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1、维轩中医社区健康讲座 骨性关节炎的预防与保健 课件制作人 王维轩医生职称 副主任中医师 骨性关节炎 骨膝关节炎 osteoarthritis OA 是一种以关节软骨的变性 破坏及骨质增生为特征的慢性关节病 骨性关节炎属中医学 骨痹 膝痹 范畴 主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生 主要表现是关节疼痛和活动不灵活 X线表现关节间隙变窄 软骨下骨质致密 骨小梁断裂 有硬化和囊性变 关节边缘有唇样增生 后期骨端变形 关节面凹凸不平 关节内软骨剥落 骨质碎裂进入关节 形成关节内游离体 简介 通过初步的流行病学调查 我国人群中膝关节的骨性关节炎患病率为9 56 60岁以上者达78 5 与西方
2、国家相似 但不如其严重 本病的发生率随年龄的增高而增多 是一个常见的老年人的关节病 年龄低于45岁的 发病率为2 3 45 64岁的为24 5 30 超过65岁的可高达58 68 最常见的部位顺序为指间关节 拇指腕掌关节 股胫关节和髋关节 内风湿骨性关节炎属于风湿免疫科 疾病的分类 可以分成原发性和继发性两种 原发性的找不到病因 继发性的系在原有疾病基础上发展成骨关节炎 有许多疾病 包括先天性关节发育异常 儿童时期关节病变 外伤 各种代谢性疾病和多种促使软骨崩溃的关节内炎症 他们的共同通路是骨关节炎 骨性关节炎有称为 退行性关节病 或者 增生性骨关节炎 骨性关节炎又叫退行性关节炎 实际上并非炎
3、症 主要为退行性变 属关节提前老化 特别是关节软骨的老化 骨性关节炎代表着关节的衰老 故称之为老年性关节炎 广义的骨关节炎还包括其他一些无菌性关节炎疾患 骨关节炎为局限性疾患 全身的原因并不重要 症状和体征 多起病缓慢 症状多出现在40岁以后 随年龄增长而发病者增多 女性的发病率高于男性 特点 多出现在负重关节如膝 髋等 关节痛与活动有关 在休息后痛就缓解 在关节静止久后再活动 局部出现短暂的僵硬感 持续时间不超过30分钟 活动后消失 病情严重者即使在休息时都有关节痛和活动的受限 受累关节往往伴有压痛 骨性肥大 骨性摩擦音 少数患者有畸形 骨性关节炎的常见部位及其特征如下 同一患者可出现不止一
4、个部位的病变 手关节炎 指间关节最常受累 尤其是远端指间关节 肿痛和压痛不太明显亦很少影响关节活动 特征性改变为在指关节背面的内外侧 出现骨性增生而形成硬结节 位于远端指肩关节的结节称为Heberden结节 位于近端指肩关节称为Bouchard结节 这种结节发展很慢 只有少数患者最终会出现远指关节的屈曲或外斜畸形 当第一腕掌关节受累而有骨质增生时就形成 方 形手 这种畸形在中国人中少见 膝关节炎 痛是本病患者就医常见的主诉 其早期症状为上下楼梯时的疼痛 尤其是下楼时为甚 呈单侧或双侧交替出现 是出现关节肿大 多因骨性肥大造成 也可关节腔积液 出现滑膜肥厚的很少见 严重者出现膝内翻畸形 髋部关节
5、炎 表现为大粗隆 臀外侧 腹股沟等部位疼痛 可放射至膝 髋的内旋和伸直活动受限 我国人群中发生髋的骨性关节炎者较白种人为少 第一趾关节是病变出现的常见部位 穿紧足鞋和反复外伤是其病因 症状为局部疼痛 骨性肥大和拇外翻 脊柱关节炎 椎体 椎间盘 骨突关节的退性性病变引起颈 腰段椎体的病变 局部出现疼痛 僵硬 少数严重者因椎体缘的唇样增生和骨骜压迫局部神经根 脊髓或局部血管而出现各种放射性痛或神经系症状 骨关节炎发病原因 肥胖 体重的增加和膝骨性关节炎的发病成正比 肥胖亦病情加重的因素 肥胖者的体重下降则可以减少膝骨关节炎的发病 骨密度 当软骨下骨小梁变薄 变僵硬时 其承受压力的耐受性就减少 因此
6、 在骨质疏松者出现骨性关节炎的几率就增多 外伤和力的承受 异常状态下的关节 如在髌骨切除术后环节处于不稳定状态时 当关节承受肌力不平衡并加上局部压力 就会出现软骨的退行性变 正常的关节和活动甚至剧烈运动后是不会出现骨性关节炎的 遗传因素 不同种族的关节受累情况是各不相同的 如髋关节 腕掌关节的骨性关节炎在白种人多见 但有色人种及国人中少见 性别亦有影响 本病在女性较多见 资料表明表患有Heberden结节的妇女 其母亲和姊妹的骨性关节炎发病率远比无此病的家属要高2 3倍 关节炎的损伤机理 关节软骨是由1 2mm厚度胶原纤维 糖蛋白 透明质酸酯聚集而成 当水合作用时就起了垫子样作用 以吸收和分散
7、所承受的负重和机械力量 在生理状况下 关节软骨依靠关节周围及热的收缩及软骨下的骨质来完全上述的任务 肌肉的收缩除带动关节活动外 同时起着橡皮带样作用 吸收了大量传来的冲力 保护了关节 当发生意外 如摔跤 时 因为肌肉对此突发的震动不能及时出现保护性反应而使关节负重加重 可致致害关节损伤 因此肌肉对此处突发的震动不能及时出现保护性反映而使关节负重加重 可致关节损伤 此外 肌肉老化 周围神经病变时 肌肉吸收能量的功能也大大的减弱 协助软骨承负重的另一因素是软骨下呈现网状分布的骨质量 其质地虽较软骨应但比骨皮质软 故具有高度弹性 有利于承受压力 小结 一是关节软骨 软骨下皮质地 关节周围肌肉有异常时
8、 如老年性退行性变 骨质疏松 炎症 代谢性疾病等 二是关节软骨 关节下骨质 关节周围肌肉虽正常但因承受了过度性压力 如肥胖 外伤等 关节炎的病理 关节软骨的变形发生最早 具有特征性病变 软骨基质内糖蛋白丢失时关节表层的软骨软化 在承受压力的部位出现断裂 使软骨表面呈细丝绒状物 以后软骨逐渐片状脱落而使软骨层变薄甚至消失 软骨下的骨质出现微小的骨折 坏死 关节面及周围的骨质增生构成X线上的骨硬化和骨骜及骨囊性变 关节滑膜可因软骨和骨质破坏 代谢物脱落如关节腔而呈腔轻度增生性改变 包括滑膜细胞的增生和淋巴细胞的浸润 其程度远不如类风湿关节炎明显 严重的骨性关节炎的关节囊壁有纤维化 周围肌腱亦受损
9、临床检查 本病无特异性的实验室检查 但赖此可进一步与其他疾病鉴别 血沉在大部分患者正常 C反应蛋白不增高 类风湿因子阴性 关节液呈黄色或草黄色 粘度正常 凝固试验正常 其白细胞含量低于2 109 L 糖含量很少低于血糖水平的50 关节的X线检查有助于本病诊断 受累关节在X线上按病情轻重而出现以下改变 1 关节间隙变狭 2 软骨下骨质硬化 3 关节缘有骨骜形成 4 软骨下骨质出现囊性变 有极少数患者出现船穿凿样骨改变 5 骨变形包括股骨头呈扁平样改变和 或 关节半脱位 应该指出 不少具有上述X线影响变化者并无本病的临床症状 骨性关节炎诊断的常用参考要点 一 年龄 受累关节的数目 部位 程度 疼痛
10、性质 有无晨僵及与活动的关系等 二 体格检查 包括受累关节局部压痛 有无关节肿胀 大关节有无磨擦感 关节有无畸形 活动受限甚至关节半脱位等 下蹲痛则表明髌股关节受累 手扶髌骨伸屈膝关节时 可以感到髌骨下有磨擦音 三 影像学检查 超声 X线 磁共振成像 关节镜检查等 其中关节镜检查是骨性关节炎诊断的金标准 可以直接观察关节软骨的肿胀 磨损情况 明确半月板的破裂部位及退变程度 以及滑膜增生程度等 但关节镜不能显示软骨深层改变及软骨下骨质改变情况 同时关节检查属于有创检查为其缺点 X线平片无法反应软骨早期的病变 而随病程进展 在中晚期X片可表现为关节间隙狭窄 软骨下骨囊性变 关节边缘骨赘形成等 晚期
11、可出现关节游离体甚至关节半脱位等 如下蹲痛则加拍髌骨轴位像 可发现髌外倾或半脱位 MRI可显示早期关节软骨退变 软骨下骨硬化 小的囊性变 膝关节交叉韧带松弛变细 半月板变性 撕裂及滑囊病变 关节腔积液等病变情况 对诊断和治疗具有较大的指导作用 但价格昂贵为其缺点 四 血清学检测 临床应用较为广泛的C 反应蛋白是监测病情活动的良好指标 随着对OA发病机制研究的不断深入 近年来相继发现了一些很有前途的病情活动标记物 美国风湿病学院 ACR 制定的骨性关节炎分类标准如下 一 手关节标准有手关节痛或僵硬 伴以下四条中至少三条者 1 双手第2 3指的远指和近指关节和第一腕掌关节 此103关节中有2个或更
12、多的关节呈硬组织的肥大 2 有至少2个远指关节呈硬组织的肥大 3 掌指关节受累 肿胀 少于3个 4 上述10个关节中至少有1个出现畸形 美国风湿病学院 ACR 制定的骨性关节炎分类标准 二 膝关节标准有膝痛及该膝X相示有骨骜 是伴有下述任一条者 1 年龄 50岁 2 受累膝僵硬 30min 3 有骨摩擦音 美国风湿病学院 ACR 制定的骨性关节炎分类标 三 髋关节标准髋痛同时有以下三条中至少两条者 1 血沉 20mm 第1h2 X线示股骨或股骨头有骨骜3 X线示至少有关节腔狭窄骨性关节炎宜与下述疾病鉴别 一 类风湿关节炎两者都累积指关节 膝关节等 然而类风湿以近指关节和掌指关节的病变为突出 且
13、关节肿痛 滑膜炎症远较骨性关节炎明显 很少出现Heberden结节 且类风湿因子阳性 血沉增快 二 银屑病关节炎亦易累及远指关节但X线表现与骨性关节炎不同 患者皮肤有银屑病皮疹 三 假性痛风为焦磷酸钙晶体沉着于关节软骨 滑膜 包膜 韧带而引起局部关节 其中以膝受累多见 的肿痛 X线表示关节软骨面有钙化线 关节液中可找到焦磷酸钙的结晶 后两者可与骨性关节鉴别 四 其他根据患者年龄 临床表现 X线特点而将本病与髋关节结核 无菌性骨坏死鉴别 对人的危害 骨性关节炎有关节疼痛 僵直畸形和功能障碍的症状表现 这些症状表现就直接构成了对患者的危害 骨性关节炎会影响患者的身体健康和生活质量 不能提重物 膝关
14、节炎会导致关节酸痛 僵硬 行走 蹲起时疼痛 剧烈运动 受凉或阴雨天时加重 腰椎关节炎 腰及腰部软组织酸痛 胀痛 僵硬与疲乏感 患者弯腰受限 所以说 骨性关节炎对人们的正常生活会有很大的影响 弄清楚骨性关节炎的发病原因 及时正确的治疗非常重要 对症治疗 中医对于关节炎病因病机的阐述最早见于 内经 素问 痹论 指出 风 寒 湿三气杂至 合而为痹 其风气胜者为行痹 寒气胜者为痛痹 湿气胜者为著痹也 所谓痹者 各以其时重感于风寒湿者也 除此之外 素问 痹论 还认为 所谓饮食居处 为其病本 痹病的产生又与饮食和生活环境有关 而在 素问 评热病论 中曰 风雨寒热 不得虚 不能独伤人 不与风寒湿气合 故不为
15、痹 可见古人对于关节炎的发病既看到了其外部因素 同时也意识到了它的内因 概括的说 风 寒 湿 热邪是关节炎发生发展的外部条件 而诸虚内存 正气不足才是其发病的内在原因 西医治疗 1 透明质酸钠 为关节腔滑液的主要成分 为软骨基质的成分之一 在关节起到润滑作用 减少组织间的摩擦 关节腔内注入后可明显改善滑液组织的炎症反应 增强关节液的粘稠性和润滑功能 保护关节软骨 促进关节软骨的愈合与再生 缓解疼痛 增加关节的活动度 常于关节内注射 1次25mg 1周1次 连续5周 须严格无菌操作 2 氨基葡萄糖 为构成关节软骨基质中聚氨基葡萄糖 GS 和蛋白多糖的最重要的单糖 正常人可通过葡萄糖的氨基化来合成
16、GS 但在骨关节炎者的软骨细胞内GS合成受阻或不足 导致软骨基质软化并失去弹性 胶原纤维结构破坏 软骨表面腔隙增多使骨骼磨损及破坏 氨基葡萄糖可阻断骨关节炎的发病机制 促使软骨细胞合成具有正常结构的蛋白多糖 并抑制损伤组织和软骨的酶 如胶原酶 磷脂酶A2 的产生 减少软骨细胞的损坏 改善关节活动 缓解关节疼痛 延缓骨关节炎症病程 口服1次250 500mg 1日3次 就餐服用最佳 3 非甾体镇痛抗炎药 外用贴剂可抑制环氧化酶和前列腺素的合成 对抗炎症反应 缓解关节水肿和疼痛 可选用布洛芬1次200 400mg 1日3次 或氨糖美锌1次200mg 1日3次 尼美舒利1次100mg 1日2次 连续4 6周 手术治疗 骨性关节炎症状十分严重 药物治疗无效的 且影响病人的日常生活 就应该考虑手术干预 1 对膝关节骨关节炎 有人主张先行关节镜下关节清扫术 这一类手术对有些病人术后近期有一定的疗效 但远期效果则不能肯定 2 关节置换手术对于大多数骨关节炎 股骨头坏死 类风湿性关节炎病人 在缓解疼痛 恢复关节功能方面具有显著效果 但由于关节置换手术存在一定的近期和远期并发症 如部件的松动和磨损 骨溶
