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1、1 HER2阳性乳腺癌诊疗专家共识济医附院内一科病区山长平 2 HER2阳性乳腺癌诊疗专家共识 HER2检测和结果判定的意义HER2阳性复发转移乳腺癌治疗HER2阳性乳腺癌辅助治疗HER2阳性乳腺癌新辅助治疗曲妥珠单抗心脏毒性防治原则 3 HER 2检测和结果判定的意义 1 HER 2是乳腺癌重要的预后指标 和预测靶向HER 2药物疗效的指标 2 靶向HER2药物治疗适应症是HER2阳性乳腺癌 HER 2 humanepidermalreceptor2 人表皮生长因子受体2 4 HER2阳性乳腺癌诊疗专家共识 HER2检测和结果判定的意义HER2阳性复发转移乳腺癌治疗HER2阳性乳腺癌新辅助治
2、疗HER2阳性乳腺癌辅助治疗曲妥珠单抗心脏毒性防治原则 5 HER 2阳性复发转移乳腺癌解救治疗基本原则 1 HER 2阳性晚期复发转移乳腺癌 治疗应该首选包含曲妥珠单抗的治疗 其他内容按常规要求选择要充分考虑患者肿瘤组织激素受体状况 既往 新 辅助治疗用药情况 目前肿瘤负荷和患者一般情况 6 BaselgaJ etal SeminOncol 1999 26 4Suppl12 78 83BaselgaJ etal EurJCancer 2001 37Suppl1 18 24VogelCL etal Oncology 2001 61Suppl2 37 42BaselgaJ etal JClinO
3、ncol 20051 23 10 2162 71 曲妥珠单抗单药 化疗失败晚期病人新希望 7 曲妥珠单抗联合化疗作为一线治疗进一步延长MBC生存 中位生存 月 IHC 免疫组化 P 紫杉醇 H 赫赛汀 D 多西他赛l Carbo 卡铂 H0648g IHC3 M77001 BCIRG007 USOncology IHC3 Smithetal2001 Martyetal2005Robertetal2006 Pegrametal2007 8 时间 月 H0648g 赫赛汀一线联合紫杉醇生存优势显著 1 00 80 60 40 20 时间 月 05101520253035404550 18月 25月
4、 生存概率 延长时间 40 7个月 生存期 SlamonDetal NEnglJMed2001 344 783 92 曲妥珠单抗 紫杉醇92例 紫杉醇单药96例 9 M77001 曲妥珠单抗一线联合多西紫杉醇延长患者总生存期 Extraetal EurJCancer 2004 2 125 1 0 生存概率 36 P 0 0325 8 5个月 22 7月 31 2月 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 33 30 27 24 21 18 15 12 9 6 3 0 时间 月 曲妥珠单抗 多西紫杉醇92例 多西紫杉醇单药94例 10 蒽环类失败的HER2阳性复发转移乳腺癌 首选赫赛汀联合紫杉醇
5、或赫赛汀联合多西紫杉醇作为一线方案 赫赛汀联合紫杉醇加卡铂比赫赛汀联合紫杉醇更好赫赛汀联合多西紫杉醇加卡培他滨 比赫赛汀联合多西紫杉醇疗效更好 HER 2阳性复发转移乳腺癌治疗基本原则 2 11 WardleyAM etal JClinOncol 2010Feb20 28 6 976 83 赫赛汀联合多西紫杉醇加卡培他滨一线治疗比两药方案可显著延长PFS 赫赛汀联合多西紫杉醇 赫赛汀联合多西紫杉醇加卡培他滨 PFS指疾病进展事件或死亡 12 HTX方案一线治疗显著延长患者TTP WardleyAM etal JClinOncol 2010Feb20 28 6 976 83 赫赛汀联合多西紫杉醇
6、加卡培他滨 赫赛汀联合多西紫杉醇 TTP仅指疾病进展 13 赫赛汀联合紫杉醇加卡铂 ORR和PFS显著优势 Medianprogression freesurvivalforpatientswithanimmunohistochemistry IHC stainingscoreof3 OverallsurvivalforIHC3 patients RobertN etal JClinOncol 2006Jun20 24 18 2786 92 14 辅助治疗 TCH 比 AC至T 好 15 紫杉类化疗药物治疗失败的HER 2阳性乳腺癌 曲妥珠单抗可以联合长春瑞滨 铂类 卡培他滨 吉西他滨等其他化
7、疗药物 HER 2阳性复发转移乳腺癌治疗基本原则 3 曲妥珠单抗联合其他化疗 长春瑞滨 68 RR BursteinH JCO2003 吉西他滨 64 RR BrufskyA SABC2004 卡培他滨 77 RR Xu SABC2004 16 HER2阳性 同时ER和 或PR阳性的复发转移乳腺癌 赫赛汀可以联合芳香化酶抑制剂治疗 HER 2阳性复发转移乳腺癌治疗基本原则 4 17 Wilcoxon检验较log rank检验更注重早期时点 总生存率 月 11 3月 95 CI 22 8 42 47 6 38 1 Wilcoxonp值 0 048 中位OS 月 28 517 2 发生事件 582
8、0 An H n 103 An n 31 TanDEM 赫赛汀联合阿那曲唑显著延长OS Kaufmanetal JClinOncol27 5529 5537 17 2月 28 5月 单用阿那曲唑31例 剔除转组后交叉的患者 阿那曲唑 赫赛汀103例 18 曲妥珠单抗治疗疾病进展后继续曲妥珠单抗还是停药 我们80年代提出的 效不更方 无效必改 的治疗理念 在当今受到部分冲击 19 HER2阳性乳腺癌诊疗专家共识曲妥珠单抗治疗疾病进展后治疗策略 20 HER2阳性乳腺癌诊疗专家共识 标准HER2检测和结果判定HER2阳性复发转移乳腺癌治疗HER2阳性乳腺癌辅助治疗HER2阳性乳腺癌新辅助治疗曲妥珠
9、单抗心脏毒性防治原则 21 HER 2阳性乳腺癌辅助治疗基本原则 赫赛汀用于HER2阳性乳腺癌术后辅助治疗 可明显降低复发和死亡风险 因此NCCN和中国抗癌协会临床实践指南 都推荐赫赛汀作为HER2阳性乳腺癌术后标准治疗 22 曲妥珠单抗辅助治疗选择的方案 1 多柔比星 或表阿霉素 联合环磷酰胺 1 21天 4周期 然后紫杉醇或多西紫杉醇4周期 同时曲妥珠单抗周疗2mg kg 首剂4mg kg 或三周一次6mg kg 首剂8mg kg 共1年 多西紫杉醇75mg m2 卡铂AUC6每21天1个周期 共6个周期同时曲妥珠单抗周疗 化疗结束后曲妥珠单抗6mg kg 3周1次 至1年 曲妥珠单抗治疗
10、方案为6mg kg 首剂8mg kg 每3周方案 治疗时间为1年 23 赫赛汀辅助治疗选择的方案 2 24 曲妥珠单抗辅助治疗用法用量 4mg kgIV90分钟d1 初次负荷剂量 维持剂量 2mg kgIV30分钟 每周1次 8mg kgIV90分钟d1 6mg kgIV90分钟 每3周1次 周疗 三周疗 持续1年 先注射用水溶解 后置250毫升生理盐水内点滴 25 曲妥珠单抗辅助治疗延迟使用问题 HERA研究4年随访结果显示 初始未接受赫赛汀治疗 延迟使用也可以获益 辅助化疗已经结束 但仍处于无病状态的患者可以使用1年曲妥珠单抗 26 HER2阳性小肿瘤 0 6 1cm 的治疗 既往研究纳入
11、为原发灶大于1cm患者 但临床回顾性研究证实 0 6 1cm的HER2阳性 小肿瘤使用曲妥珠单抗能降低复发风险 原发灶较小 0 6 1cm 但伴高危因素者 如分级差 Ki67高 脉管癌栓等可考虑赫赛汀的辅助治疗 27 辅助赫赛汀治疗小肿瘤的研究 2002至2008年入选标准 浸润性乳腺癌 1 10mm HER2过表达排除标准 淋巴结转移 既往浸润性乳腺癌史 肿瘤核心含80 导管原位癌 微侵润灶和多病灶 多点病变共收集97例合格病例41例 42 接受曲妥珠单抗辅助治疗 通常为HR阴性 高Elston Ellis分级 中 高度有丝分裂指数 MI JournalofClinicalOncology
12、Vol28 No28 October1 2010 ppe541 e542 28 赫赛汀辅助治疗HER2阳性小肿瘤中无一出现复发 RFS达100 JournalofClinicalOncology Vol28 No28 October1 2010 ppe541 e542 中位随访 29m未使用曲妥珠单抗辅助治疗患者出现5例疾病复发4例远处复发1例复发后死亡3例早期复发 29 eBC患者辅助赫赛汀治疗未使用辅助化疗DallP PosterP1 12 21 研究表明赫赛汀 单药治疗对某些eBC患者是一具有吸引力的选择 RESPECT研究 N SASBC07 将会阐明赫赛汀 单药用于老年患者治疗的地位
13、 N 2422eBC 单纯赫赛汀 n 180 赫赛汀 化疗 n 2242 ML20315研究分析单纯接受赫赛汀 治疗的患者 单药治疗和联合治疗的无复发生存率相似 p 0 38 给予赫赛汀 单药治疗的患者特征 高龄患者 低心脏风险低肿瘤分级 EBC Smalltumours 2011SABCS EBC 小肿瘤 30 HER2阳性乳腺癌诊疗专家共识 标准HER2检测和结果判定HER2阳性复发转移乳腺癌治疗HER2阳性乳腺癌辅助治疗HER2阳性乳腺癌新辅助治疗曲妥珠单抗心脏毒性防治原则 31 HER2阳性乳腺癌新辅助治疗 应考虑含赫赛汀的方案 可选择辅助治疗推荐的方案 如TCH 也可选择含蒽环类的联
14、合方案 但是赫赛汀和蒽环同步使用不超过4周期 术前 后辅助赫赛汀治疗总疗程1年 32 术前新辅助治疗获得病理学完全缓解 pCR 是生存的重要指标 RastogiP etal JClinOncol2008 26 778 85 B 18 生存 100 非pCRpCR 59886 26614 分组 n 死亡 HR 0 2 80 60 40 20 0 4 6 8 10 12 14 16 手术后时间 年 0 32 p 0 0001 33 NOAH研究 赫赛汀联合AT TC CMF新辅助化疗能显著提高HER2阳性局部晚期乳腺癌pCR率 GianniL etal Lancet2010 375 377 84
15、34 HER2阳性乳腺癌诊疗专家共识 标准HER2检测和结果判定HER2阳性复发转移乳腺癌治疗HER2阳性乳腺癌辅助治疗HER2阳性乳腺癌新辅助治疗曲妥珠单抗心脏毒性防治原则 35 曲妥珠单抗心脏毒性防治原则 1 赫赛汀联合蒽环类化疗可以增加心肌损害 严重者会发生心力衰竭 解救治疗不推荐赫赛汀联合蒽环类化疗辅助治疗要在蒽环以后使用赫赛汀新辅助治疗可以在严密观察下 赫赛汀同步联合短程蒽环类化疗 4周期 36 曲妥珠单抗心脏毒性防治原则 2 在临床试验中 发生率不高且多数可以恢复 但应该注意这批入选的病例是化疗后经过心脏功能安全筛选的 临床实践中要全面评估后再开始应用赫赛汀使用期间应该每3个月监测
16、左室射血分数若病人患无症状性心功能不全 监测频率应更高 如每6 8周1次 37 曲妥珠单抗心脏毒性防治原则 3 暂停曲妥珠单抗治疗至少4周左室射血分数 LVEF 较治疗前下降 16个百分位点或LVEF低于该检测中心正常范围并且LVEF较疗前下降 10个百分位点并每4周检测1次LVEF随访恢复使用曲妥珠单抗永久停止使用曲妥珠单抗 38 曲妥珠单抗心脏毒性防治原则 3 暂停曲妥珠单抗治疗至少4周恢复使用曲妥珠单抗4 8周内LVEF回升至正常范围或虽LVEF较治疗前下降 但在15个百分位点以内永久停止使用曲妥珠单抗 39 曲妥珠单抗心脏毒性防治原则 3 暂停曲妥珠单抗治疗至少4周恢复使用曲妥珠单抗永久停止使用曲妥珠单抗LVEF持续下降 8周或者3次以上因心脏问题而中断曲妥珠单抗治疗 各研究证实曲妥珠单抗治疗的心脏事件发生率均低 1 RastogiP etal 2007 2 PerezEA etal 20083 SlamonD etal 2009 4 ProcterM etal 2010 NCCTGN9831AC TH n 570 2 3 3 BCIRG006AC TH n 1068 3 2
