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1、高血压合并糖尿病的研究 北京阜外医院刘国仗厦门2006 06 03 前言 高血压并糖尿病 DM 患病率 据2002年卫生部组织全国27万居民营养与健康状况调查显示 18岁及以上居民高血压患病率为18 8 患病人数1 6亿多DM患病率为2 6 IFG患病率为1 9 全国DM现患人数2000多万 近2000万人患IFG 高血压与DM的关联 高血压在DM人群中患病率约40 60 高血压死亡者10 患DM DM患者中44 死亡与高血压有关 35 75 有并发症的DM者与高血压有关在入选UKPDS3648例NOD患者中 MAG52岁 男性59 高血压患病率达39 HypertensioninDiabet
2、esStudyGroup JHypertens 1993 据高血压状况分析的DM患病率 Framingham AdaptedfromKannel JAMA 1996 男性女性 高血压增加2型DM并发症危险 高血压DM者与正常血压DM者相比 与DM相关性CV事件所致死亡 1 82倍MI 心绞痛 中风 截肢等主要并发症发病率 1 56倍 HypertensioninDiabatesStudyGroup JHypertens 1993 高血压并DM者与非DM正常血压者 CVD事件相对危险性比较 压者危险性 非糖尿病正常血 糖尿病者危险性增加2倍 糖尿病高血压者危险性增加4倍 Hypertension
3、inDiabetesStudy JHypertens 1993 心血管事件相对危险性 不同SBP水平DM与非DM者男性CVD死亡率比较 MRFIT 12年随访 每万病人年的心血管死亡率 Stamler JDlabaterCare 1993 mmhg 糖尿病非糖尿病 发病机制干预试验筛查与诊断治疗 糖尿病伴发高血压的发病机制 高血压 2型糖尿病肥胖神经因素高胰岛素血症交感神经兴奋增强心房利钠肽钠潴留儿茶酚胺增多肾动脉狭窄血管反应性增强基因 原发性 糖尿病肾病钠潴留血管紧张素 1型糖尿病肾素 血管紧张素系统活跃 高胰岛素血症致高血压的机制 胰岛素依赖性胰岛素依赖性血管扩张障碍葡萄糖摄取减少血管壁张
4、力 血管壁脂质内皮素 血管平滑平滑肌腹型钠潴留沉积 肌增生 Ca2 I 肥胖增加周围阻力 血管顺应性降低血管收缩血管内膜血管壁血容量内皮功能异常增强中膜增厚张力增加增加 胰岛素抵抗 胰岛素分泌增加 高血压 周围组织葡萄糖提供减少 发病机制干预试验筛查与诊断治疗 高血压并DM者CVD发病明显增高 严格控制血压和血糖可降低CVD发病 事件事件数事件 千病人年相对危险95 CI心血管死亡 90mmHg2111 10 990 54 1 82 85mmHg2111 23 031 29 7 13 80mmHg73 73 011 28 7 08 高血压并DM者CV死亡与目标血压关系 HOT CAPPP结论
5、卡托普利组DM发生率显著降低 RR 0 86 P 0 04 卡托普利比 B与利尿药更有效降低高血压并DM者临床事件卡托普利更有效地预防DM进程 卡托普利阿替洛尔P值HBA1c 7 0 7 5 0 0044随机化后增加随访4年53 66 0 0015降糖药物的比例随访8年71 81 0 029 卡托普利比 B更有利于HbA1c与血糖控制 CAPPP 严格控制血压积极控制血糖所有DM相关终点 24 P 0 0046 12 P 0 029DM相关死亡 32 P 0 019 10 P 0 34脑卒中 44 P 0 043 11 P 0 52心肌梗死 21 P 0 13 16 P 0 052微血管并发症
6、 37 P 0 0092 25 P 0 0099 UKPDS高血压并DM对远期预后影响 SHEP研究 研究目的 利尿剂加 阻滞剂治疗ISH与安慰剂对比对CV事件影响设计 多中心 随机 双盲 安慰剂对照人群 4703例 60岁ISH者 DM者NO661名 占14 1 结果 致命及非致命卒中 37 CHD发病率 25 糖尿病亚组获类似益处 SHEPCooperativeResearchGroup JAMA 1991 Syst Eur糖尿病亚组分析 与安慰剂相比死亡率 55 CVD死亡 76 卒中 73 心脏事件 63 所有CV事件 DM组高于非DM组 P 0 01 0 04 HOPEDM亚组研究
7、2型DMNO 3177名 34 DM与无DM者相比 主要终点 MI 中风与CV事件死亡 25 MI 22 中风 33 CV事件死亡 37 总死亡率 24 血管重建术 17 显性肾病 24 YusufS NEnglJMed 2000 INSIGHTDM亚组研究 DM NO 1302例占20 与非DM者相比 需更多治疗才能达到血压同等降低 DM存在使主要预后相对危险度增高1 47倍 BrownMJ Lancet 2000 ABCD研究 为一项前瞻性随机双盲临床试验 共有470名2型DM合并高血压 DBP 90mmHg 随机分成严格血压控制组 治疗后血压为132 78mmHg 和适当控制组 治疗后血
8、压为138 86mmHg 降压药为尼索地平或依那普利 随访5 3年总病死率 严格血压控制组比适当血压控制组低 5 5vs10 7 P 0 037 RaymondO DiabetesCare 2000 发病机制干预试验筛查与诊断治疗 筛查 在高血压人群 应作FBS或餐后血糖检测 伴其他危险因子 肥胖 DM家族史 年龄 40岁者 须检测血糖测量血压应成为DM者不可缺内容 必要时测立位血压 可发现自主神经病变 如BP 130 80mmHg改日重复测量 诊断 高血压诊断 有DM时 在未用降压药情况下 SBP 130和 或DBP 80mmHgDM诊断 是一组以血糖水平升高为特征代谢性疾病群 诊断标准如下
9、 空腹血糖 7 0或任意时间血糖 11 1mmol L 发病机制干预试验筛查与诊断治疗 治疗目标 降压目标 130 80mmHg 尿蛋白排泄量 1g 24小时 血压应低于125 75mmHg降糖目标 FBS在4 4 6 1mmol L 餐后2小时在4 4 8 0mmol L HbAic 6 5 2002年亚太地区2型DM政策组制定标准 非药物治疗 饮食管理减肥限制钠盐摄入中等强度规律运动 各种降压药效果是否相似 DM合并高血压者均需积级治疗各种降压药都有同样效果降压强度最为重要均需要多种药物联合 UKPDSALLHATDM亚组STOP 2NORDILCONVINCEINVESTDM亚组VALU
10、EDM亚组 RAS抑制药特别有效 CAPPPABCDFACETCIDNTRENAALLIFE ACEI与ARB治疗DM并高血压 总死亡率CVD发生率CVD病死率肾病发生率 药物治疗 非药物治疗BP不能达标 应用药物治疗BP 130 80mmHg者 应在非药物治疗基础上加药物治疗 有微量白蛋白尿者 应直接用药物治疗DM者血压应控制在可耐受的偏低水平 ARB ACEI与CCB减少NOD ACEI ARB与传统用药相比 LIFE CAPPP NS ALLHAT CCB与传统用药相比 NORDIL NSINSIGHT 0 023ALLHAT NS INVEST 0 004 ARB与CCB相比 VALU
11、E 0 51 对新型降压药有利 对传统降压药有利 p 0 001 AdaptedfromOpieLH JHypertension2004 22 1453 2 ACEI与ARB预防DM可能机制 HenriksenEJetal JCellPhvsiol 2003 196 171 9 AT1受体 降压药选用原则 1 要获得降压最大益处 选择降压药除血压水平外 还应考虑有否危险因素 临床CVD及TOD应选择对血糖 血脂及对DM并发症负面影响较小药 降压药选用原则 2 ACEI或ARB为治疗高血压并DM的首选药物ACEI和ARB对肾脏有独特保护作用 除有代谢上好处外 一旦出现微量白蛋白尿 即应使用ACE
12、I或ARB用ARB或ACEI 应定期检查血钾和肾功能 降压药选用原则 3 血压仍未达标 可加CCB 利尿剂或 B利尿剂和 B宜用小剂量 如氢氯噻嗪不超过12 5 25mg D 以免对脂糖代谢有不利影响 高血压与DM合并情况时的处理 联合用药 1 将DM或慢性肾病者血压降到 130 80mmHg 多数高血压患者需联合应用2种或更多降压药联合用药应以ACEI或ARB其中一种为基础 ACEI与CCB联合 2 除加强降压作用外改善血管内皮功能减少ET 1的合成和分泌发挥更强抗AS作用利于血糖控制利于对肾功能保护ACEI可抵消CCB所致踝部水肿 危险因素综合控制 高血压伴DM者常合并腹型肥胖及致AS性血脂紊乱称为MS对于高血压并DM者 应严格控制血压基础上干预并存危险因素 控制高血糖 纠正脂质代谢紊乱 减肥等 DandonaP Circulation 2005 EckelRH Lancet 2005 发病机制干预试验筛查与诊断治疗 谢谢 2006
