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1、骨科 人工膝关节置换的手术策略 人工膝关节置换技术 膝关节疾患的终极治疗手段随着手术技术和关节假体设计及制造的不断改进 其10年以上的生存率达到90 以上 随着手术技术的普及 很多方面已达成共识 但很多问题仍处于争论之中 膝关节置换术中对膝关节的松解非常重要 不能用过量的截骨来替代膝关节的松解 松解手术要根据膝关节畸形的类型采用不同的方法 松解 切除 软组织平衡技术 皮肤切口 膝前正中切口关节囊切开 髌旁内侧入路 软组织平衡技术 手术显露过程中完成软组织的初步松解 优点 操作容易 可反复使用 髌骨容易外翻 切口便于延长缺点 破坏伸膝装置 影响术后康复锻炼 松解髌股韧带切除髌下脂肪垫 软组织平衡
2、技术 对切除脂肪垫的争议保留 支撑并营养髌骨 避免髌腱挛缩致术后关节僵硬近来研究显示 切除髌下脂肪垫增加术后膝前痛的几率 高2倍 切除 便于显露 暴露胫骨近端前方 RobertMichaelMeneghini MDTheEffectofRetropatellarFatPadExcisiononPatellarTendonContractureandFunctionalOutcomesafterTotalKneeArthroplastyTheJournalofArthroplastyVol 22No 6Suppl 22007 胫骨侧关节囊的松解骨赘的去除 软组织平衡技术 对于无明显畸形的膝关节
3、通过显露过程中的初步松解即可达到满意的软组织平衡 而膝关节存在畸形者 则需要软组织松解与合适的截骨结合进行 软组织平衡技术 膝关节内外侧稳定结构的特点 内侧稳定结构多为腱性 静态平衡 术中所达到的稳定性就是以后的稳定性 外侧稳定结构多为肌性 当肌肉收缩时会紧缩外侧间隙在外翻膝 内侧关节间隙张开 0 24 未超出正常膝关节的范围 5 0mm 在内翻膝 外侧关节间隙张开 0 18 轻度超过正常膝关节范围 5 0mm p 0 05 在内翻15 或外翻17 以内 侧副韧带并未受到影响 这意味着大部分需要关节置换的膝关节的内外侧副韧带并没有明显的拉长或挛缩 松解从胫骨开始MCL在胫骨内侧面的附着点较宽广
4、前半部分在屈曲位紧张而在伸直位松弛后斜部分在屈曲位松弛而在伸直位紧张后关节囊在屈曲为松弛而在完全伸直时紧张后交叉韧带在屈曲位有2 内翻 是外翻的稳定者 软组织平衡技术 内翻畸形的处理 原则 松解MCL深层切除交叉韧带胫骨垂直力线截骨9mm等量股骨截骨 后髁外旋截骨应用间隙块置于屈曲间隙 评估内侧间隙的紧张程度 并进一步松解 两种方法 MCL浅层的pie crust技术和在胫骨远端松解MCL浅层MCL在股骨止点的截骨位移 软组织平衡技术 内翻畸形的处理 顺序 M C L Directtendonofsemimembranosus Posteromedialcapsule Posteriorcru
5、ciateligament 松解从股骨开始屈 伸均紧张时 外侧副韧带LCL腘肌腱复合体仅在伸直位紧张 髂胫束ITB 在伸直位是起到外侧稳定 而当屈膝90 时 对内翻应力不能起到外侧稳定的作用后外侧关节囊 在伸直位紧张 在屈曲时是稳定的注意避免腓总神经损伤截骨时不能应用后髁连线外旋3 的方法 软组织平衡技术 外翻畸形的处理 原则 Piecrusting技术 软组织平衡技术 外翻畸形的处理 软组织平衡技术 外翻畸形的处理 顺序 不统一 术中触诊最实用 Ileotibialband Lateralcollateralligament Poplitealtendon Posterolateralcap
6、sule Posteriorcruciateligament 导致屈曲挛缩畸形的原因是多方面的 但是 后侧骨赘的形成 后方关节囊粘连 关节囊 交叉韧带 腘绳肌加重固定屈曲挛缩的情况 抑制膝关节的伸直 股骨髁后方组织应完全松解 在屈曲挛缩非常明显时 通常需要松解腓肠肌的中外侧 松解并切除后叉韧带 软组织平衡技术 屈曲挛缩畸形 软组织平衡技术 屈曲挛缩畸形 分度 度 轻度 屈曲畸形角度在15 以内II度 中度 屈曲畸形在15 30 之间III度 重度 屈曲畸形超过30 常规去骨赘 松解软组织等量截骨技术确定合适的对线合适的股骨和胫骨旋转对线去除后方的骨赘松解粘连的后关节囊如果MCL LCL等张 合
7、适的PCL张力 平衡的屈伸间隙 可用CR如果伸直间隙 EG FG 适当增加胫骨后倾 不能超过10 松解PCL 一般在股骨侧松解 先松解PCL的前外侧部 切除PCL改成PS 软组织平衡技术 屈曲挛缩畸形 度 PCL多挛缩 难于平衡 需切除并选用PS假体 胫骨近端垂直力线截骨8 10mm 股骨远端2mm的额外截骨 常规测定股骨假体大小 完成后续截骨清理股骨后髁后方的骨赘 清除残留的PCL组织 松解后关节囊 如果仍有屈曲挛缩 则松解股骨后方的关节囊等组织 包括松解腓肠肌内外侧头 如还有屈曲挛缩 进一步股骨远端截骨 软组织平衡技术 屈曲挛缩畸形II度 多是类风湿性关节炎限制性假体髁限制性假体旋转铰链膝
8、假体 软组织平衡技术 屈曲挛缩畸形III度 截骨技术 基于以下原则 合适的假体尺寸 假体对线以恢复力学轴线创建一平等 平衡的屈伸间隙以及优化的髌骨运动轨迹 两种技术等量截骨技术间隙技术 截骨技术 前后截骨决定股骨假体的外旋和屈曲间隙 过度外旋加宽屈曲时的内侧间隙 导致屈曲不稳 股骨假体内旋常引起髌骨外侧倾斜或髌股关节不稳 等量截骨技术 股骨远端垂直力学轴线 通常外翻5 7 截骨 截骨厚度与所选用假体厚度相同如果有明显的屈曲挛缩畸形 额外截骨 一般2mm 以加宽伸直间隙 截骨技术 后髁截骨厚度应与假体一致 通常使用后参考定位 选择的股骨假体后髁厚度应等同或略小于截骨厚度以免屈曲间隙紧张胫骨近端垂
9、直力线截骨并有0 5度的后倾 截骨厚度与假体厚度一致 保护髌腱和侧副韧带 等量截骨技术 截骨技术 胫骨近端垂直力线截骨 应用间隙块或张力器平衡屈 伸间隙 然后通过进一步松解内外侧使内 外翻应力达到平衡 去除内 外及后方骨赘 屈 伸间隙初步平衡 如果伸膝间隙 EG 屈曲间隙 FG 股骨远端额外截骨或松解股骨侧后关节囊 如果FG EG 增加后髁截骨 选小号股骨假体 如果FG EG但间隙都小而不能置入假体 增加胫骨截骨当屈 伸间隙相等但都松弛 增加胫骨衬垫以维持稳定 间隙截骨技术 截骨技术 等量截骨技术较为常用 符合恢复正常解剖位置和关节线水平的理念 手术操作直接 简便 股骨 胫骨截骨独立进行 不受
10、软组织平衡的影响 但由于骨性解剖存在变异以及膝关节病变 如磨损 骨赘形成等 影响 会造成对线不良 两种截骨技术 间隙截骨技术的准确性依靠准确的胫骨截骨和合适的侧副韧带平衡实现 但由于韧带平衡属非解剖性平衡 变化较大 截骨技术 即等量截骨技术与间隙技术结合应用常规初步进行软组织松解等量截骨技术截骨应用间隙技术进行校验及修正 我们采用的技术 hybrid截骨技术 截骨技术 TEA 内外上髁轴线 是近似的膝关节屈伸轴线 Bergeretal提出两种TEA surgicalepicondylaraxis SEA 和clinicalepicondylaraxis CEA SEA 外上髁最高点与内上髁的沟
11、之间的连线CEA 外上髁最高点与内上髁最高点的连线 SEA最可靠 但影像学研究显示 27 的膝关节股骨内上髁无明显沟 而且术中也很难准确定位 股骨外旋截骨 最具争议 股骨假体外旋不良常导致髌股关节并发症 屈曲不稳定以及术后膝疼痛 是导致膝关节翻修的重要因素 BergerRA Determiningtherotationalalignmentofthefemoralcomponentintotalkneearthroplastyusingtheepicondylaraxis ClinOrthopRelatRes1993 286 40 ChurchillDL Thetransepicondylar
12、axisapproximatestheoptimalflexionoftheknee ClinOrthopRelatRes1998 356 111 HollisterAM JatanaS SinghAK etal Theaxesoftherotationoftheknee ClinOrthopRelatRes1993 290 259 截骨技术 Whiteside线 股骨髁间窝顶点与股骨沟的最低点 PCA 股骨后髁轴线 以上两轴线在术中容易识别 但病变导致后髁破坏 骨赘形成以及滑车和髁间的磨损 使术者很难准确标出这些轴线 而且尽管外旋3 截骨适用于多数病例 但仍有一部分患者的股骨外旋在 1 12
13、 胫骨截骨面 在合适的软组织平衡和准确的胫骨截骨下 使后髁截骨线与胫骨截骨面平行 间隙技术 股骨外旋截骨 最具争议 我们的经验 以TEA为基础 多种方法结合应用避免股骨假体旋转不良 截骨技术 有多种参考线 如胫骨后髁线 胫骨中沟线 themidsulcusline SL 胫骨结节内侧缘内侧1mm到胫骨棘沟中点的连线 胫骨结节中内1 3等 以胫骨结节中内1 3最常用 胫骨旋转 研究表明应用胫骨结节内1 3作为胫骨旋转对线时 有49 的偏倚角超过5 11 超过10 绝大多数偏倚均为外旋 角ACB代表真实胫骨旋转点与胫骨结节内侧1 3的偏倚度 平均小于2 K Uehara MD BoneAnatom
14、yandRotationalAlignmentinTotalKneeArthroplastyCLINICALORTHOPAEDICSANDRELATEDRESEARCHNumber402September 2002196 201 MichaelSchneider MD UseofPalpableTendonsforExtramedullaryTibialAlignmentinTotalKneeArthroplastyTheJournalofArthroplastyVol 22No 22007 截骨技术 胫骨对线 髓内定位 髓外定位 截骨技术 活动衬垫假体 具有自我调整对线的能力 对旋转对线不良
15、的容忍度大 按胫骨内侧1 3进行旋转定位即可 固定衬垫及高限制性假体 不具有自我调节旋转对位的能力 旋转不良将加重聚乙烯衬垫磨损 对与高限制性假体 增加局部的扭力 加剧早期松动 结合应用胫骨内侧1 3以及术中置入试模后进行假体试模自我调整对位的方法 我们的经验 Flexion ExtensionSoftTissueBalanceMatrix CR与PS假体的选择 PCL 限制胫骨相对于股骨后移维持屈曲间隙对内外移位 内外翻成角及轴向旋转起稳定作用当后交叉韧带切除 不对称的应力作用在聚乙烯衬垫 使其易于磨损绝大多数病例在不切除PCL的情况下都能达到韧带的平衡 除内翻或外翻畸形 20 CR与PS假
16、体的选择 具有本体感觉 PCL切除后本体感觉变差 这在上下楼梯时明显PCL切除后在步态上不具优势PCL切除型假体设计在长期磨损方面也不具优势形合度一致或不一致都会增加磨损 没有证据表明哪种设计 PCL保留或切除 更具优势进来研究显示PCL切除后仍应用CR假体并获得屈伸平衡 在稳定性 活动范围以及胫骨假体透光线方面无明显差别 SternandInsall PCL切除 94 survivalat13yearsRand PCL保留 96 survivalat10years Warrenetal 1993 ClinOrthopRelRes297 182 7 PCL Young HooKimARecessionofPosteriorCruciateLigamentinPosteriorCruciate RetainingTotalKneeArthrosplastyJArthroplasty200823 7 999 1004 CR与PS假体的选择 英国WilcoCHJacobsMedline EMBASE theCochranedatabase搜集1966 2004所有关于CR和PS的文献并进行m
