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1、肝脏感染的诊治进展 复旦大学附属华山医院翁心华 肝脏感染的病原谱 病毒 嗜肝病毒与泛嗜病毒细菌寄生虫 阿米巴 疟疾 利什曼原虫 华枝睾吸虫 包虫病 片吸虫等结核杆菌真菌 放线菌 隐球菌 曲霉菌等 细菌性肝脓肿感染途径与病原菌分布 从胆道和门静脉侵入 多为大肠杆菌等革兰阴性杆菌和厌氧性链球菌经肝动脉侵入 多为革兰阳性球菌 特别是金葡菌在创伤后和免疫抑制状态的患者 以链球菌和葡萄球菌较为多见院内患者发生肝脓肿 克雷伯杆菌 变形杆菌以及铜绿假单胞菌 病原学特点的演变 80年代前以大肠杆菌多见亚洲地区近年来以肺炎克雷伯菌感染发病率显著上升细菌性肝脓肿中40 左右为厌氧菌感染 约25 为需氧和厌氧菌混合
2、感染 引起肝脓肿的革兰阳性菌主要为金葡菌与米氏链球菌 临床病例一例 男性 50岁 发热5天 稽留热 体温39 40 有寒战 恶心 肌痛 轻度右上腹胀痛 外周血白细胞23 109 ml 中性90 ALT589U L SB54mmol L AKP274U L外周血培养2次为肺炎克雷伯菌阳性 血培养提示对氨苄西林外 对大多数抗生素敏感 CT提示多发肝脓肿 治疗与结局 头孢曲松 甲硝唑治疗4周 完全吸收 巨大肝脓肿病例 内科治疗还是穿刺引流 细菌性肝脓肿的治疗 穿刺抽脓或加置引流管抗生素治疗脓肿切开引流 穿刺引流的指征 有明确脓腔 发热等毒性症状者及早引流 多发性脓肿可分别定位穿刺脓肿切开引流的指征经
3、非手术疗法引流不畅需手术处理的原发病变 如胆源性肝脓肿 慢性脓肿壁厚 非经手术难以奏效脓肿穿破至胸腹腔或胆道 抗生素治疗的首选方案推荐 甲硝唑 注射用头孢3代或4代或替卡西林 特拉维酸或哌拉西林 三唑巴坦或氨苄西林 舒巴坦或氟喹诺酮类 传统的氨苄西林 或哌拉西林 氨基糖苷类 甲硝唑亦可选 有指征时亦可选用亚氨培南与美罗培南若获得药敏结果 则可根据临床治疗反应决定是否调整用药 布氏杆菌肝脓肿 罕见病例报道42岁男性午后低热半年 多汗 关节痛肝功能轻度异常 轻度右上腹痛B超提示占位 提示病灶内有钙化 CT表现 病灶成不均一分布 病灶内见钙化 MRI 病灶成不均一分布 见囊样结构 诊断与治疗 影像学
4、显示 假瘤样病灶 常单发 病灶内不均一 见单个或多个钙化点组织学发现病灶内有干酪样坏死 周围见类上皮肉芽肿血清学检测治疗 利福平 多西环素 SMZCo等 阿米巴肝脓肿 阿米巴肝脓肿多继发于肠道阿米巴病 是阿米巴肠病最常见的并发症 以长期发热 右上腹或右下胸痛 全身消耗及肝脏肿大压痛 血白细胞增多等为主要临床表现 且易导致胸部并发症 肝脓肿的临床诊断基本要点 有上腹痛 发热 肝脏肿大和压痛 X线检查右侧膈肌抬高 运动减弱 超声波检查显示肝区液平段肝穿刺获得典型的脓液 脓液中找到阿米巴滋养体 或超声检查提示阿米巴肝脓肿同时血清学检查阳性对特异性抗阿米巴药物治疗有良好效应即可确诊为阿米巴性肝脓肿 阿
5、米巴肝脓肿的大体标本 阿米巴肝脓肿患者的胸片表现 CT表现 内科治疗 选用组织内杀阿米巴药为主 辅以肠内杀阿米巴药以达根治 目前大多首选甲硝唑 剂量800mg 日3次 疗程10日 如临床上需要可重复疗程 治疗后期应常规加用一疗程肠内抗阿米巴药二氯尼特或巴龙霉素 以根除复发之可能 甲硝唑耐药病例 氯喹治疗有效 浓度为血液的200倍 吐根碱与去氢吐根碱 对阿米巴肝脓肿有良好疗效 肝穿刺引流 早期选用有效药物治疗 不少阿米巴肝脓肿已无穿刺的必要 对恰当的药物治疗5 7日 临床情况无明显改善 或肝局部隆起显著 压痛明显 有穿破危险者采用穿刺引流 穿刺最好于抗阿米巴药物治疗2 4日后进行 内科治疗与引流
6、无效则考虑外科治疗 阿米巴肝脓肿的治愈标准 一般以症状及体征消失为临床治愈 肝脓肿的充盈缺损大多在6个月内完全吸收 而10 可持续异常至1年 肝结核 少见四大类型弥漫浸润型 见于粟粒性结核病弥漫性肝病 可无肺部浸润 称为原发性粟粒性肝结核局灶性或多发性肝结核瘤或脓肿胆道或胆管结核 临床病例 23岁男性 发热2周 38 5 左右 右上腹隐痛白细胞15 5 109 L ESR52mm h 肝功能正常CT与B超提示液性占位 分布不均一 无明显囊壁形成 静脉用头孢曲松 甲硝唑 治疗一周 无效 CT表现 进一步诊治 穿刺引流 为渗出液 抗酸染色阳性进行抗结核治疗治疗1周后病情即好转4联治疗9个月痊愈 抗
7、结核治疗3个月后随访 小结 结核性肝病发病率低临床表现不典型 影像学表现不典型 可成液性占位或实体占位 或成密度不均一占位细菌学或组织活检是诊断的重要依据组织学活检可见肉芽肿样病变或类上皮细胞治疗按正规抗结核病治疗 肝脏的真菌感染 少见分为两类单纯性真菌感染化脓性与真菌性混合感染单纯性真菌感染常见于免疫缺陷 如HIV感染 或者免疫抑制 如化疗 患者混合性感染则大多来源于胆道感染 对42例真菌性肝脓肿的分析 JGastrointestSurg1997 1 78 84 一例隐球菌性肝脓肿的CT表现 放线菌感染感染一例 肺部表现 放线菌感染 治疗与结局 青霉素治疗6周 完全吸收 真菌性肝脓肿的特点 诊断 治疗与预后 诊断取决于血培养与组织学证据早期治疗可改善预后 对于免疫缺陷患者 抗真菌治疗是提高生存率的关键大脓肿常需引流混合性感染者须同时用抗真菌和广谱抗菌治疗可选用抗深部真菌的药物 二性霉素的剂量常需超过1000mg亦可选用氟康唑 伊曲康唑等药物 总结 细菌与阿米巴肝脓肿是肝脏脓肿的主要类型肝脏结核病 真菌病并非罕见 特别是在免疫缺陷或抑制病人中又要引起注意亦有一些罕见病原菌感染 要综合其他临床表现来考虑 最终诊断还是取决于病原学与活检包括引流在内的积极 早期抗病原治疗可提高生存率
