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1、美国心脏病学会/美国心脏病协会关于心电图及动态心电图的临床能力评估.绪言内科医生的临床工作权限许可是医疗机构维护卫生质量的基本机制。卫生组织授权联合委员会要求连续的临床工作人员权限许可,以申请者的评估为基础而非医学工作细则中的专业标准。内科医生自身也负责确认构成专业能力的标准及相应地评估其同事的工作。但是，对内科医生的知识与能力的评估过程通常受限于评估者自身的知识及汲取正确信息的能力，由于需要权限许可的高度专业操作的不断涌现，这些问题变得更加复杂了。ACC/AHA/AIP/ASIM关于临床能力的工作组成立于1998年，致力于形成建议,这些建议为实现和维持特定心血管设备、操作或技术的充分应用提供
2、必要的认识性的和技术性的技能。这些文件是以证据为基础的，如果没有证据，则专家的意见用于形成建议。这些文件不包含特定设备的适应证或禁忌证。建议用于帮助那些判断心血管卫生关怀提供者能力的人，这些提供者包括初次执业者和（或）已执业者及经历定期专业性检验审查的执业者。能力评估是复杂和多方面的，所以单一建议并不是完备的或适合于判定所有能力。ACC/AHA/AIP-ASIM工作组尽其努力避免任何现存的或潜在利益冲突，这些利益冲突可能由外部关系或ACC/AHA写作委员会成员的个人利益引起，尤其是所有写作委员会成员被要求提供各种与现实或潜在利益冲突的关系的公开评价。这些变化被写作委员会评估并且变化出现后会被刷
3、新。 引言.委员会的组织和证据回顾本文件是年心电学临床能力评估的修订版。写作委员会由名及名心电学知名专家组成，既代表学术部门也代表私人执业部门。文件由2名ACC提名的评估官员，3名AHA、ACC临床心电生理委员会、临床心脏病学委员会心电学和心律失常分会提名的评估官员，和写作委员会提名的16位具备资格的评审人员评估。2001年8月3日，由ACC评议委员会和AHA科学顾问及协作委员会批准出版。本文件是目前通行的，除非工作组修订或从分发中撤回。另外国际Holter 和无创心电学协会官方委员会也正式认可本文件。B.临床能力评估的目的该能力评估是ACC和AHA发展的一系列评估之一，用以评估内科医生在特定
4、操作基础方面的能力。心电图和动态心电图的充分阅读与解释所需的最基本的教育、培训、经历及必要的有认识力的技术被具体说明。这些最基本的培训和经历的能力建议是在宽泛意上说的，这一点很重要。而对施行于患者的在少见诊断或标准操作的罕见变异的专业性检验，还要求另外的经历或培训。所以即使有较好能力的执业者偶而也会咨询有专业兴趣、经历或能力的同事并获得帮助。在特定环境下，例如急诊或没有正规培训的内科医师的情况下，其他医师虽然未掌握标准，也可以对心电图作初步解释。在这些情况下，正规培训的内科医生应该提供后备支持。本文件适用于内科和（或）解释成人心电图的成人心脏病学的专业人员培训。儿童心图解释要求专业能力评估，在
5、本指南中不再赘述。C.背景1902年Einthoven 指出，心电图是起源于心脏某一电区域的电流差异在体表记录到的图形显示。心电图是唯一能提供有关心脏电活动记录信息的技术，而其它方法不易获得。事实上静息12导心电图记录一直是最常用的诊断心脏病的实验室操作。这种操作安全、简单、可重复。心电图记录可进行连续研究，而且相对成本最小。心电图记录便携设备的发展引发动态心电图的发展，并将这项技术扩展应用于诊断短暂的心律失常，并为症状发生的当时提供极重要的心电信息。动态心电图可通过连续记录（Holter 监测或间歇记录，如已知的事件记录仪或环形记录仪）获得并用于偶发症状的患者，对于这些患者获得心电的临床相关
6、信息很必要。解释动态心电图和体表心电图所需的最基本的教育、培训、经历和必要技术的适应症、禁忌症及建议来源于ACC/AHA的动态心电图指南。ACC的成人心血管内科培训：心脏病学培训专题讨论会的指南，和以前的ACP/ACC工作组有关心电图、动态心电图临床能力评估，以及ACC/AHA写作委员会修订1995年心电图能力评估的意见。12导心电图A. 概述与操作适应证12导心电图有许多潜在的临床应用价值。心电图可以反应原发或继发的心肌过程改变，（例如冠状动脉疾病、高血病心肌病或渗透性紊乱），代谢的和电解质异常，以及药物或设备的治疗作用或毒副作用。心电图是非创伤诊断心律失常和传导异常的金标准，有时心电图也是
7、心脏病存在的唯一标志。和其它实验室检查一样，适当和准确地使用心电图要求理解其特异性和敏感性及可靠解释心电记录。因为心电图由大量波形组成，每一种波形都有其各自的敏感性和特异性，不同病理的和病理生理因素的变化对其产生不同影响，所以心电图比其它实验室检查略显复杂。在心律失常和传导异常的诊断方面，心电图的敏感性和特异性远高于其在结构和或代谢异常的诊断。近来，诊断的形成是由把心电图记录与各种临床的、病理的、和实验室评估相联系的大量研究推理而来，这样就有其局限性。由于结构和病理生理异常远比已知的心电图形态多，就会引起重叠并减少心电图诊断多种心脏疾病的特异性。例如，ST段和T波改变是最常见的和最敏感的心电图
8、异常，但其特异性就最差。强大的个人计算机技术的发展促进非常复杂的信号处理推理发展，并将心电图记录介导至另一维空间。近来，RR间期分析，QRS和T波形态学，包括晚电位，QT间期及T波电交替作为结构性心脏病的预后标志正在被评估。另外，埋置设备的电话传输监测已成为病人评估和随访的标准技术。这些新技术的培训尚未标准化，本文件中的12导联心电图部分及动态心电图部分均不涉及此类新技术。B. 解释12导心电图能力所需的最基本知识在许多专业，包括心脏病学、内科学、家庭医生及急诊医学，心电图由医生解释。各类专家的解释技能均不相同。临床评估协会是美国内科医学委员会的基础，提供临床技能的批准考核。任何专业的内科医生
9、，其心电图的解释要促成临床决策，必须具备做出准确心电图诊断的丰富的知识基础。足够的知识基础应包括定义、识别和理解某一心电图学异常的基本病理学的能力，这些异常的分类列表见表1。本列表是对心电图自我评估计划和美国内科医学委员会心电图考核的诊断列表做少许修改形成的。心电图自我评估计划、由ACC制定，为内科医生提供一个与非内科医生比较其心电图解释精通程度的方法并提高他们自身的能力。这些计划也用于帮助内科医生准备心电图考核。ECGSAP近来已通用。一个有能力的心电图阅读者应在心电图基础上能够认识到潜在的临床诊断。在表1、2中，临床综合征列在临床疾病之下。尽管这些临床综合征并不总能产生一个诊断性心电图形态
10、但心电图解释者应该认识这些特征性的形态。心电图阅读者应该明白，比较当前自动记录与以前记录对做出正确诊断的重要性，所有异常记录均应与以前的记录作比较。一些诊断的准确性可通过回顾以前记录而得到很大提高，表3中有一些例子。C. 心电图的记录与解释准确的心电图解释有赖于追踪记录时的技术标准。许多技术因素都可能影响心电图的质量，影响因素有些与病人有关，有些由操作者引起，其它与记录的设备有关。如果要使记录得到适当的解释，医生必须能识别技术实践中的错误与变异。与病人相关的技术因素包括肌肉震颤和肌肉运动。它们可能会影响记录质量。记录和解释时不能识别和减少人为干扰，就会得出一个错误的心律失常诊断，导致不必要的干
11、预和治疗。体质不同（如果明显肥胖，慢性肺病）可能影响心电图，并要注意记录的时间。操作者记录心电图时应确保胸导置于正确位置，电极与皮肤良好接触，尽量减少伪差。不正确的心前区导联放置会导致错误的心梗诊断；肢导接反和心前区导联改变会引起心电图形改变；出现右位心图形时要确认不是因导联接错引起；要注意避免在使用需要皮肤耦合剂电极系统时使用过量耦合剂，过量耦合剂会产生“普通”电极并引起心前区导联记录错误。测量刻度标记或清晰的注释应记录在每条心电图条带中，以确保在解释心电图时明确记录中的走纸速度和增益。应该使用25mm /s 和1mv/10mm标准设置，否则应在记录中说明。记录设备的电泄漏可能引起电损伤，必
12、须定期检查设备，保证电泄漏附合标准。正确解释心电图是医生的主要责任，因此，医师有责任识别上述技术改变引起的偏差和人工伪像。D.心电图的计算机解释 一系列研究已经检验了心电图的计算机解释系统，提示计算机分析并不能取代医生对心电图的解释。1991年一个有关计算机解释心电图的系统研究发现，在识别心室肥厚和心梗时，计算机系统比心内科医生的解释准确性平均低6.6%。最好的计算机系统在解释心电图时与有经验的心内科医生不相上下。在该研究中，对节律紊乱未做评价，传统经验认为机算机解释节律紊乱的出错率比解释心室肥厚和心梗还要高。最近日本有研究比较了运行良好的心电图自动分析系统与接受最初2年培训的内科医生及3名心
13、内科医生，发现尽管计算机在诊断电轴偏移和窦缓或窦速时总是很精确，但在评估束支阻滞和QT间期时比正在接受培训的内科医生差很多。一般来说，在主要的心电图诊断中计算机的假阳性和假阴性率比正在培训的内科医生高17倍。除了较低的准确性外,当前计算机解释系统尚不能与以前的心电图记录作比较,而这一点在心电图解释中很重要。 如果需要大量人工阅读，计算机解释系统则在精确计算心率、传导间期和电轴时相当有用。有时，医生误读时，计算机解释系统却能对心电图作出正确解释。新的操作技术(如神经网络系统)可能改善计算机解释的准确性,但这些技术尚未被批准应用。所以尽管计算机解释系统可能有辅助应用价值，但不能替代有经验的心电图工
14、作者对心电图的解释，也不能用于临床决策。E.12导心电图解释能力所需要的最基本的培训心电图培训差别很大，尤其在不同医学专业。同样执业委员会要求具备的心电图知识在各医学专业也有很大的差别。尽管如此，心电图解释仍要求具备心电图技术、心脏解剖、心脏生理学的基本知识和识别12导联记录的诊断图形。表4 中；列出心电图技术的必要培训摘要。 心脏解剖与生理学的教育要求见表5。图形识别是心电图解释的基本组成部分只有通过反复阅读来学习,因为要通过视觉识别大量特征性的改变,所以反复阅读尤其重要。目前无可靠的科学研究参考,我们估计只有在熟练的心电图工作者指导下阅读至少500份心电图，绝大多数医生才可获得心电图解释能
15、力。这些心电图记录必须包括的诊断举例见表1、2。（心电图教学单位可提供）。住院医师或fellow培训完成并不确保得到足够的心电图培训。所以，推荐在指导下完成一定数目的心电图解释并记录在案。我们推荐将能力与心电图阅读数目相联系的资料，而且在不同的学习者或学习环境中数目或频度（要求）明显不同。结合其它诊断试验，临床资料可帮助心电图的解释，进而提高为临床提供有用信息的能力。心电图解释的教育不仅仅是让学生在心电图阅读设备上大量阅读心电图，还应在床旁和临床中学习。另外，对于读图很多都无病人临床知识的阅读者，要获得心电图解释技能，还需要进一步更高水平的培训和专门知识。F.12导心电图的能力衡量几种载体对证
16、明心电图阅读能力是有用的。心电图应用的培训，包括对心电图阅读的审阅，是心脏病会员资格计划的一项基本要求。这些要求在心脏病培训专题研讨会（COCATS）中有叙述。心脏病学资格委员会要求通过一项独立的心脏病学资格委员会考试，这种考试仅涉及心电图解释。这样，在标准考试中证实能力的人就会获得心脏病委员会授予的资格。一些内科医师没有心脏病学委员会资格但有心电图工作资历及合适的阅读资格。如果有在有经验心电图工作人员审核下解释500份心电图的档案证明，也可以证明能力。合理、可靠和通用的标准心电图考试（如ABIMICE心电图考试）越来越多地被接受，我们建议到2005年除了心脏病委员会资格授予外，考试能成为有足量心电图阅读资历医师证实其能力的基本方法，而不象以前那样直接授予。如果医师负责住
