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1、肺炎 弋矶山医院影像中心胡宪林 主讲内容 大叶性肺炎小叶性肺炎 支气管肺炎 大叶性肺炎 大叶性肺炎 主要由肺炎球菌 95 为肺炎双球菌 感染引起 病变始发点在肺泡 且病变通过肺泡间孔向邻近肺泡扩散 蔓延 累及部分肺段或整个肺段 肺叶发生炎症 病理分型 充血期 发病后12 24h 肺部毛细血管扩张 充血 肺泡内有渗出 肺泡内仍含气 炎性渗液通过肺泡孔扩展到邻近肺泡使炎性区扩大 红色肝样变期 2 3天后肺泡内充满大量的纤维蛋白及红细胞等渗出物 使肺组织变硬 切面呈红色肝样 灰色肝样变期 4 6天后 肺泡内红细胞被白细胞取代 肺组织变灰 消散期 发病一周后肺泡内纤维性渗出物开始溶解吸收 消失 肺泡重
2、新充气 临床表现 本病多见于青壮年 起病急 多伴有寒战 高热 呈急性病容 呼吸频速 鼻翼扇动 咳嗽 但痰量不多 典型的呈铁锈色 病变累及胸膜时 可有剧烈胸痛 实验室检查 白细胞总数及分叶白细胞数明显增多 体检在充血期时征象不多 可有呼吸音减弱 轻度叩诊浊音等 实变期则呈典型的肺炎表现如叩诊浊音 语颤增强等 消散期 实变体征逐渐减少 罗音消失 如果治疗及时 恰当 大叶性肺炎可在2周左右明显或完全吸收 如治疗不及时或不充分 病变可延迟吸收 甚至演变为肺脓肿 影像学表现 X线表现X线表现与病理分期密切相关 通常较临床症状出现的迟 基本表现为不同形状及范围的渗出与实变 早期 充血期 可无阳性发现 或肺
3、透光度略低 肺纹理增多模糊实变期 红色灰色肝变期 肺泡实变消散期实变区的密度降低 从病变边缘开始 病灶分散呈不规则的斑片状影 最后恢复正常 未能完全吸收消散 可产生局部索条状影像 实变期X线表现 密度均匀 边缘模糊的致密影可见支气管气象如病变侵犯整个大叶 以叶间裂为界 边界清楚 形状与肺叶一致即实变 病例 0044931 两肺纹理增多模糊 考虑肺血增多所致心脏增大 早期影像 充血期 CT表现 与x线表现类似主要使实变的病变呈大叶性肺炎或肺段性分布 病变中可见空气支气管征 病变边缘被胸膜局限且平直 实变的肺叶体积通常与正常时相等 消散期病变呈散在 大小不一的斑片状影 进一步吸收后可见索条状高密度
4、影或病灶完全消失 空气支气管征 鉴别诊断 患者临床症状较典型 实变期表现较具特征 诊断不难 X线胸片上 上叶大叶性肺炎应与干酪样肺炎鉴别 临床症状不同 急性高热 持续低热盗汗等结核中毒症状 轮廓较大叶性肺炎模糊 结核杆菌播散 在肺的其它位置可见播撒灶 同侧及对侧下叶多见 沿支气管播撒 备注 大叶性肺炎与干酪样肺炎在CT上鉴别明显 关键点在于空洞 钙化及播撒灶的出现 大叶性肺炎与中叶肺不张的鉴别 肺不张不出现空气支气管征 CT上常可见不张未充气受压缩的肺组织 同时肺泡内可产生一定量的渗液 在CT上有时可见液性稍高密度影 肺叶体积缩小 密度增高 肺血管 肺门及纵膈不同程度向患侧移位 邻近肺叶可出现
5、代偿性肺气肿 支气管肺炎小叶性肺炎 支气管肺炎 病原菌 多为链球菌 葡萄球菌 肺炎双球菌或病毒病理改变 小支气管壁充血水肿 肺间质炎性浸润 肺小叶渗出实变病变可融合 若细小支气管阻塞 可出现肺气肿或肺不张细菌侵入支气管系 引起气管 支气管的炎症 逐渐向肺泡扩展 形成以小叶 腺泡为单位的炎症 故称为小叶性肺炎 渗出物为大量白细胞及吞噬细胞 当炎症逐渐好转 渗出物逐渐吸收而痊愈 小叶性肺炎多见了下叶 常见为双侧性 临床表现 发热 咳嗽 粘而脓性痰 常有呼吸困难 因细支气管被渗出物阻塞而引起 胸痛 很少有血痰 影像表现 病变多见于两肺中下野的内 中带肺纹理增强 模糊 支气管炎和支气管周围炎 斑片状影
6、 腺泡 小叶渗出 实变影 边缘模糊 多沿支气管走行分布 可互相融合成大片实变影 肺气肿 支气管阻塞空洞 化脓菌感染易出现 肺气囊 胸膜病变 数量不等的胸腔积液 右上中肺野可见斑点 斑片状高密度影 影像表现 支气管炎和支气管周围炎 支气管壁增厚 小叶中心细支气管增厚 支气管肺炎 树丫征 腺泡 小叶渗出 实变影 边缘模糊 多沿支气管走行分布 可互相融合 鉴别诊断 与大叶性肺炎的鉴别 大叶性肺炎VS小叶性肺炎 肺段性的大斑片状高密度影 散在的斑点状高密度影 大叶性肺炎VS小叶性肺炎 与粟粒性肺结核鉴别 三均匀 大小 分布 密度均匀 直径1 2mm 境界清楚 诊断要点及注意事项 结合临床多见于婴幼儿及年老体弱者 有相应的临床症状和体征 结合常见的影像特征 多可作出诊断 细菌 病毒和真菌均可引起支气管肺炎 仅根据影像学表现 难以鉴别支气管肺炎的病原体性质 在难以确定病灶是否是支气管肺炎时可以如下表述 左肺下叶支气管肺炎可能性大 建议治疗后复查 左肺上叶感染灶 建议治疗后复查 在临床诊疗过程中 当考虑肺炎时 建议做常规胸片检查后难以确诊情况下行CT确诊 便于肺炎治疗后复查
