营业执照注册号邮政编码联系电话企业类型建立时间传 真主项资质及等级增项资质及等级资质证书编号企业网址电子邮箱法定代表人职 务职 称企业负责人职 务职 称技术负责人职 务职 称企业注册资本金 万元企业净资产 万元质量安全情况注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准; 2.企业类型按工商营业执照内容填写;3.本表所有数据不得有空项,如无内容填写应在该项填空处用
3、“无”表示。企业驻青机构名称驻青机构营业执照号驻青地址联系电话入青时间驻青负责人职务职称电话驻青技术负责人职务职称电话驻青财务负责人职务职称电话驻青经营负责人职务职称电话企业入青从业人员状况从业人员平均人数 人，其中：管理人员 人，有中专以上学历 人有职称人员 人（初级 人，中级 人，高级 人）项目经理总数 人（一级 人，二级 人，三级 人）有职称的工程技术人员 人（初级 人，中级 人，高级 人）施工员 人，其中持证上岗 人， 质检员 人，其中持证上岗 人预算员 人，其中持证上岗 人， 安全员 人，其中持证上岗 人材料员 人，其中持证上岗 人， 机管员 人，其中持证上岗 人统计员 人，其中持证
4、上岗 人， 财会员 人，其中持证上岗 人技术工人 人，其中持证上岗 人入青设备机械设备总台数台（件）机械设备总功率千瓦机械设备原值万元机械设备净值万元动力装备率千瓦/人技术装备率万元/人备注注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准; 2. 动力装备率=机械设备总功率/从业人员平均人数;3. 技术装备率=机械设备净值/从业人员平均人数。二、 承 接 工 程 范 围三、企 业 简 介注：本简介可复制加页。四、企业入青负责人简历姓 名性 别出生年月像 片职 务职 称最高学历身份证（护照）号码何时/何校/何专业毕业工程管理资历 年电 话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工
5、作、任何职 本人签字: 年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写。五、企业入青技术负责人简历姓 名性 别出生年月像 片职 务职 称最高学历身份证（护照）号码何时/何校/何专业毕业工程管理资历 年电 话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 本人签字: 年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写。六、企业入青财务负责人简历姓 名性 别出生年月像 片职 务职 称最高学历身份证（护照）号码何时/何校/何专业毕业工程管理资历 年电 话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 本人签字: 年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写。七、企业入青经
6、营负责人简历姓 名性 别出生年月像 片职 务职 称最高学历身份证（护照）号码何时/何校/何专业毕业工程管理资历 年电 话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 本人签字: 年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写。八、企业入青有职称的主要工程技术和经济管理人员名单序号姓 名学历职称身份证号码毕业时间/院校专 业注：1.本表按工程技术和经济管理序列分类、分专业填写； 2.本名单可复制加页。九、企业入青项目经理名单序号姓 名身份证号码专 业级 别证 书 编 号注：1.本表按项目经理的级别顺序进行分级后填写； 2.本名单可复制加页。十、企业入青自有主要机械设备序号设备及
7、仪器名称型号/产地/出厂日期数量(台)功率(千瓦)价值（万元）原值净值注：本表可复制加页。十一、施工登记核实意见审核人： 签字： 年 月 日复核人：签字： 年 月 日批准人：签字： 年 月 日维护市政工程建设市场秩序承诺书本企业自进入青岛市市政工程建设市场之日起，将严格遵守中华人民共和国建筑法、建设工程质量管理条例、山东省建筑市场管理条例和其它的法律、规章，自觉维护青岛市市政市场秩序，履行各项应尽的义务。为了体现本企业遵章守法的决心，现特向青岛市建设行政主管部门郑重做出如下承诺，若有下列违规行为，自愿接受处罚，对市场秩序造成后果，自愿退出青岛市市政工程建设市场，请监督：1、未按有关法律、法规与入青施工的主要技术、管理人员和员工签订劳动合同及未办理社会保险手续；2、与建设单位或企业之间相互串标、围标，或者以行贿等不正当手段谋取中标；3、超越企业资质等级承接工程；4、未取得施工许
