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1、院感管理制度汇编目 录医院感染管理制度2医院感染报告制度6医院感染控制整改通知书制度7手卫生制度9多重耐药菌预防控制管理制度12防控人感染H7N9禽流感应急预案16传染病信息报告管理规范19抗菌药物的应用与管理制度23ICU目标性监测制度26关于医疗用品准入程序及管理制度30关于一次性医疗用品的管理制度31传染病预检分诊制度32医务人员的职业防护管理制度33关于医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作制度34关于在操作中发生锐器伤的处理35死亡登记及报告制度36医疗废物管理制度38医院感染管理制度一、 贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法、生部消毒
2、技术规范、北京市医院感染管理规范实施细则。二、 配备专（兼）人员，建立健全医院感染监控组织与网络。三、 制定医院感染监控方案、措施、效果评价和登记和报告制度。四、 出现医院感染流行时，应于24小时内书面报告北京市卫生局和北京市医院感染管理质量控制和改进中心。五、 建立医院感染控制的在职教育制度，定期对职工进行预防传染病和院感的宣传教育。六、 建立合理使用抗生素的管理办法。七、 消毒灭菌原则1、 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器械和用品必须消毒。2、 根据物品性能使用物理或化学方法消毒灭菌。消毒首选煮沸、流通蒸汽；灭菌首选压力蒸汽、干热、环氧乙烷气体；化学消毒根据不同情
3、况可选高效、中效、低效消毒剂。3、 污染的医疗器材和用品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。4、 使用中的消毒剂必须保持有效浓度，并定期监测。5、 医护人员要了解消毒剂的性能、作用以及使用方法。配制时应注意有效浓度、作用时间及影响因素。6、 吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要一人一用，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化水应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期更换消毒。八、 下列情况应进行手的清洁或消毒：1、 接触病人前后、无菌操作前、戴口罩和穿隔离衣前后；2、 接触可能污染的物品后、处理污物之后；3、 进入、离开隔离、重
4、症监护、传染病房和重点部门时。九、 洗手设备：1、 病房及各诊疗室应有流动洗手设备。2、 盛有消毒剂的容器应保持密闭。十、洗手的基本方法和要求（详见手卫生制度）十一、重点部门院感制度：1、 传染病门诊（应急时）应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血、化验及注射与普通门诊分开。2、 候诊室与诊室坚持湿式清洁，定期通风换气，并建立每日每周清洁和消毒制度。3、 各诊室要有专用洗手设备。十二、治疗室：1、 医务人员治疗室操作时，必须戴口罩、帽子，操作前后要洗手， 必要时戴一次性手套。2、 手术器械、注射器、针头一人一份，一用一消毒灭菌。3、 治疗用后的棉球、辅料必须放入黄色塑料
5、袋中集中处理。十三、内窥镜室：1、 内窥镜室应设检查区和清洁区。2、 病人进行内窥镜检查前，必须做肝功、梅毒、HIV、HBV、HCV标记等检查，异常者，应做好消毒隔离工作，有条件的使用专用窥镜。3、 内窥镜在每天使用前及使用后，应用高效消毒剂进行消毒处理。每日工作结束后，要严格进行终末消毒。4、 冲洗容器应每天消毒清洗，每天工作结束后，台面及地面等应严格消毒。5、 口圈、弯盘、辅料缸等首选压力蒸汽灭菌，或用高水平化学消毒剂（如500mg/L的含氯消毒剂或2000mg/L的过氧乙酸或2%的戊二醛）浸泡消毒30min，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。6、 工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴专用工作
6、服、防渗透围裙或外衣、口罩、帽子、口罩、手套。7、 医院感染管理部门应当按照医院感染管理规范，负责对本机构内镜使用和清洗消毒质量进行监督。十四、导管室（含介入病房）的医院感染管理参照卫生部医院感染管理规范（试行）。十五、检验科及实验室的医院感染管理应达到一下要求：1、 必须履行卫生部医院感染管理中的有关规定。建立健全本科室医院感染控制制度，防止微生物扩散及个人防护制度并严格执行。2、 每个工作区应设有非手触式洗手设备并配备手消毒用品，操作完毕后，及时进行手的清洁与消毒。3、 严格执行无菌操作规程，静脉采血必须一人一针一巾一带；微量采血做到一人一针一管一片，对每位病人操作前应洗手或消毒，禁止戴工
7、作手套进入非工作区。十六、输液室要求：1、 布局合理，感染病人与非感染病人应分治疗室治疗，床单位、输液椅之间保持一定距离。2、 每日更换床单或椅罩（垫）并有星期标记，传染病人一用一更换。十七、换药室要求：1、 无菌伤口与感染伤口必须分开换药。2、 换药器械应采用压力蒸汽灭菌。十八、病房的医院感染管理：1、 根据疾病的传播途径应采取相应的隔离措施。2、 病房环境保持整洁，空气清新无异味，根据季节温度不同，定时开窗通气，净化空气。3、 病床每天湿式清扫，一床一套，床头柜等物体表面每天擦拭不得少于一次，一桌一抹布，用后消毒，有污物的物体表面随时消毒。4、 病人的被服应保持清洁。每周更换不少于一次，污
8、染后应及时更换。被褥、枕芯、床垫要定期清洗、消毒，污染后随时消毒。严禁在病房、走廊清点衣物被服。5、 具有传染性的体液如结核性胸腹水等须按比例放置消毒药，并进行无害化处理后方可倒入下水道。6、 病人出院、转科或死亡，及时对床单元进行终末消毒处理。7、 疾病流行季节加强病房管理，严格探视培训制度。十九、手术室的医院感染管理：1、 消毒灭菌区、生活办公区与手术区严格分开，无菌区、清洁区、污染区标志明确，有实际屏障，专用通道，区域内严格分区管理。2、 用合格的空气过滤器（国家批准），空气应经过滤、再循环和保鲜，每小时至少换气15次，其中有3次必须是新鲜空气。3、 除手术人员外，严格限制进入手术间的人
9、员数，手术间的门，除物品及人员通过时均应关闭。4、 手术室内环境应该保持清洁、卫生、无尘、无污染。5、 手术过程中应严格控制血液、体液的污染扩散，一旦污染立即用含氯消毒剂进行消毒和局部清理。6、 接送病人手术平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单（防水防渗）一人一换。手术结束后，对手术间的地面和所有台面应进行彻底的湿式清洁。7、 麻醉导管及面罩等器具一人一用一消毒，干燥密封保存。二十、营养室的医院感染管理应达到以下要求：1、 营养食堂的配置、卫生及管理要求，食品与食具的卫生要求，对工作人员的要求，严格执行中华人民共和国食品卫生法。2、 营养室废弃物的存放场所设置区域合理，并及时清理，不得发生
10、腐烂变质。3、 工作人员离开工作间，要脱掉工服，非营养室人员不得进入工作间。4、 室内卫生，操作台、各种物体表面及地面，每日必须进行常规清洁，必要时消毒，发现污染及时消毒。二十一、洗衣房的医院感染管理要求：1、 在指定地点收集待洗被服，禁止在病房前清点，专车专线运输。运送车辆洁污分开，有固定的明显标记，每日清洗消毒。2、 其他内容参照卫生部医院感染管理规范（试行）。二十二、医疗废物的处理：1、 医疗废弃物的管理应达到国家主管部门的管理要求。2、 产生医疗废物的科室，必须建立医疗废物登记制度，专人负责。医疗废弃物与生活垃圾要分类收集、暂存、密闭运送。3、 医院废物管理人员将科室送来的医疗废物分类
11、登记，并按交接制度执行，双方签字。同时，按类分装在不同的容器中。双方记录，不得随意丢失，记录保存至少12个月。4、 运送医疗废物的人员要有防护措施，将分类分装的医疗废物按规定时间和指定路线运送到医院指定的暂存场所，统一处理，不得将医疗废物渗漏、遗撒污染环境。5、 医院感染管理科负责对医疗废物的管理实施监督。二十三、医院感染知识培训：1、 北京市医院感染管理质量控制和改进中心建立专职人员岗位培训制度，负责北京市医院感染管理专（兼）职人员的岗位培训工作。2、 医院对新上岗人员、进修生和实习生等进行医院感染知识的岗位培训与考核，培训时间不少于3学时。3、 医院感染专业人员培训时间每年不少于15学时，
12、其他管理与医务人员每年不少于6学时，工勤人员每年不少于3学时。医院感染知识培训工作由医院继续教育主管部门负责组织实施。4、 医院感染培训内容：管理知识，职业道德规范、医院感染管理相关法律、法规、规章、制度等；专业知识，医院感染管理的进展与展望、医院感染管理学的基本理论、医院感染诊断标准、医院感染的流行病学调查方法、预测和预防医院感染的基本理论与方法、医院感染病原学的特点、抗感染药的合理应用、消毒、灭菌的基本理论与方法、环境卫生学的基本理论与方法、消毒药械的合理使用等。二十四、消毒灭菌效果的监测：1、 紫外线消毒：应进行日常监测。日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间、使用人签名和灯管照射强度监
13、测。新灯管的照射强度不低于100w/cm2，使用灯管不得低于70w/ cm2。照射强度检查应每年进行一次。2、 医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。3、 医院应采取前瞻性检测方法进行全面综合性监测。医院感染管理办公室必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会汇报。4、 医院每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查样本量应不少于年检测病人数的10%，漏报率应低于20%。5、 监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效
14、果进行评价及提出改进措施，年终有总结。6、 我院感染发病率应低于9%；一类切口手术部位感染率应低于0.5%。 2011年9月医院感染报告制度医院感染控制是保障医疗安全的重要环节，医院感染病例监测是医院感染控制的基础与核心，我院采用动态监测与主动报告相结合的医院感染监测模式。依据医院感染管理办法及医院感染暴发报告及处置规范的相关要求，建立了本院的医院感染报告制度。一 医院感染散发病例的报告(1)当出现医院感染散发病例时，经治医生应及时向科室感染监控负责人汇报并填报医院感染日报表，并于24小时内上报感染办。(2)科室监控负责人应在感染办指导下，组织经治医生、护士查找原因采取有效控制措施。二 医院感
15、染暴发的报告发现医院感染暴发时应立即上报感染办及医务处，经调查确证后，上报卫生行政部门。(1)当出现以下情形时，应于12h内上报当地卫生行政部门及疾病预防控制机构 5例以上医院感染暴发由于暴发直接导致患者死亡由于感染暴发导致3人以上人身损害结果(2)当出现以下情形时，应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（施行）的要求在2h内进行报告10例以上医院感染暴发事件发生特殊病原体及新发病原体医院感染可能造成重大公共卫生影响或者严重后果的医院感染三 医院感染散发及暴发病例属于法定传染病的中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告。医院感染管理委员会疾病与感染控制办公室2011年9月医院感染控制整改通知书制度医院感染控制是医疗安全不可忽视的重要内容，卫生行政部门近些年下发了许多相关的法律、法规、规范、指南，为的是确保医疗安全的顺利进行。去年底卫生部发布了医院感染控制的六个规范
