《CA初始治疗失败评估和诊治ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《CA初始治疗失败评估和诊治ppt课件（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、CAP初始治疗失败评估和诊治 内容 社区获得性肺炎治疗失败的概念社区获得性肺炎治疗失败的思考社区获得性肺炎治疗失败的处理 社区获得性肺炎治疗失败的概念 社区获得性肺炎治疗失败的定义 社区获得性肺炎治疗失败 Treatmentfailure TF Nonresponsetotreatment 对抗菌素治疗临床反应差或无反应 主要指症状和影像学在需要缓解和消散时间内没有缓解 临床反应评价在第一个72小时 抗菌素治疗需要这段时间降低感染灶细菌的浓度 早期治疗失败 Earlytreatmentfailure 指72或早于72小时的进展性肺炎 需要机械通气支持和感染性休克者 也包括血液动力学不稳定 呼吸
2、衰竭加重和出现新病灶者和需要改变治疗及胸腔引流者 CAP患者TF的发生率及危害 住院CAP患者早期治疗失败率2 4 31 晚期治疗失败率3 9 11 平均在10 15 治疗失败增加住院时间 ICU入住率和停留时间 研究报告 6 早期治疗失败患者中39 发生进展性肺炎 与非治疗失败者比较 治疗失败者的死亡率增加5倍 治疗失败死亡率最高达43 诊断治疗失败的时间非常重要 治疗失败越早死亡率越高 30 对17 CHEST2007 132 1348 SeminRespirCritCareMed2009 30 154 60 按ATS和IDSA指南规定 治疗失败的定义 1 门诊患者 需要更换抗菌素和需要收
3、住院者被定义为治疗失败 2 住院患者 72小时评价达不到临床稳定被认为治疗失败 3 非ICU住院患者 进展性肺炎 入院72小时内需要机械通气 出现感染性休克 无反应性肺炎 持续发热 临床症状不稳定 CHEST2007 132 1348 没有覆盖CAP常见致病菌或常见致病菌的耐药情况 治疗不正规 没有按照指南要求 耐药 DRSP 起始敏感变为耐药 病原体估计不足 未覆盖常见致病菌CAP常见致病菌主要包括肺炎链球菌 非典型病原体 如肺炎支原体 肺炎衣原体等 流感嗜血杆菌等 无反应和恶化的原因 ATS IDSA指南 MandellLA etal ClinInfectDis 2007Mar1 44Su
4、ppl2 S27 72 CAP 经验性抗生素给药方案和死亡率的关系 12945个65岁以上住院肺炎30天死亡率和起始抗生素方案的cox分析 b 内酰胺类 b 内酰胺抑制剂 大环内酯类 氨基糖甘类 其它抗生素 无抗假单胞活性的3代头孢 大环内酯类2代头孢 大环内酯 无抗假单胞活性的3代头孢 氟喹诺酮 0 200 180 160 140 120 100 080 060 040 020 00 校正的死亡率 051015202530 Gleasonetal ArchInternMed 1999 159 2562 2572 单用 内酰胺类口服或静脉 常见方案 静脉 内酰胺类联用静脉注射大环内酯类口服或静
5、脉注射呼吸喹诺酮类 不覆盖非典型病原体 单用大环内酯类口服或静脉 耐药 治疗失败和起始抗菌药物治疗关系 与常见抗菌治疗方案相比 在不同病情严重程度不同 初始使用莫西沙星治疗显著降低治疗失败发生率 OttSR etal EurRespirJ2012 39 611 618 临床稳定 ClinicalStability 的概念 CAP患者第一个72小时评价病情是否稳定非常重要 没有达到稳定需要重新评价治疗并寻找原因 推荐稳定性评价指标 最高体温和心率 最低收缩压 呼吸频率 血氧饱和度5项指标 CAP初始严重程度是影响达到稳定的最主要因素 初始程度越严重 达到稳定需要时间越长 其它因素 基础情况 合并
6、症 及是否遵循指南用药 CHEST2007 132 1348 不同CAP临床稳定判定标准 Halm scriteriaT 37 8 C HR 100次 min RR 24次 min SBP 90mmHg SaO2 90 或PaO2 60mmHg 精神状态正常 可正常进食 ATSstabilitycriteria咳嗽与呼吸困难改善 T 37 8 8小时 WBC计数减低10 正常进食 需要满足全部标准 CURBstabilitycriteriaCURB 65条件全部正常 神智正常 urea 7mM L RR 30次 min SBP 90或DBP 60mmHg C reactiveprotein B
7、ritishThoracicSocietyguidelines CRP减低到基线的50 ClinMicrobiolInfect2013 19 1174 1180 IDSA ATS关于CAP临床稳定评价标准 ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 治疗有效达稳定状态时间 中位数是3天 但有四分之一病人6天才能达到稳定状态 高PSI评分者达到临床稳定状态的时间要长CAP抗菌素疗程 疗程最少为5天 初始治疗没有覆盖病原体 或合并肺外感 染等 疗程会相应延长 没达到临床稳定性的指标在1个以下可以考虑停药 B 何时由静脉改为口服 血液动力学指标稳定 临床情况改善 胃肠
8、道功能正常 能口服药物 就可由静脉改为口服 B ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 达到临床稳定性意味着 1 治疗有效2 部分患者有可能改静脉抗菌素为口服3 有可能在短时间内 3 5天 出院 社区获得性肺炎治疗失败的思考 初始治疗失败诊疗流程图 2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 CAP治疗失败常见原因 感染因素 40 是感染原因 不规范应用抗菌素比例更高 抗菌素选择问题 可能需要长于72小时抗菌素疗程 初始治疗没有覆盖CAP病原体 包括少见病原体 注意社区获得性侵袭性肺真菌病 肺结核等 病情严重 重症肺炎 ARDS 脓毒血症 伴有胸腔积液或
9、脓胸或混合感染伴肺外感染 如脑膜炎 肝脓肿 心内膜炎 关节炎或积液等 高龄 基础疾病严重或加重 免疫功能低下 RespirMed 2015 109 157 69 CHEST2007 132 1348 CAP治疗失败常见原因 非感染因素 类似CAP的非感染性相关肺部疾病 全身疾病的肺部表现 BOOP COP 栓塞性肺疾病 肺部肿瘤 肺嗜酸性细胞增多症过敏性肺炎肺出血 ICU患者治疗失败包括 药物引发的肺炎 胃内容物吸入 肺血栓栓塞 癌性淋巴管炎 心源性肺水肿 RespirMed 2015 109 157 69 CHEST2007 132 1348 CAP初始治疗失败的思考 是否感染 是否CAP
10、是哪一种病原体相关CAP 是否病毒 结核 真菌和少见病原体 CAP治疗成功的关键很大程度决定于准确的病原学诊断 包括耐药 药敏的评价及针对性抗菌素治疗 将患者分类为 CAP 非CAP感染疾病 非感染性疾病 生物标志物辅助区别感染与非感染疾病 SWISSMEDWKLY2006 136 434 440 重症患者PCT辅助鉴别脓毒症与非感染性SIRS PCT折点2 0ng ml 敏感性0 75 特异性0 83JClinNeurosci 2014 21 1153 8 3487报告 30篇符合标准文章 3244例患者 PCT折点2 0ng mL 敏感性0 77 特异性0 79 LancetInfectD
11、is 2013 13 426 35 生物标志物辅助确诊CAP 下呼吸道感染患者中 CRP折点106mg L M 110mg L F 诊断CAP的敏感性80 51 特异性80 72 CHEST2004 125 1335 1342CRP可以作为CAP诊断的指标 CRP 100mg L影像学或临床不确定CAP的重要诊断指标 AmJMed 2004 116 529 535 以100mg L为折点 诊断影像学确诊的CAP特异性为91 SwissMedWkly2006 136 434 40 细菌性肺炎血WBC 中性粒细胞和NLR增高 嗜酸细胞减低提示可能细菌感染或重度细菌性CAP 细菌性CAP PCT明显
12、高于非典型病原体 支原体 衣原体等 病毒 真菌等病原体 PCT在G 细菌CAP高于G CAP CD64以1 62为折点 区分重度感染与非感染SIRS的敏感性87 特异性97 CurrOpinInfectDis2013 26 159 167CHEST2012 141 1537 1545AnnEmergMed 2012 60 591 600 Conclusions PCT可以帮助鉴别流感病毒肺炎是否合并细菌感染 PCT水平低于0 8ng l结合临床情况 考虑细菌感染可能性小 病毒感染病毒感染WBC和中性粒细胞减低 NLR减低 甚至倒置 呼吸道病毒感染PCT浓度不升高或轻度升高 单纯病毒感染PCT平
13、均水平 0 7ng ml 病毒与细菌混合感染PCT为 2ng ml 2009年研究 单纯H1N1病毒性肺炎PCT平均水平明显低于混合细菌感染者 0 15ng mlvs3 45ng ml P 0 0l9 IFN Y可以抑制PCT的分泌 多种呼吸道病毒感染均可引起血浆中IFN Y明显升高 CritCare 2014 18 R44 InfluenzaOtherRespirViruses 2013 7 349 55 真菌感染抗菌素治疗无效PCT在1ng ml左右提示可能真菌感染 这类患者PCT值不会非常高真菌感染者PCT峰值在发病第3 5天才能达到 甚至更迟 PCT上升是预后不良或疾病晚期的标志念珠菌
14、感染者PCT中位数为0 6ng ml 治疗有效时 真菌感染者PCT下降比细菌要快研究显示 PCT 0 5ng L与CRP100 300mg L 诊断真菌感染的敏感性0 85 特异性0 81 SupportCareCancer 2013 21 2733 42 InfectDisClinNAm 2013 27 19 31 LancetInfectDis2013 13 426 435 生物标志物对CAP与肺结核的鉴别诊断作用 EurRespirJ2011 37 371 375 肺结核肺结核PCT通常不增高或轻度增高 是鉴别CAP与肺结核的重要标志物 肺炎典型表现与影像学证据 PCT 0 5ng ml
15、可以除外活动性结核根据PCT区分肺炎与结核的敏感性78 95 CI67 86 特异性85 95 CI78 90 NLR区分肺结核与CAP的敏感性91 1 特异性81 9 TB患者NLR减低 7是一个折点区分CAP需要注意的是 少数播散性肺结核PCT升高 则预后不佳伴随高的死亡率 IntJTubercLungDis 2014 18 470 7AnnLabMed 2013 33 105 10 PCT危重症自身免疫疾病患者诊断细菌感染的荟萃分析 最初24hPCT峰值高于0 94 g L对于诊断细菌感染敏感性0 79 特异性0 90 BMCAnesthesiology 2015 15 137 生物标志
16、物与辅助CAP鉴别诊断 社区获得性肺炎治疗失败的处理 病史查体再回顾与分析 完整再评价临床病史 有可能改变诊断或指导鉴别诊断 要注意评价患者免疫状态 特别注意全身性疾病肺表现的可能重要的微生物流行病学线索可以指导诊断的确立 如与季节性呼吸道病毒 旅行 动物接触 嗜好相关的少见微生物感染 CHEST2007 132 1348 治疗失败后 提倡侵入性检查获取病原学标本 明确诊断 决定治疗措施 无菌毛刷取痰或分泌物 气管切开后气管分泌物 肺泡灌洗 细胞学分析 离心后涂片 细菌培养 经气管镜取病变组织 涂片 增菌后培养 病理学检查经皮穿刺病变组织 涂片 组织研磨 增菌后培养 病理学检查 有创检查的再评价 有创检查的临床意义 研究发现应用气管镜可明确52 治疗失败和49 无痰患者的诊断 保护性毛刷和肺泡灌洗可诊断41 治疗失败患者 CHEST2007 132 1348 肺泡灌洗是肺部感染性疾病诊断流程的重要部分 经气管镜与经皮穿刺取标本 对肺部疾病 感染与非感染性 临床意义重大 气道异常者的活检非常具有诊断价值 研究显示 对25 的TF患者进行了经气管镜活检 其中57 的患者被诊断 病情越重 越
