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1、第十二章内分泌与代谢疾病 蚌医一附院急诊科徐宁 第一节糖尿病第二节甲状腺功能亢进症第三节皮质醇增多症 附加 总论 机体内环境 机体内环境平衡生长发育生殖 神经系统 内分泌系统 免疫系统 下丘脑垂体 甲状腺甲状旁腺 肾上腺 胰腺 性腺 内分泌器官 下丘脑 中枢 释放激素 外周靶腺体激素把组织信号 促激素 肾上腺 甲状腺 性腺 内分泌调节垂体 甲状腺轴诊断原则治疗原则 T4 TSH T4 TSH TSH T4 TSH T4 原发于甲状腺 继发于下丘脑 垂体 甲状腺轴诊断原则治疗原则 激素分泌负反馈调节 病因治疗 停药手术切除 甲状腺次全切除 垂体瘤切除放射治疗 放射碘治疗药物治疗 抗甲状腺药物治疗
2、 治疗原则 功能亢进 治疗原则 病因治疗 补碘 胰岛素增敏 减肥 药物等 替代治疗 补充缺乏激素 甲状腺素 胰岛素组织移植 胰腺或胰岛细胞移植 甲状旁腺移植 功能低下 糖尿病 DiabetesMellitus 第一节 概述 由多种病因引起的 以慢性高血糖为特征的常见的内分泌代谢紊乱综合征 胰岛素分泌或 和作用缺陷 胰岛素抵抗 碳水化合物 蛋白质 脂肪 水电解质等代谢异常 流行病学 糖尿病是常见病 多发病 随生活水平提高 生活方式改变 人口老化 诊断技术的进步 患病人数增多 患病率 DMIGT1980年0 61 1994年2 51 3 2 1996年3 21 4 76 2010年1 8亿人9千万
3、 妊娠 期 糖尿病 GDM 指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退 不论是否需用胰岛素 分娩后是否持续 均可认为是GDM 妊娠结束6周后 复查并按血糖水平分类 1 糖尿病 2 空腹血糖过高 3 糖耐量 IGT 减低 4 正常血糖者 特殊类型糖尿病1B细胞功能遗传缺陷 1 青年人中的成年发病型糖尿病 MODY 2 线粒体基因突变糖尿病2胰岛素作用遗传性缺陷 基因异常 3胰腺外分泌疾病4内分泌疾病5药物或化学品6感染7不常见的免疫介导糖尿病8其他 病因和发病机制 一 1型糖尿病发生应具备 易感基因和环境因素它们共同作用诱发胰岛B细胞自身免疫引起胰岛B细胞损伤 在环境因素中病毒感染是重要因素 可直接损伤
4、胰岛组织 也可诱发自身免疫反应导致糖尿病 环境因素 遗传因素 免疫紊乱 HLAII类基因 DR3和DR4 病毒感染 柯萨奇 某些食物 牛奶 化学制剂 胰岛B细胞免疫性损害 1型糖尿病 胰岛B细胞进行性广泛破坏达90 以上至完全丧失 1型糖尿病 二 型糖尿病发展的 个阶段 一 遗传易感性 二 高胰岛素血症和 或胰岛素抵抗 三 糖耐量减低 IGT 四 临床糖尿病 遗传 环境 2型糖尿病 2型糖尿病的发病机制 正常 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 糖尿病基因糖尿病相关基因 肥胖饮食活动 年龄 岁 2030405060 临床表现 一 代谢紊乱症候群二 急性并发症和伴发病三 慢性并发症 一 代谢紊乱症候群 1型
5、症状明显首发症状可为DKA2型隐匿缓慢三多一少视力下降 皮肤瘙痒等也均可为首发症状围手术期或健康检查时发现高血糖 1 糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷2 感染皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染肾乳头坏死 高热 肾绞痛 血尿 尿中排出坏死的肾乳头组织 二 急性并发症或伴发症 糖尿病并发症 急性慢性 大血管微血管 酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒 冠心病脑卒中外周血管病 糖尿病肾病视网膜病变糖尿病心肌病视网膜病变神经病变糖尿病足 糖尿病并发症患病率 0 5 10 15 20 25 30 35 40 糖尿病肾病 足损害 神经病变 坏疽 MAU 蛋白尿 心梗 脑卒中 一 大血管病变
6、1 动脉粥样硬化 冠状动脉冠心病脑血管脑梗死肾动脉外周血管下肢动脉粥样硬化 二 微血管病变微循环障碍 微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是典型改变 1 糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化 期肾脏体积增大 肾小球滤过率升高入球小动脉扩张 球内压增加 期肾小球毛细血管基底膜增厚 尿白蛋白排泄率 AER 正常或间歇性增高 期早期肾病 微量白蛋白尿 AER20 200 g min 期临床肾病 AER 200 g min 即尿白蛋白排出量 300mg 24h 尿蛋白总量 0 5g 24h 肾小球滤过率下降 浮肿和高血压 期尿毒症 2 糖尿病性视网膜病变 期微血管瘤 出血 期微血管瘤 出血并有硬性渗出 期出现棉絮
7、状软性渗出 期新生血管形成 玻璃体出血 期机化物形成 期视网膜脱离 失明 单纯型I期 微血管瘤 出血增多黄白色硬性渗出 单纯型II期 单纯型III期 黄白色棉絮样软性渗出 增殖型 期 新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑水肿 增殖型 期 新生血管纤维增殖視网膜脫离 3 其他糖尿病性心肌病 三 糖尿病神经病变 1 周围神经病变感觉神经运动神经 2 自主神经病变胃肠心血管泌尿生殖排汗异常 四 眼的其他病变白内障 黄斑病 青光眼 屈光改变 虹膜睫状体病变等 五 糖尿病足末梢神经病变 下肢供血不足 细菌感染 外伤等因素 引起足部疼痛 皮肤溃疡 肢端坏疽 实验室检查 一 尿糖二 血糖三 OGTT四 HbA1C
8、和糖化血浆白蛋白测定五 血浆胰岛素和C肽测定六 其他血脂蛋白尿 BUN Cr酮症酸中毒 血气分析 电解质 尿酮高渗性昏迷 血渗透压 一 尿糖测定肾糖阈 二 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标 三 葡萄糖耐量试验 OGTT和IVGTT OGTT75g葡萄糖溶于250 300ml水中 5分钟内饮完 2小时后再测血糖 儿童1 75g kg 总量不超过75g 四 糖化血红蛋白HbA1c和糖化血浆白蛋白测定HbA1c是红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物是不可逆反应 与血糖浓度成正比 保持120天左右 可以观测到120天之前的血糖浓度 HbA1c可以反映患者近2 3个月
9、的血糖控制情况 胰岛素空腹5 20mu L30 60分钟达高峰 为基础的5 10倍 3 4小时恢复到基础水平C肽空腹0 4nmol L高峰达基础的5 6倍 五 血浆胰岛素和C肽测定 糖尿病诊断新标准 WHO WHO推荐的血糖控制良好的标准 空腹血糖 FPG 6 1mmol L餐后血糖 PPG 8 0mmol L老年DM患者一般要求空腹血糖 FPG 7 0mmol L 餐后血糖 PPG 10 0mmol L 鉴别诊断 一 其他原因所致的尿糖阳性 二 继发性糖尿病 三 1型与2型糖尿病的鉴别 一 其他原因所致的尿糖阳性1 肾性糖尿2 肠道吸收过快甲亢 胃空肠吻合术后3 假阳性 二 继发性糖尿病1胰
10、源性糖尿病2肝源性糖尿病3内分泌疾病4应激和急性疾病时5药物 1 2型糖尿病的鉴别 1型2型起病年龄青少年发病40岁方式多急剧 少数缓起缓慢而隐袭症状常典型 消瘦不典型或无症状 肥胖急性并发症自发性酮症酮症倾向小 可有高渗性昏迷慢性并发症微血管病变为主大血管病变为主治疗依赖外源性胰岛素一般不依赖胰岛素对胰岛素反应敏感抵抗 治疗 治疗目标消除症状 血糖正常或接近正常 防止或延缓并发症 维持良好健康状况和劳动 学习 能力 保障儿童生长发育 延长寿命 降低病死率 提高生活质量治疗原则早期 长期 综合 个体化治疗措施以饮食治疗和体育锻炼为基础 根据病情予以药物治疗 一 糖尿病教育对象 包括糖尿病人 家
11、属 医疗保健人员内容 糖尿病知识 糖尿病的危害 自我监测 二 饮食治疗1型合适的总热量 食物成分 规则的餐饮安排基础上 配合胰岛素治疗 控制高血糖 防止低血糖2型肥胖或超重患者 饮食治疗有利于减轻体重 改善高血糖 脂代谢紊乱和高血压 减少降糖药物剂量 一 制订总热量理想体重 kg 身高 cm 105休息时25 30kcal kg 日轻体力劳动30 35kcal kg 日中度体力劳动35 40kcal kg 日重体力劳动40kcal kg 日以上 二 碳水化合物约占总热量的50 60 三 蛋白质不超过总热量的15 至少1 3来自动物蛋白质成人0 8 1 2g kg 日儿童 孕妇 乳母 营养不良
12、伴消耗性疾病者1 5 2g kg 日伴糖尿病肾病肾功能正常者 0 8g kg 日血BUN升高者 0 6g kg 日 四 脂肪约占总热量的30 0 6 1 0g kg 日饱和脂肪 多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例为1 1 1 五 其他纤维素 微量元素 食盐 7g 日 维生素 叶酸 六 合理分配 七 随访根据情况调整 三 体育锻炼1型在接受胰岛素治疗时 常波动于胰岛素不足和胰岛素过多之间 胰岛素不足时 肝葡萄糖输出增加 血糖升高 游离脂肪酸和酮体生成增加 胰岛素过多时 运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加 肝葡萄糖生成降低 血糖降低甚至发生低血糖 2型尤其是肥胖的2型糖尿病患者 运动有利于减轻体重
13、提高胰岛素敏感性 改善血糖和脂代谢紊乱 糖尿病运动适应证 1 2型DM血糖在16 7mmol L以下 尤其是肥胖者 2 1型DM病情稳定 餐后进行 时间不宜过长 餐前胰岛素腹壁皮下注射 不宜进行体育锻炼者 1 1型DM病情未稳定 2 合并糖尿病肾病者 3 伴眼底病变者 4 严重高血压或缺血性心脏病 5 糖尿病足 6 脑动脉硬化 严重骨质疏松等 四 自我监测尿糖血糖三餐前后睡前0AM3AMHbA1c2 3月FA3周每年1 2次全面复查 包括血脂水平 心 肾 神经 眼底情况 口服降血糖药 促胰胰岛素分泌剂磺酰脲类 SU 餐时血糖调节剂 瑞格列奈 那格列奈 促进外周组织增加葡萄糖利用的药物双胍类 二
14、甲双胍 延缓葡萄糖吸收的药物 糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂 TZDs 噻唑烷二酮类 双胍类 一 促胰岛素分泌剂1 磺脲类作用机制 磺脲类作用的主要靶部位是ATP敏感型钾通道 KATP 促进胰岛素释放 适应证 1 经饮食治疗和体育锻炼不能控制 如已用胰岛素 日用量在20 30U以下 2 肥胖的2型DM 用双胍类控制不佳或不能耐受者 3 2型DM胰岛素不敏感 日用量 30U 可加用磺脲类药物 磺脲类不适用于 1 1型DM 2 2型合并严重感染 DKA NHDC 大手术或妊娠 3 2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时 4 2型有酮症倾向者 2 非磺脲类也作用于胰岛B细胞膜上的KATP 模拟生理性胰岛
15、素分泌 主要用于控制餐后高血糖 种类 1 瑞格列奈 2 那格列奈 二 双胍类作用机制 促进葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生及糖原分解改善胰岛素敏感性种类 二甲双胍 苯乙双胍 基本不用 适应证 肥胖或超重的2型糖尿病可与磺脲类合用于2型1型胰岛素 双胍类禁忌证 DKA 急性感染 心力衰竭 肝肾功能不全 缺氧 孕妇 乳母 儿童 老年人慎用 三 葡萄糖苷酶抑制剂作用机制 抑制 葡萄糖苷酶 延缓碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖种类 阿卡波糖伏格列波糖 2020 5 7 89 可编辑 适应证 2型DM 单用或与其他降糖药合用1型DM 与胰岛素合用 禁忌证 1 过敏 2 胃肠功能障碍者 3 肾功能不全 4
16、肝硬化 5 孕妇 哺乳期妇女 6 18岁以下儿童 7 合并感染 创伤 DKA等 四 噻唑烷二酮类作用机制 作用于过氧化物酶体增殖物激活受体 PPAR PPAR 属于激素核受体超家族 被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录 如加强IRS 2 GLU 4 LPL基因表达 抑制TNF 瘦素基因表达 对胰岛素的敏感性增强 被视为胰岛素增敏剂 种类 罗格列酮 文迪雅 吡格列酮 艾丁 适应证 单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病 尤其胰岛素抵抗明显者 不宜用于 1型糖尿病 孕妇 哺乳期妇女 儿童 心力衰竭 肝功能不良 副作用 水肿 肝功能不良 六 胰岛素治疗 一 适应证1 1型糖尿病2 急性并发症3 严重慢性并发症4 合并重症疾病5 围手术期6 妊娠和分娩7 2型经饮食和口服药物控制不佳8 胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病 二 制剂类型来源 人 重组DNA技术 猪 牛 类似物浓度 40U ml 100U ml起效和维持时间 短效 中效 长效 预混30R 50R 三 使用原则和剂量调节在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素 个体化原则 根据血糖 胖瘦 有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量
