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1、人工气道的建立与管理 急诊医学科刘华 气道的组成与生理功能人工气道的管理方法非计划拔管的预防与处理 气道的组成及主要生理意义 口鼻温湿 滤过清洁 共鸣 反射 嗅觉咽喉吞咽 呼吸和发音 调节中耳气压功能正常呼吸必经之路 发音器官 温润作用 气道的组成及主要生理意义 气管 支气管呼吸时气管可以扩大或缩小气管在其下端分叉处比较固定 其余部分较易活动 可随头部伸仰 颈部转动 吞咽 呼吸等动作而变换位置 气道管理的适应症 气道阻塞窒息急性创伤昏迷严重颈部创伤心肺功能不稳定严重气管痉挛 严重过敏性反应肺水肿镇静 麻醉药物的作用气道异物误吸 存在误吸危险非计划性拔管 需保持气道通畅 进行有效通气 需进行气道
2、保护 气道管理技术应用的有效性 直接影响呼吸支持治疗的效果护士和医生均应熟练掌握气道管理技术 重要性 气道管理方法 气道评估气道管理工具的种类及其应用基本气道管理工具高级气道管理工具气道管理技术人工气道管理气道吸引技术气道管理的并发症及其预防 气道评估 诊断呼吸状况气道保护能力气道阻塞程度皮肤粘膜损伤所需干预措施 基本气道工具体位 开放气道 Head jawpositioning 口咽通气道 OropharyngealAirway 鼻咽通气道 NasopharyngealAirway 喉周通气道 CobraPerilaryngealAirway CobraPLA 喉罩导气管 LMA 气道管理工
3、具 高级气道工具联合气管插管 combitube 气管内导管Endotrachealtube气管切开套管Tracheostomytube环甲膜穿刺针criothyroidotomy 基本气道工具 体位 手法开放气道 HeadTilt ChinLift仰头抬颏 JawThrust双手举颌 基本气道工具 口咽通气道 防止舌后坠阻塞呼吸道预防病人咬伤舌头 使用方法 多功能口咽通气道 保护上气道 以防止被松弛舌头所阻塞 基本气道工具 鼻咽通气道 不能完全保证气道通畅可能使气道阻塞加重患者清醒时难以耐受不能防止误吸不能保证正压通气鼻出血粘膜损伤引起溃疡 感染 口 鼻咽气道工具缺点 高级气道工具 气管内导
4、管 高级气道工具 气管内导管 保持气道通畅维持有效通气 氧合进行适当的机械通气气道保护 气管内导管应用 气管插管 何时行气管插管气管插管的方法气管插管位置的确定气管插管的固定气管插管的管理 气管插管的适应症 无自主呼吸完全或不完全上气道梗阻非计划性拔管后病人自主呼吸不能维持正常氧合难以控制的上气道出血昏迷 有增加颅内压的危险 严重肺部感染急性咽喉水肿严重扁桃体肥大缺乏气道保护性反射大咯血 病人体位 仰卧位 小枕垫于枕下 头后仰适当镇静预充氧知情同意医务人员准备 用物准备喉镜 合适型号气管内导管压垫 导引内芯10ml注射器 润滑剂负压吸引装置 简易呼气器 气管插管方法 准备 病人 插管者 配合2
5、 配合1 抢救车 配合3 监护仪 配合1 协助建立人工气道配合2 其他工作配合3 治疗护士 气管插管方法 人员位置 气管插管方法 检查准备情况清除口鼻腔分泌物喉镜直视下放置气管内导管环状软骨压迫法确定导管位置妥善固定再次确定气管插管合适位置 气管插管方法 程序 环状软骨压迫法 使气管后坠向后压住食道开口减轻胃胀气 胃内容物返流的危险更好暴露声门 气管插管位置确定 插管后勿直接连接呼吸机首先连接简易呼吸器行人工通气第一次送气量不超过500ml 持续2秒 将听诊器置于剑突下 听气过水声若未闻气过水声 可见胸廓扩张 则继续简易人工通气 将听诊器分别置于双肺上区 双肺中区 肺下区确认有无呼吸音如果对导
6、管位置仍有疑问 通过喉镜观察导管是否通过声门ETCO2 纤维气管镜 X拍片 导管尖端距隆突2 4CM 气管插管合适位置 气管插管优点 时限一般不超过3周可进行无菌气道吸引首选经口气管插管 气管插管缺点 病人需要镇静或肢体约束病人不可以言语交流 高级气道工具 气管切开套管 气管切开套管使用 气管切开 气管切开方法常规外科气管切开术经皮扩张气管切开术 纤维支气管镜引导 适应症预期或需较长时间机械通气咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管病情危重 预防性气管切开下呼吸道分泌物较多 清除无效 气管切开优点 提高病人舒适预防喉损伤有效的护理 气道内吸引 口腔护理 提高病人的交流沟通能力提供更安全的人工气道减少气道
7、阻力长期机械通气 气管切开并发症 出血气胸皮下气肿空气栓塞切口感染气道梗阻气管食管瘘气管软化 气道管理技术 气道吸引技术非人工气道吸引人工气道吸引 人工气道管理气管插管管理气管切开管理人工气道气道温湿化 气道吸引技术 非人工气道 目的吸出口鼻腔和 或上气道内分泌物或其它异物禁忌症 急性头面部或口鼻腔严重损伤鼻腔梗阻会厌炎或义膜性喉炎喉痉挛严重气道痉挛难以耐受吸引刺激的严重心 肺功能衰竭 气道吸引技术 用物准备 负压吸引装置 吸氧装置 收集容器 简易呼吸器 合适型号的吸痰管 无菌手套 生理盐水 吸引连接管 吸痰管 程序半卧位或根据病情取相应体位提高患者吸氧浓度 使其SpO2升至95 以上洗手 戴
8、手套 打开负压 100 150mmHg 0 02 0 25MPa 连接吸痰管 先吸引5 10ml生理盐水检查管道是否通畅经口放置吸痰管困难时可先放置口咽通气道 旋转提吸 吸引时间小于15秒 次吸引过程中保持高浓度给氧 观察病人SpO2 呼吸节律 心率 律 变化 分泌物的颜色 粘稠度 量吸引毕 再次给高浓度供氧 使SpO2恢复至安全水平评估是否需要再次吸引 如需吸引按上述步骤操作整理床单元 洗手 记录痰液性质 量 吸引过程中病情变化 气道吸引技术 非人工气道 目的吸出气道内分泌物或其它异物获取气道分泌物标本按需刺激患者咳嗽避免相关并发症的发生禁忌症难以耐受吸引刺激的严重心 肺功能衰竭 按需吸痰已
9、建立有创人工气道临床证据提示需要进行清除气道内分泌物可听到大气道痰鸣音人工气道内有可见的分泌物怀疑气道内有分泌物需要留取气道分泌物标本 气道吸引技术 人工气道 程序同 非人工气道吸引 密闭式吸痰管需以10 20ml生理盐水冲管如机械通气时确认各呼吸机参数与原设置参数一致 注意窒息通气 ApneaVentilation 是否被激活密闭式吸痰管应用指征 活动性肺结核的患者可疑高致病性呼吸传染病 如SARS 人禽流感 分泌物较多 吸引频率较高者 1 2次 小时 断开呼吸机管路可引起严重低氧血症的患者应用呼吸机吸入一氧化氮的患者 气道吸引技术 人工气道 生命体征痰液量 性质 动态观察 患者氧合的耐受程
10、度患者的主观感受 气道吸引技术 吸引过程中监护 度 稀痰 痰如米汤或白色泡沫样 吸痰后 玻璃接头内壁上无痰液滞留 度 中度粘痰 痰的外观较 度粘稠 吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留 但易被水冲洗干净 度 重度粘痰 痰的外观明显粘稠 常呈黄色 吸痰管常因负压过大而塌陷 玻璃接头内壁上滞有大量痰液 且不易用水冲净 气道吸引技术 分泌物粘稠度观察 低氧血症肺不张气道粘膜损伤感染 心律失常颅内压增高支气管痉挛人工气道堵塞 气道吸引并发症 空气净化的病室普通病房时应安置在单人房间并每日用消毒液擦拭地面2次定时开窗通风与外界交换空气限制探视与陪住 减少病室内流动人员进入病室应戴好口罩 帽子谢绝上呼吸道感
11、染的人员进入注意保持病室温度在250C 湿度在55 65 人工气道管理 环境管理 人工气道管理 气管插管固定 Anyquestions 妥善固定保持气管内导管的合适位置过紧 鼻粘膜 鼻翼 口唇出现红 肿或压迫性溃疡过松 脱管常用的固定方法胶布固定法 绳带固定法弹力固定带固定支架固定法 人工气道管理 气管插管 弹力固定带固定 4 3 2 1 支架固定法 1 4 3 2 人工气道管理 气管插管 动态监测外露长度确定合适插管深度后的外露统一测量点呼吸机管路位置合适非计划性拔管 合适气管插管深度 2020 5 7 45 可编辑 人工气道气囊管理 国内某医院的调查显示大约47 的护士并不知道气囊确切的充
12、气量国外11个ICU112名护士的调查中 其中38 被调查人员认为气囊能够安全的固定导管 没有一个ICU把精确的调整气囊内压作为操作规程来执行 却有一半的护士认为他们接受的气囊管理的培训是足够的国际性的研究表明在ICU内有55 62 的气囊高充气状态存在 人工气道管理 气管插管气囊管理 王巧云张秀梅贾艳红护士对气管插管气囊管理相关知识掌握程度的调查与分析护理管理杂志Jul 2005Vol 5 MolDA DeVilliersGduT etUseandcareofanendotracheal tracheostomytubecuff areintensivecareunitstaffadequa
13、telyinformed SAfrJSurg 2004Feb 42 1 14 6 MorrisLG ZoumalanRA RoccaforteJD AminMR Monitoringtrachealtubecuffpressuresintheintensivecareunit acomparisonofdigitalpalpationandmanometry AnnOtolRhinolLaryngol 2007Sep 116 9 639 42 气囊种类低容量高压力气囊高容量低压力气囊等压气囊 人工气道管理 气管插管气囊管理 参考文献 PapiyaSengupta DanielISessler
14、ect Endotrachealtubecuffpressureinthreehospitals andthevolumerequiredtoproduceanappropriatecuffpressure BMCAnesthesiology2004 4 8 气囊管理技术气囊压力维持气囊充气气囊上滞留物清除 人工气道管理 气管插管气囊管理 气囊压力要求气管的毛细血管压力在20 30mmHg达22mmHg时对气管血流具有损伤作用在37mmHg时可完全阻断血流气囊的压力不可超过20 30mmHg气囊压力测量指触法 压力表测量法推荐用压力表测量气囊压力 参考文献 PapiyaSengupta Dan
15、ielISessler ect Endotrachealtubecuffpressureinthreehospitals andthevolumerequiredtoproduceanappropriatecuffpressure BMCAnesthesiology2004 4 8Estimationoftracheostomytubecuffpressurebypilotballoonpalpation JLaryngolOtol 2007Sep 121 9 869 71 Epub2007Jan9 不同充气方法推荐应用专用气囊测压充气装置操作简便 一般不需听诊 测压精确 人工气道管理 气管插
16、管气囊管理 最小闭合容量技术 MOV 定义气囊充气后 在吸气时无气体漏出步骤将听诊器置于气管处 向气囊内注气直到听不到漏气声为止每次抽出0 5ml气体 至可闻及少量漏气声每次以0 5ml注气 直到吸气时听不到漏气声为止优点不易发生误吸 不影响潮气量 有助于导管的固定缺点比MLT易发生气道损伤 人工气道管理 气管插管气囊管理 最小漏气技术 MLT 定义气囊充气后 在吸气时有少量气体漏出步骤听诊器置于气管处 向气囊内注气直到听不到漏气声为止然后抽出气体 每次0 1ml 直到吸气时听到少量漏气为止优点减少潜在的气道损伤 与MOV相比 缺点易发生误吸 对潮气量有影响导管移位 气囊上气管粘膜干燥 人工气道管理 气管插管气囊管理 气囊放气 不推荐常规放气定时检测气囊压力每4 6小时保持适当的压力水平 人工气道管理 气管插管气囊管理 放气囊指征 评价气囊的漏气情况廓清上气道的分泌物评价气管扩张情况允许病人发声特殊疾病 充血性心衰 糖尿病 长期服用激素及免疫抑制剂 创伤 中风 感染等 人工气道管理 气管插管气囊管理 简易方法气流冲击法声门下滞留物的吸引纤维气管镜吸引 人工气道管理 气囊上滞留物清除 不
