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1、呼吸力学指导ARDS机械通气治疗 ARDS的病理生理 大量肺泡塌陷肺容积降低肺损伤不均一性 链接动画 wmv 肺保护通气 ARDS保护性通气策略 小潮气量高PEEP限制平台压 LOV研究 4个国家 2000 2006年983例ALI病人 氧合指数 250 对照组 TV6ml PBV Plat 30cmH2O 传统PEEP研究组 TV6ml PBV Plat 40cmH2O 肺复张 高PEEP主要终点 全因住院病死率 LOV研究未能改善病死率 JAMA 2008 299 6 637 645 肺保护性通气策略面临困境 ARDS患者病因 病变类型及累及范围不同塌陷肺泡区域大小 分布不同 肺不均一性
2、肺保护性通气策略仍存在非重力依赖区肺泡过度膨胀 重力依赖区肺泡塌陷复张 呼吸机相关肺损伤 如何落实保护性通气策略 体现个体化 降低ARDS病死率 小潮气量通气策略降低病死率 NEnglJMed2000 342 1301 8 小潮气量通气策略降低病死率 NEnglJMed2000 342 1301 8 小潮气量 所有ARDS患者都适用吗 顺应性下降不明显的 小潮气量未满足通气需要 增加潮气量可降低死亡率 过低和过高的潮气量一样会增加病死率 CritCareMed2005 33 5 1141 1143 顺应性不同的ARDS患者潮气量对死亡率的影响 NEnglJMed2006 354 1775 86
3、 在ARDS人群中 潜在的可复张通气的肺组织个体差异很大 NEnglJMed2006 354 1775 86 对于塌陷肺泡多的ARDS患者 及时给予6ml kgPBV 限制气道平台压在2 94kPa仍是不足的 仍能使部分正常通气的肺泡发生过度膨胀 AmJRespirCritCareMedVol175 pp160 166 2007 PEEP 防止呼气末肺泡萎陷避免肺泡过度膨胀防止呼吸机相关肺损伤 PEEP对ARDS肺组织的影响 CriticalCare2007 11 R86 PEEP higherorlower ALVEOLI研究 小潮气量 6ml kgPBW 平台压 30cmH2O PEEP对
4、结果无影响 NEnglMed 2004 351 327 36 高水平PEEP或低水平PEEP对改善院内生存率无差别 但对于亚组ARDS患者 高水平PEEP有助于改善其生存率 JAMA 2010 303 9 865 873 ALVEOLI研究 LOV研究 ExPress研究表明 高PEEP不能进一步改善ARDS患者预后 该研究指出 可能是因为上述研究仅关注ARDS呼吸系统力学而忽视了胸壁力学的改变 未实现个体化PEEP设定 CurrentOpinioninCriticalCare2010 16 39 44 So MechanicalventilationinARDS Onesizedoesnot
5、fitall 制定与实施个体化潮气量 结合气道平台压设置潮气量 Red hyperinflated 901 1000 Blue normallyaerated 501 900 Yellow poolyaerated 101 500 Green nonaerated 100 100 AmJRespirCritCareMed2007 175 2 160 166 A moreprotectedB lessprotected 结合气道平台压设置潮气量 LessprotectedMoreprotected AmJRespirCritCareMed2007 175 2 160 166 将6mL IBW潮气
6、量气道平台压在30cmH2O 1cmH2O 0 098kPa 以上患者的潮气量再减小 目标是气道平台压降低至25cmH2O 最终潮气量在4mL IBW左右 患者肺局部炎症反应及肺损伤明显减轻 驱动压 P 根据呼吸机监测的平台压减去应用的PEEP进行计算 反映潮气量通气过程中跨呼吸系统静态压力的增加程度 P VT CRS VT是基于功能性肺体积而非预测肺体积 研究显示 控制驱动压比平台压更重要 驱动压大于16cmH2O甚至比低于6ml kg的潮气量或平台压在30cmH2O产生呼吸机相关肺损伤的风险更大 结合驱动压设置潮气量更合理 CritCareResPract 2012 2012 952168
7、 DrivingPressureandSurvivalintheAcuteRespiratoryDistressSyndrome 背景 低平台压 小潮气量及高PEEP机械通气策略能够改善ARDS患者生存率 但是 每个指标相对重要性仍不清楚 因为呼吸系统顺应性 CRS 与保持通气的剩余功能肺组织容量 功能性肺容量 密切相关 研究假设对于没有自主呼吸的患者 与VT或PEEP相比 驱动压 P 可能与生存率的相关性更为密切 方法 采用统计学方法 对既往9项随机研究数据中3562名ARDS患者的数据分析 检验 P作为独立变量与生存率的关系 NEnglJMed2015 372 747 755 2020 5
8、 7 29 可编辑 结果 在机械通气参变量中 P与生存率的相关性最为密切 P每增加一个SD 大概为7cmH2O 即伴随病死率增加 即使对于接受 保护性 平台压和VT通气的患者亦是如此 VT或PEEP的变化与生存率并不独立相关 只有当他们的变化导致 P降低时才与与生存率相关 NEnglJMed2015 372 747 755 结论 结果提示 P是对死亡危险分层的最佳通气变量 呼吸机设置中 P降低与增加生存率密切相关 NEnglJMed2015 372 747 755 跨肺压指导潮气量及PEEP设定 跨肺压 肺容积决定于 跨肺压跨肺压 Palv 肺泡压 Ppl 胸腔压 跨肺压去除胸壁弹性阻力影响
9、对有胸壁病变的患者更有意义 更能体现ARDS的病理生理学变化 食道压 Pes 与胸腔压 Ppl 食道压与胸腔压 AmJRespirCritCareMed2001 164 1 122 130 建立正常胸壁弹性阻力及高胸壁弹性阻力ARDS猪模型 用CT比较根据传统肺开放通气策略的气道平台压与吸气末跨肺压滴定PEEP对塌陷肺泡的影响 CritCareMed2012 40 2124 2131 跨肺压排除胸壁力学异常对PEEP滴定干扰 根据跨肺压滴定的PEEP明显减少塌陷肺泡比例 116 68 vs 28 41 P 0 01 2009 2010年14例H1N1致ARDS患者方法 a 测定食道压b 限制P
10、PLATL小于25cmH2O滴定PEEP研究能否以吸气末跨肺压作为开始ECMO指证 IntensiveCareMed 2012 38 395 403 跨肺压判断ECMO应用时机 结果显示 对吸气末跨肺压 25cmH2O患者 继续予以肺复张 高PEEP通气等手段治疗 氧合能明显改善 与接受ECMO治疗的患者无明显差异 IntensiveCareMed 2012 38 395 403 测定跨肺压存在的问题 体位对食管压的影响ARDS肺组织不均一性对食管压的影响其他因素对食管压的影响 如胸壁破坏 留置胃管等 肺牵张指数 Stressindex 恒定流速 容控条件下气道压力 时间曲线 取吸气支进行曲线
11、回归 得到方程P a timeb c 其中b为牵张指数 bl时提示吸气过程存在肺泡过度膨胀b l时提示在吸气过程无肺泡复张与过度膨胀 Anesthesiology2000 93 1320 8 b为牵张指数 stressindex CritCareMed2004 32 1018 1027 胸腔积液的猪模型上 当牵张指数b l时仍存在塌陷肺泡的复张 而没有发现肺泡的过度膨胀 因此 当胸壁顺应性发生改变的情况下 会影响通过气道压力一时间曲线得到的牵张指数指导PEEP的选择 肺应力及应变导向的保护性机械通气策略 肺应力和应变的概念 肺应力 指肺组织单位面积上受到的压力 等同于跨肺压 PL 扩张肺组织真
12、正力量 测定 多通过测定食道压 Pes 来计算 由于PL 肺泡压 Palv 胸腔内压 Ppl 吸气末跨肺压 PL insp 吸气末气道压 吸气末食道压呼吸末跨肺压 PL exp 呼气末气道压 呼气末食道压 肺应力和应变的概念 肺应变 肺组织在外力作用下容积的相对改变 多以功能残气量 FRC 基础上肺容积 Vt 的改变表示肺应变 Vt FRC PEEP时肺容积 Vt EELV 疾病状态或机械通气不同PEEP的肺容积 气道平台压和潮气量不能准确的预测应力和应变同是30cmH2O的平台压 由于胸壁弹性的不同 FRC不同 应力 8 26cmH2O 应变 0 66 2 17 变化范围很大 提示 应力和应
13、变是真正反映肺组织承受张力及容积变化的力学指标 认为应力上限为27cmH2O 应变上限为2 AmJRespirCritCareMedVol178 pp346 355 2008 应力在一定范围内与应变呈线性关系 而当应变 1 5 2 时 应力显著提高 呼吸机相关性肺损伤发生率显著增加 AmJRespirCritCareMed 2011May15 183 10 1354 62 肺应力和应变指导床旁PEEP的滴定 NEnglJMed2008 359 2095 104 适宜的的PEEP是使呼气末跨肺压在0 10cmH20范围内 吸气末跨肺压 25cmH20的PEEP 这样可以有效预防肺泡过度膨胀 NE
14、nglJMed2008 359 2095 104 NEnglJMed2008 359 2095 104 结果 以肺应力设置的PEEP 与ARDSnet研究推荐的PEEP滴定法相比 PEEP明显增高 12 5 cmH2O比 18 5 cmH2O 氧合指数升高 呼吸系统顺应性明显改善 28d病死率有降低趋势 增加PEEP可以明显降低呼吸过程中肺泡反复开放 闭合的现象 减少应力集中的产生 降低应变并减轻肺损伤 AmJRespirCritCareMed 2010 181 578 586 小结 ARDS患者应采取肺保护通气策略符合病人的病理生理特点 个体化方案呼吸力学指标 如驱动压 跨肺压 肺应力应变等在指导ARDS患者机械通气治疗中发挥重要作用 尚需进一步研究 2020 5 7 58 可编辑
