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1、1 临床药师与抗菌药物合理使用 光明新区人民医院药剂科临床药学组 2 概要 临床药师 3 传统药学 科研药学 临床药学 2011年卫生部颁布 医疗机构药事管理规定 对医院药学部门的临床药学工作进一步明确 要求各医院药学部门开展以患者为中心 合理用药为核心的临床药学工作 要求药师参与临床药物治疗 提供药学专业技术服务 并建立由医师 临床药师和护师组成的临床治疗团队 开展临床合理用药工作 以患者为中心 卫生部 医疗机构药事管理规定 S 卫医政发 2011 11号 2011 01 30 抗菌药物监管 4 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令第84号 全国范围内开展抗菌药物专项整
2、治活动建立抗菌药物临床应用信息监测网建立细菌耐药监测网 提高有效性 减少耐药 减少不良反应 提高用药经济性和患者依从性 安徽医药 2012 04 540 542 抗感染专业临床药师的工作内容 参与处方审核参与医生联合查房参与疑难感染的会诊信息的利用与传递开展患者教育工作协助医院医政管理工作 5 2015版抗菌药物临床应用指导原则 6 指南 抗菌药物临床应用管理 抗菌药物临床应用基本原则 各类抗菌药物的适应症和注意事项 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则 1 国家卫生计生行政部门 中医药管理和总后勤部卫生部联合颁布2 近年来的监测显示 我国各感染性疾病的致病原组成与耐药性发生了变化3 以钟南山院
3、士为组长的修订工作组 根据细菌耐药变化趋势和相关学科发展情况 制定了2015版指导原则 1 有指征用药 7 细菌真菌支原体衣原体立克次体结核分枝杆菌非结核分枝杆菌部分原虫 微生物 症状 体征实验室检查 血 尿 粪CRP和PCT 病原学检查影像学结果 细菌感染 伴随卡他症状血象不高抗菌治疗无效病毒性流行感冒麻疹疱疹 病毒感染 2 病原学检测和经验治疗 8 采集合格标本 送病原学检测 培养出病原菌 药敏结果 选药 经验治疗 感染部位基础疾病发病情况发病场所既往用药史治疗反应当地耐药监测 以CAP为例看细菌耐药现状 CAP典型病原菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌CAP非典型病原菌 支原体 衣
4、原体和军团菌 9 肺炎链球菌对青霉素耐药率高达95 0 对红霉素耐药率为91 5 对克林霉素的耐药率为84 9 对二代头孢类中的头孢呋辛耐药率为33 目前世界范围内肺炎支原体对大环内酯的耐药率均在不断升高 我国以95 0 耐药率高居世界榜首 中华医院感染学杂志 2014 20 5027 5029 四川医学 2014 09 1162 1164 2015年细菌耐药监测报告 10 金葡菌32 2 表葡菌12 8 粪肠球菌占9 7 肺炎链球菌9 3 和屎肠球菌占8 9 G 与G 比例 G 28 9 G 71 1 大肠埃希菌占29 9 肺炎克雷伯菌占19 8 铜绿12 9 鲍曼10 7 阴沟肠杆菌4 3
5、 G 排名前五的耐药菌 痰标本41 4 尿标本占15 6 和血标本9 4 标本来源前三 1 G 排名前五的耐药菌 指标分析 大肠埃希菌的耐药率情况 11 是指对头孢曲松或头孢噻肟任一种耐药 大肠埃希菌的耐药率情况 12 是指对左氧氟沙星或环丙沙星任一种耐药 大肠埃希菌的耐药率情况 13 是指对亚胺培南 美罗培南或厄他培南任一种耐药 重要与特殊耐药菌检出率分析 14 IMP RAB 亚胺培南耐药鲍曼IMP RKPN 亚胺培南耐药肺克CTX RECO 头孢噻肟耐药大肠埃希菌IMP RECO 亚胺培南耐药大肠埃希菌 MRSA 耐甲氧西林金葡菌VREFM 万古霉素耐药屎肠球菌PRSP 青霉素耐药肺炎链
6、球菌IMP RPA 亚胺培南耐药铜绿 多重耐药菌 多重耐药菌指对通常敏感的常用的 类或 类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌 多重耐药也包括泛耐药和全耐药耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 耐万古霉素肠球菌 产超广谱 内酰胺酶肠杆菌科细菌 如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 多重耐药铜绿假单胞菌 多重耐药鲍曼不动杆菌 15 ESKAPE Enterococcusfaecium屎肠球菌Staphylococcusaureus金黄色葡萄球菌Acinetobaterbaumanni鲍曼不动杆菌Pseudomonasaeruginos铜绿假单胞菌Enterobacterspecies肠杆菌属 中国
7、感染控制杂志 2015 01 1 9 中国误诊学杂志 2011 36 8960 8961 3 根据抗生素药动学特点选药 16 药物作用关系曲线 抗菌药物的PK PD分类 17 临床药师参与抗生素调整示例 患者 女 35岁 诊断为化脓性扁桃体炎使用青霉素360万iu qd ivgtt 用药2次后 体温不见明显下降 咽痛不见减轻 临床药师在查房时指出青霉素为 内酰胺类抗菌药 其药动学特点为时间依赖性杀菌剂 当药物浓度超过对致病菌的MIC以后 其抑菌作用不随浓度的升高而有显著的增强 而与药物浓度超过MIC的时间密切相关 因此应调整治疗方案为青霉素120万单位 q8h 静滴 2d后病人体温下降38 咽
8、痛明显减轻 继续使用青霉素5d 体温恢复正常 18 4 制定方案之品种选择 目前市场流通的抗菌药物产品繁多 可供临床应用的抗菌药物有超过200种 其中头孢菌素类的抗菌药就约有40多个品种 占20 国家基本药物目录37个 19 针对性强 窄谱 安全 价格适当 在一项对全国118家医院3个月期间围手术期预防用药调研中发现用药频次排在前三位的分别是三代头孢 二代头孢 喹诺酮类 其中 三代头孢占用药者的50 4 一代头孢16 0 高级别高价格 容易产生耐药性增加不良反应加重经济负担也不一定有效 临床药师参与抗生素调整示例 患者 男 67岁 诊断为面部软组织挫伤使用头孢曲松2 0g qd临床药师在查看医
9、嘱时指出头颈部皮肤软组织手术的主要致病菌是金黄色葡萄球菌 宜选用对葡萄球菌杀菌活性最强的一代头孢如头孢唑啉1 0g 术前30min静滴 预防手术切口感染 头孢曲松作为三代头孢 其抗菌谱侧重于革兰阴性菌感染 对金葡萄作用差 且选用抗生素起点偏高 不但不足以预防金葡萄感染 反而易产生耐药性 增加药物不良反应 20 临床药师参与抗生素调整示例 男 72岁 诊断为真菌性肺炎血液培养出近平滑假丝酵母菌 医生给予氟康唑抗真菌 治疗后 症状无改善 且血培养仍可见近平滑假丝酵母菌 尿培养见克柔假丝酵母菌临床药师指出 氟康唑可用于酵母菌属的新生隐球菌和念珠菌感染 但对于近平滑假丝酵母菌和克柔假丝酵母菌均无效 建
10、议改用伏立康唑 伏立康唑抗菌谱很广 对包括近平滑假丝酵母菌和克柔假丝酵母菌在内的念珠菌属 新生隐球菌 曲霉菌属及荚膜组织胞浆菌等均有效 经治疗周后 症状体征明显缓解 改伏立康唑片口服 21 4 制定方案之给药剂量选择 一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染剂量宜较大 尿路感染用小剂量 22 高剂量 血流感染感染性心内膜炎中枢神经系统感染 低剂量 尿路感染 头孢呋辛注射剂量是0 75gtid 而口服剂量却是0 25或0 5gbid 口服比注射给药的剂量小很多 4 制定方案之给药途径选择 对于轻 中度感染的大多数患者 首选口服给药接受注射用药的感染患经初始
11、治疗病情好转并能口服时 应及早转为口服给药 抗菌药物的局部应用宜尽量避免 23 以下情况可优先考虑注射给药 1 不能耐受口服2 口服吸收受影响3 无口服剂型4 需要迅速达到血药浓度5 口服已从相差 可局部应用的情况 1 全身给药难以在感染部位达到有效血药浓度 但只作为辅助治疗手段2 皮肤 黏膜表面感染可用抗生素外用制剂3 眼部和耳部的局部用药 4 制定方案之给药次数选择 为保证药物在体内能发挥最大药效 杀灭感染灶病原菌 应根据药动学和药效学相结合的原则给药 青霉素类 头孢菌素类和其他 内酰胺类 红霉素 克林霉素等时间依赖性抗菌药 应一日多次给药 氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给
12、药一次 24 4 制定方案之疗程选择 一般宜用至体温正常 症状消退后72 96小时血流感染 感染性心内膜炎 化脓性脑膜炎 伤寒 布鲁菌病 骨髓炎 B组链球菌咽炎和扁桃体炎 侵袭性真菌病 结核病等需较长的疗程方能彻底治愈 25 1 容易诱发细菌耐药性2 增加不良反应 如抗生素相关性腹泻 短的2 3 7天 长的14 19天可发生 和继发真菌感染3 加重经济负担 临床药师参与抗生素调整示例 患者 男 46岁 诊断为急性粒细胞白血病 化疗后肺部感染 反复发热 给予哌拉西林 他唑巴坦4 5g ivgtt q8h 7日后感染得到有效控制 于是换用头孢呋辛酯片0 25g po bid治疗5日后突然出现腹泻
13、每日6 8次 伴高热 体温39 2 水样便中可见假膜 便常规检查球杆比失调 可以明确是抗菌药物相关性的难辨梭状芽胞杆菌伪膜性肠炎临床药师建议立即停用上述抗菌药物 根据美国抗菌药物相关性腹泻治疗指南推荐 应首选甲硝唑口服 0 4g tid 疗程7日 在甲硝唑无效后才考虑选择万古霉素 并配合肠道菌群调节剂治疗 2d后病人腹泻停止 4d后体温恢复正常 26 4 制定方案之联合用药指征 27 单一药物可有效治疗的感染不需联合用药 仅在下列情况时有指征联合用药 病因未明 严重缺陷单一抗菌药物不能控制的严重感染 多种菌感染 耐药菌感染需要长疗程治疗毒性较大的抗菌药物 联合用药时剂量可适当减少联合用药时宜选
14、用具有协同或相加作用的药物联合 如青霉素类 头孢菌素类或其他 内酰胺类与氨基糖苷类联合 一般是2药联合 3药及以上联合只适用于个别情况 抗生素分类 类繁殖期杀菌剂 也称快速杀菌剂 如青霉素类 内酰胺类 类静止期杀菌剂 如氨基糖苷类 类快速抑菌剂 如大环内脂类 氯霉素 四环素类 类慢效抑菌剂 也称静止期抑菌剂 如磺胺类 临床药师参与抗生素调整示例 男 36岁 诊断为左侧肺炎 医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠联合哌拉西林他唑巴坦钠静脉滴注 临床药师指出 两者均为广谱抗菌药 两者的抗菌谱均可覆盖社区获得性肺炎常见致病菌 但两者抗菌谱重叠没有必要联合 而且两者作用机制相同 可能作用于同一个青霉素结合蛋白而互相
15、拮抗 建议将其中一种更换为静止期杀菌药氨基糖苷类以获得协同作用或联合氟喹诺酮类以覆盖非典型病原体 28 围手术期抗菌药物的预防使用 29 手术范围大 手术时间长 污染机会增加 手术涉及重要脏器 异物植入手术 有感染高危因素 30 新旧 指导原则 在抗菌药物预防性应用的基本原则的区别 新旧 指导原则 在抗菌药物预防性应用的基本原则的区别 31 围手术期预防使用抗生素品种选择 32 围手术期预防使用抗生素品种选择 33 围手术期预防使用抗生素品种选择 34 特殊人群抗生素使用 35 肾功不全 1 避免使用肾毒性药物2 选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物3 须根据患者肾功能减退程调整剂量 肝功不全
16、1 避免使用肝功能减退时 经肝代谢清除毒性增加的药物2 慎重使用肝功减退时 清除减少但无毒性的药物3 减量使用经肝肾双通道排泄的药物 新生儿小儿 1 避免使用具有明显毒性的药物 如万古霉素 氨基糖苷类2 避免使用可能发生严重不良反应的药物 如四环素 喹诺酮类 磺胺类3 减量和血药浓度监测 1 禁止使用具有明显致畸和毒性的药物 如利巴韦林2 严密监测四环素类和氨基糖苷类3 可选用青霉素 头孢类4 哺乳期患者应用任何抗菌药物时 均宜暂停哺乳 妊娠哺乳期 肾功能减退时抗菌药物的应用 36 肝功能减退患者抗菌药物的应用 37 临床药师参与抗生素调整示例 男 77岁 诊断为直肠癌术后腹水培养出高耐药性粪肠球菌 只对万古霉素敏感 医生给予万古霉素0 5givgtt q8h 用药数天后血肌酐上升请临床药师会诊 药师分析认为万古霉素的不良反应主要为肾毒性和耳毒性 且体内基本不代谢 给药剂量的90 以原形经肾脏清除 因此老年患者 肾功能减退患者应调整剂量 经C G公式计算后可知该患者Ccr为50ml min 根据万古霉素说明书 剂量可调整为0 5gq12h或0 25gq8h 给药期间应严密监测肾功能 3
