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1、 (1)第三十二讲清虚热药：青蒿、地骨皮、白薇、银柴胡、胡黄连 第三十二讲清虚热药：青蒿、地骨皮、白薇、银柴胡、胡黄连 下面介绍清热药的最后一节第五节，清虚热药。清虚热药当然是以清虚热为主要功效，主要用于治疗阴虚内热证的药物，称为清虚热药。有两个地方需要注意，就是在有的书当中，就说清虚热药是治疗虚热证的药物，这样子不太准确。因为虚有气血阴阳之分，根据中医学的观点，阴虚是可以发热的，其他的虚证也可以出现发热，比如说阳虚、气虚，那样的一些发热证，不能用退虚热的药。金元时期还提出了“甘温除热”的理论，可能要用一些温补阳气的药，不能笼统地说清虚热药是治疗虚热证的药，是虚热证当中的阴虚内热证，把它界定得
2、非常清楚，只是虚热证当中的一类，这是说明的一点。另外一点，清热药前面的四节，清热泻火药、清热燥湿药、清热解毒药、清热凉血药，它虽然是针对的一些具体的热证或者里热证。但可以说，前面的四类清热药是针对热邪的，它能祛除热邪，它是治疗里热证当中的实证；而虚热证它并不是由邪气引起，它不是祛邪的，所以它和前面的四类有很大的区别。如果要分，后面这个（节的药）它的适应证是虚证，前面四类的主治是实证，仅就清虚热这一点而言，应该有这样的区别，也是应当分辨清楚的。这是在概念当中说明的两点。清虚热药的基本功效，就是它的功效和主治的问题，它的基本功效就是清虚热。有的时候动词比较灵活，比如说退虚热、除虚热，清、退、除三个
3、不同的动词，实际上是一样的意思，不容易混淆，可能没有学过的同学看了以后，都知道这是同一种功效。但是在有的情况就不尽然，因为阴虚内热证很典型的一个症状就是骨蒸，患者自己觉得热好象从骨髓里面向外透发出来，比较难受的一种自觉发热的一种症状，它又是阴虚内热证的比较典型的症状。有时候常常在中医药物文献当中，就抓住主要的症状，把清虚热叫做除蒸，就是说它消退了骨蒸，有的说得明确一点除骨蒸，除骨蒸也就是清虚热的意思，是相同含义的功效的不同表述方法。但是在一些药物的后面，常常有人把清虚热、除骨蒸同时写出来，如果在一般的文章当中行文的时候，未尝不可。但是在功效下面，前面写了清虚热，后面马上又来一个除骨蒸，实际上是
4、一种重复，就会给人一个错觉，好象清虚热和除骨蒸是不是两种有区别的功效？功效栏目里面它要求是高度地精炼，这样的不必要的重复，最好不要出现。我们在表述的时候，在这个地方就要把它简化了，两种同时出现了就不好。这是清虚热的功效又一种表述的方式。另外，还能够见到用除疳热来表示清虚热，小儿疳积，主要是这清虚热的功效在儿科当中的一个具体体现。小儿出现阴虚内热，常常在小儿的疳积当中，所以清虚热的药治疗小儿疳积的阴虚发热，常常叫做除疳热，它也没有本质上的区别。但同时要注意到小儿疳积不都表现出有阴虚内热的情况，今后在中医儿科学里面同学们会学到，可能小儿疳积大量的还是脾虚，所以气虚居多，有的可能胃肠有湿热。所以除疳
5、热不是泛指小儿疳积的一切发热，只是疳积这种小儿特殊病当中，阴虚那一部分，它可以用除疳热的药物，实际上就是对小儿进行清虚热，治疗小儿的阴虚内热证。所以它没有本质的区别，只是在临床分科里面不同，成人过去常常说虚痨，阴虚很多是虚痨，儿童可能更多的是见于疳积，所以就有这样的不同的称谓。我们首先就给大家简单地介绍了清虚热的功效的不同称谓，清虚热、退虚热、除虚热，可以叫做除蒸，或者除骨蒸，对儿童的阴虚发热也可以叫做除疳热，或者退疳热、清疳热，都可以，很多种不同的说法，但是其意思是一样的，这是关于基本功效。基本功效的主治有二。其一，就是一般的阴虚内热证。一般的阴虚内热证，往往见于一些慢性疾病当中，由于长期的
6、患病，阴分不足，阴津的亏耗，出现了阴虚生内热，所以出现了骨蒸、潮热，就是定时的在午后三四点钟，自己觉得在发热，或者有的文献上讲的五心烦热，两个手心、两个足心，加上心胸的烦热，所以称为五心发热；有的盗汗，或者成年的男性遗精等等这些症状；脉细数，就见于一些慢性病，比如说过去的肺结核，现在也有其他的一些慢性病，都是比较常见的，出现了阴虚内热。这是一种情况，就是普通的阴虚内热证，它的适应证。第二，就是温热病的后期，传统的提法就是热邪未尽，阴液已伤，邪气伏藏于阴分。这里讲的阴分，很多地方都没有明确地加以说明，究竟什么是阴分？其实阴分有两层含义：一个阴，是和浅表相对而言，它比较深层，邪气潜伏得比较深，以表
7、里来分阴阳，阴分就在比较深层的；更主要的这个阴，是以气血来分阴阳，温热病的气分和血分。邪伏阴分主要是指营血证的后期，营血分的邪气没有完全清除干净，阴分主要指的是血分。所以在血分还深藏有部分的未尽邪气，尽管邪气不是很盛，但是它并没有完全清除干净，还残留了温热邪气，所以称为邪伏阴分。在这种情况下，它的病理机制和单纯的阴虚内热证不同，它包括了阴虚内热证的全部病理机制。因为它本身阴分受伤，由于温热病经过了卫气营血的阶段，它都要耗伤阴津的，阴分受伤那相对的就是阴虚而生内热，所以它要出现类似于普通阴虚内热证那样的病理改变和临床表现。它所不同的是，它兼有血分的温热邪气，实际上是一个虚中夹实，不纯粹是象普通的
8、阴虚内热证是个纯虚的，所以这种情况下往往出现低热，或者说夜热早凉这些症状，当然也包括了阴虚内热证的其他的一些症状，也可能见到。也就（是）说在治疗的时候，不仅仅是要（解决）滋阴退虚热的问题，针对没有完全清除的阴分的邪气，还要用一定的祛邪的清热药，主要指的是凉血药，清热凉血药，在这样的方当中还要配伍使用。所以清虚热药的清虚热的功效它对应的主治有二，两者之间有很大的相同，但也有一定的区别。普通的阴虚内热证是纯虚无邪的，温热病的后期它有普通阴虚内热证的基本的病理改变和临床表现以外，由于还有一定的血分的热邪深藏，所以往往需要清热凉血，这个就是需要说明的。所以在回答清虚热药的清虚热的基本功效它对应的主治，
9、两点都必须说清楚，这都是要求的两个知识点，这是功效（主治）里面的最主要的一个部分。然后清虚热药绝大多数又兼有其他的清热作用，也就是说我们前面的四节和后面这一节是相对的，前面那四节从总体而言，绝大多数的药都是针对热邪的，是祛邪的，治疗里实热证的，但是其中也有一部分药它兼有退虚热的作用，比如说知母、黄柏、生地、玄参这样的一些药，它既是治疗里实热的药，又是治疗虚热证的药物，只不过前者是主要的，后者比较次要。反过来我们第五节学的药物，虽然它是以清虚热为主，但绝大多数又兼有清除热邪，治疗在里的实热证的这样一些功效。我们在学习这些药物的时候，就要注意它们分别兼有的清泄里热的其他的一些相关功效和相对应的一些
10、里热证，这就是清虚热药的功效主治，就分成两个方面，这样子，如果要考试要回答清虚热药的功效应用，内容才完整。既要说它清虚热方面的这些功效和主治，又要说它兼有的清除热邪，治疗里实热证的这些有关功效和它相应的主治。这一类的药物从性味来说，基本上还是苦寒，当然有的苦味不明显的，也可以有甘寒，但苦寒是最基本的，有的可能兼甘，不是非常的苦。归经，虚热证主要是肝肾阴虚，尤其是肾阴虚，肾阴虚最容易导致，所以这一类的药主要就归肝肾两经，尤其肾经是归经当中的重点，这就是性能的情况。在配伍方面，这一类药如果用于阴虚内热证，最主要的就是配伍补阴药。为什么清虚热药常常与补阴药同用？因为清虚热药的主治是阴虚内热证，阴虚内
11、热证的根本的引起的原因在于肝肾阴虚，阴虚生内热，阴不制阳，阳气出现这种虚性的亢奋现象。一般的退虚热药只能治标，缓和这些虚热的症状，不能治本，所以疗效不是很理想，有的只能暂时的缓解，可能马上又有反复，配伍了补阴的药，那是从根本上反映了中医治病求本的这样一个用药的思想，这样才能标本兼治，提高临床疗效。这是从阴虚内热证这种角度的要求，最常与补阴药配伍，它原因我们刚才讲了。如果用于温热病的后期，它不但要配伍补阴的药，可能还要配一点清热凉血的药，针对潜伏于阴分的少量的邪气，至于针对其他的里热证，当然有另外相应的，和其他前面四节的配伍没有两样，我们不再重复。这是关于清虚热药在概述当中需要搞清楚的一些问题，
12、重点就是在功效主治和为什么退虚热药要与补虚药同用，这个道理是什么？这两个问题是概述的重点。下面我说一下退虚热药里面收载五味药物。第一味药是青蒿。青蒿是一个菊科植物，在中国传统的命名当中，凡是用蒿来命名的绝大多数都是菊科植物，比如我们今后要学的茵陈蒿、青蒿，有的把艾叶称为艾蒿，什么白蒿、马先蒿、齐头蒿，都是，还有作疏菜吃的那个茼蒿菜，其实也是菊科植物，是那么一个习惯。因为在菊科植物的众多植物当中，青蒿的叶特别翠绿，就说它的青色特别深，根据颜色的特点，我们上面这个图是黄花蒿，另外还有一种真正地青蒿，名称就叫（青蒿），叶片比这个还要细，好象细得成了一种很线状的那种，那种从植物上来说，就是我们书上后面
13、谈到的青蒿。这个是黄花蒿，也是现在所谓的正品，过去是两种植物等同使用。青蒿它是退虚热药，清虚热药，当然可以清虚热，也可以叫退虚热。它主要就（是）两个方面都可以用：一个是温热病的后期，邪伏阴分，夜热早凉，低热不退，就是我刚才说那种情况，这种情况它本身有阴虚内热，可以用一些退虚热的药加补阴的药，但是有伏于阴分的邪气，所以还要加一点清热凉血的一些药物，这样子针对性就会更好一些，大家今后要学的比如说青蒿鳖甲汤，里面有生地这一类的，能够清阴分的伏热，这是一种情况；第二种情况，就是普通的阴虚发热，潮热骨蒸就配伍补阴的药，就不需要凉血的药，不需要配伍都可以，只有很细微的区别。青蒿在这两个方面应用都是非常广泛
14、，是比较常用的一个退虚热的药。另外，我们书上说青蒿能够解暑热，或者清解暑热，它可以用于外感暑热证。因为暑邪是暑天的一种特殊的邪气，它本质上是热性的，容易伤津，能够解暑热的药，一般都应该是清热药，所以青蒿有这方面的一点作用。但是严格来讲，青蒿之所以在暑热证当中使用，是因为它有两方面的个性特征，过去我们关注不够的。一个方面是它能够清湿热，因为青蒿是芳香的，而且芳香气味很浓烈，实际上它有类似于芳香化湿的这类药物的一些作用，所以青蒿它可以单独把它作为一个化湿药，治疗一些湿热内阻，尤其是肝胆脾胃的湿热证，我们应用二，在后面专门谈了，用于肝胆脾胃的（湿热证），比如说我们今后要学一个很有名的一个方，叫蒿芩清
15、胆汤，其实蒿芩清胆汤里面的青蒿，它很大的一个因素就是针对的是肝胆的湿热，用它的芳化湿热，这是它有第一个倾向性。第二个倾向性，青蒿作为一个辛寒的药，这个辛也有透散的意思，透散，实际上青蒿有类似于发散风热药物的一些特征，从古代的一些文献的论述里面到当代的一些有名的医家，常常把青蒿作为一个治疗风热表证的一个药物，用来治疗感冒，往往很少有人注意，但文献里面有这方面的记载，你象我上研究生的时候，我的导师凌一揆先生，他有一个很有名的经验方，专门治疗小儿外感发热，主要就是青蒿，最后开发成了一种新药、新产品，疗效相当好，他就说在这个方一定要注意，这是作为解表用的，不然用现有的中药（知识），这几个功效都不能解释
16、，对它的方义没有办法分析，所以青蒿常常配伍其他的发散风热药，可以用于普通的风热感冒，尤其是在暑天。如果说外感风热，里面又有暑湿，暑热也容易夹湿，对于暑热夹湿，青蒿可能就不单纯地是象前面我们学的金银花，或者我们吃的绿豆、西瓜，它完全单纯地是清解暑热，青蒿它是除了有一点清暑热的作用以外，它更多的是内清兼有的湿热，外面发散暑热的邪气，这是它在暑天作为一个解暑热的药，应用得比较普遍的一个理由，要考虑到它芳香化浊和辛散，它兼有解表和化湿药的一些基本特征，虽然不重要，但是它很特殊，所以普通的真正的这种典型的暑热证，青蒿用得并不多，它真正用的是有湿热或者有表邪的情况，这是需要注意（的地方），对它的解暑热我们加一点说明。另外，截疟，青蒿作为一个治疗疟疾的（药），疟疾不管中医西医都称为疟疾，现在已经认识到了它是由于感染了疟原虫引起的一种传染病，它就是出现了典型的症状，
