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1、加油加油！诊断学重点内容绪论1、症状概念: 患者主观感受到的异常或不适 ,如头痛,发热,眩晕等.主诉: 迫使病人就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也就是本次就诊的最主要原因2、体格检查:医生运用自己的感官或借助于简单的检查工具对患者进行检查,称为体格检查.，3、诊断学内容1)症状诊断,包括问诊和常见症状 ;2)检体检查,包括视.触.叩.听.嗅 ;3)实验诊断,如三大常规:尿常规; 血常规;粪常规;4)器械检查;包括心电图诊断; 肺功能检查;内镜检查;5)影像诊断,包括超声诊断;放射诊断; 放射性核素诊断;6)病历与诊断方法第一篇 常见症状1、体征:医师客观检查到的病态表现 ,如心脏杂
2、音,腹部包块,皮疹等，2、发热:(高热持续期热型有: 稽留热,弛张热,间歇热)1)正常体温:正常人腋测体温 3637左右.发热时,体温每升高 1,脉搏增加 1020 次/分.2)稽留热:体温持续于 3940以上,达数日或数周,24 小时波动范围不超过 1.见于肺炎链球菌性肺炎,伤寒等的发热极期.3)弛张热:体温在 39以上,但波动幅度大,24 小时体温差达 2以上,最低时一般高于正常水平.常见于败血症,风湿热,重症肺结核,化脓性炎症等.4)发热阶段:体温上升期;高热持续期;体温下降期5)发热的原因:感染性发热,由病毒,细菌等各种病原体的感染,其代谢产物或毒素作为发热激活物通过激活单核细胞产生内
3、生致热源细胞,释放内生致热源而导致发热;(细菌是引起发热最常见,最直接的物质)非感染性发热,如无菌性坏死物质的吸收;抗原-抗体反应;内分泌和代谢障碍;皮肤散热减少;体温调节中枢功能失常;自主神经功能紊乱等.原因不明发热6) 以发热为诉的问诊要点:(1）应注意询问与感染有关的病史，诱因，和发病情况，患病以来的一般情况，并注意发病的季节和地区；(2）发热时间的长短与起病缓急和发热程度；(3）体温变化规律并分析热型；(4）伴随症状，如：寒战，意识障碍，咳嗽，咳痰，腹泻，尿路感染，皮疹，结膜充血，肝脾肿大等；3、牵涉痛: 当某些内脏器官发生病变时,常在体表的一定区域产生过敏或痛觉,此现象称为牵涉痛 .
4、如胆囊疾病 右肩背部的牵涉痛;心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上肢至左上肢内侧甚至牙痛;肾绞痛会阴部;阑尾炎转移性右下腹痛.头痛的病因:颅内病变;颅外病变;全身性疾病;神经症加油加油！4 胸痛的病因及问诊要点：胸痛原因:1)胸壁疾病,如肋骨病变;2)心血管疾病,如冠心病,心包.心肌病变等3)呼吸系统疾病,如支气管和肺部病变,胸膜病变等4)其他原因,如食管疾病,纵膈疾病等胸痛问诊要点:1）发病年龄与病史2）胸痛的部位3）胸痛的性质，灼痛，压榨性痛，刺痛，濒死感4）胸痛的持续时间5）胸痛的诱因和缓解因素6）伴随症状，咳嗽，呼吸困难，咳血，吞咽困难，面色改变等5,胸痛常见病因的鉴别:特点
5、 胸壁疾病 胸膜病变 心绞痛,心肌梗死食管,纵膈疾病部位 固定于病变处.带状疱疹沿神经走向,不越过正中线患侧腋中线肺底部胸骨后或心前区,可牵涉至左肩,左臂内侧胸骨后性质 隐痛或剧痛.带状疱疹呈刀割样痛或灼痛干性胸膜炎为尖锐刺痛压榨样伴窒息感,心肌梗死时更剧烈食管炎为烧灼痛;纵膈肿瘤为闷痛持续时间 不定.带状疱疹可持续数周粘连性胸膜炎为长期钝痛心绞痛短暂(30% 60%尿胆红素 - + +尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失ALT,AST 正常 明显增高 可增高ALP 正常 可增高 明显增高其他 溶血的实验室表现,如网织红细胞增多肝功能试验检查结果有异影像学发现胆道梗阻病变25,膀胱刺激症:尿频,
6、尿急,尿痛26, 抽搐与惊厥的区别:抽搐指不自主地发作性成群骨骼肌收缩,常引起关节运动和强直,多为全身性的;当抽搐表现为肌群的强直性或阵挛性或二者兼有的收缩时,称为惊厥.27,意识障碍分类及表现:A. 觉醒障碍: 嗜睡, 表现为持续性睡眠; 昏睡, 表现为熟睡状态; 昏迷, 表现为意识丧失.(浅昏迷和深昏迷)B. 意识模糊, 表现为对时间,空间,人物失去了正常的判断.C. 意识内容障碍: 谵妄, 表现为意识模糊,定向障碍,伴错觉,幻觉,躁动不安谵语; 醒状昏迷,表现为觉醒状态存在,而意识内容丧失.28、嗜睡与昏睡的区别区别 嗜睡 昏睡意识障碍程度 最轻, 处于病理的睡眠状态,持续性睡眠近乎不省
7、人事,处于熟睡状态,唤醒所需刺激 轻刺激,如推动或唤醒 不易唤醒,强刺激可唤醒醒后 醒后能回答简单的问题或做一些简单的活动,但反应迟钝.刺激停止后,又迅速入睡.不能回答问题或答非所问,而且很快又再入睡加油加油！29,浅与深昏迷的区别区别 浅昏迷 深昏迷意识障碍程度 意识大部分丧失 意识全部丧失对刺激反应 强刺激也不能唤醒,但对疼痛刺激有痛苦表情及躲闪反应,对疼痛等各种刺激均无反应,全身肌肉松弛反射 角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等都存在角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等都消失,可出现病理反射(确定深昏迷最有价值的体征是:对疼痛刺激无反应)第二篇 问诊1、主诉的定义和组成:
8、 即迫使患者就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也是本次就诊的最主要原因2、现病史问诊内容: 现病史,是病史中的最重要部分,包括现在所患病的最初症状,自开始到就诊的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过.包括： 起病情况与时间; 主要症状特点; 病因和诱因; 病情的发展与演变; 伴随症状; 诊治经过; 病程中的一般情况等/第三篇 检体诊断1、 体检基本方法:视诊.触诊 .叩诊.听诊和嗅诊五种.2、 触诊的方法:浅部触诊和深部触诊 (包括深部滑行触诊;双手触诊;深压触诊; 冲击触诊)3、 叩诊的方法:间接叩诊和直接叩诊 .4、 叩诊音包括:清音,过清音 ,鼓音,浊音和实音五种.(过清音不属
9、于正常叩诊音)5、 正常血压,临界高血压，高血压，低血压类别 收缩压(mmhg) 舒张压(mmhg)正常血压 140 90低血压 ，左气胸及胸腔积液）49、心脏听诊部位:二尖瓣区 ;主动脉瓣区;主动脉瓣第二听诊区;肺动脉瓣区;三尖瓣区.50: 心脏听诊内容:心率;心律; 心音;额外心音; 心脏杂音;心包摩擦音51.早搏的体征:听诊特点为原来整齐的心律中突然提前出现一个心脏搏动,继而有一较长的代偿间期,且第一心音明显增强,第二心音多数减弱.52. 房颤的体征:其听诊特点为: A.心律绝对不规则,B. 第一心音强弱不等 C.心率快于脉率,称脉搏短绌.常见于二尖瓣狭窄,冠心病和甲状腺功能亢进症53.
10、二联律:在一段时间内,如每个正常心搏都有一个过早搏动;三联律:在一段时间内,如每两个搏动后有一个过早搏动或一个正常心搏后有一对早搏.54、第一、二心音的鉴别:区别点 第一心音 S1 第二心音 S2声音特点 音强,调低,时限较长 音弱,调高,时限较短最强部位 心尖部 心底部与心尖搏动及颈动脉搏动关系与心尖搏动和颈动脉的向外搏动几乎同时出现心尖搏动之后出现与心动周期的关系 S1 与 S2 之间的间隔(收缩期)简短S2 到下一心动周期 S1 的间隔(舒张期) 较长55、第一心音增减意义: Sl 增强：常见于 A.二尖瓣狭窄;B.完全性房室传导阻滞,出现“大炮音”;C. 发热,甲状腺功能亢进症及心室肥
11、大,心动过速和心肌收缩力加强.S1 减弱：常见于二瓣办关闭不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭56.第二心音增减的意义: 第二心音强度的改变：循环阻力的大小,血压的高低和半月瓣的解剖改变是影响 s2 的主要因素.S2 增强：主动脉压增高,主动脉瓣关闭有力,振动大如高血压,动脉粥样硬化.;或肺动脉压升高,如原发性肺动脉高压,二尖瓣狭窄,左心功能不全,慢性肺心病等s2 减弱：体循环或肺循环阻力降低,压力降低或血流量减少如低血压,主动脉办或肺动脉瓣狭窄和关闭不全.57,钟摆律: 心音性质改变,心肌严重病变时 ,第一心音失去原有的特性而与 S2 相似,心率增快,收缩期与舒张期时限几乎相等,此时听诊
12、 S1,S2 酷似钟摆”滴答”声,又称“钟摆律”.胎心律: 当钟摆律超过 120 次/ 分,酷似胎儿心音,称为胎心律 ,提示病情严重. 以上两者可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等.58、第二心音分裂的听诊特点及临床意义:生理性分裂：多数人于深吸气末因胸腔负压增加，右心回心血流增加，右室排血时间延长，左右心室舒张不同步，使肺动脉瓣关闭明显延长，因而出现分裂。尤其在加油加油！青少年更常见。通常分裂：临床上最为常见的分裂。见于某些情况如右室排血时候延长，使肺动脉瓣关闭明显延迟，或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提前。 （肺狭、二狭、室缺、二尖瓣关闭不全）固定分裂：指分裂不受吸气、呼气、的影响，
13、分裂的两个成分时距比较固定。如先心病房间隔缺损有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，导致分裂，当吸气时，回心血量增加，淡右房压力暂时性增高以致左向右分流稍减，抵消了吸气导致的右心血流增加的改变，故其分裂的时距比较固定。反常分裂：指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄。呼气时变宽。逆分裂是病理性体征，见于完全性左束支传导阻滞，主动脉瓣狭窄或重度高血压时，59、奔马律:在 S2 后出现的响亮额外心音,当心率快时与原来的 S1,S2 组成类似马奔跑时的蹄声,称为奔马律. 60、开辫音：又称二尖办开放拍击声,出现于心尖内侧第二心音后 0.07s,二尖瓣迅速开放
14、后又突然受阻引起瓣叶振动所致的拍击音.其听诊特点为:音调高,历时短促而响亮,清脆,呈拍击样.61.心包叩击音:心室在急速充盈阶段突然舒张受阻而被迫骤然停止所引起的心室壁震动.62.主要额外心音比较:鉴别 S3 舒张早期奔马律 二尖瓣开放拍击音心包叩击音最响部位 心尖部及其内上方心尖部及其内上方心尖部和胸骨左缘第 3,4 肋间或两者之间心尖部和胸骨下端左缘处最响体位 左侧卧位 平卧或左侧卧位 平卧位或坐位 体位无影响出现时间 第二心音后0.120.18s第二心音后0.15s第二心音后约0.07s第二心音后约0.1s声音性质 低调,音弱,占时约 0.05s低调,音较响,心率快高调,清脆,拍击样中调
15、,有时尖锐响亮呼吸的影响 呼气末最响 呼气末最响 呼气时增强 呼气末,压迫肝脏后更响产生机制 心室快速充盈期,心房内血液快速流入心室,引起心室壁的震动心室快速充盈期,心房内血液快速进入扩大的张力很差的心室,引起心室壁的震动加强病变的二尖瓣突然开放受阻或突然短暂的关闭而产生的振动心室快速充盈期,心室舒张被迫骤然停止所引起的心室壁震动临床意义 儿童及 30 岁以下的年轻人严重心肌损害,心力衰竭,大量左至右分流及高心排血量情况器质性二尖瓣狭窄且瓣叶尚好缩窄性心包炎,也可见于心包积液(舒张早期奔马律特征 有心率多超过 100 次/分; 又称室性奔马律;常见于严重心肌损害)63、杂音的特性与听诊要点：1
16、)最响部位和传导方向：杂音最响部位常与病变部位有关. 加油加油！2)心动周期中的时期：不同时期的杂音反映不同的病变.可分收缩期杂音,舒张期杂音,连续性杂音,收缩期与舒张期均出现但不连续则称双期杂音3)性质：指由于杂音的不同频率而表现出音色与音调的不同4)强度与形态：即杂音的响度及其在心动周期中的变化.5)体位,呼吸和运动对杂音的影响如果倾坐位时 ,易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音(呼气时杂音变小,见于三尖瓣关闭不全或肺主动脉瓣关闭不全)64、器质性与功能性杂音的区别鉴别 器质性心脏收缩杂音 功能性心脏收缩杂音部位 任何瓣膜听诊区 肺动脉瓣区或心尖部持续时间 长，长占全收缩期，可遮盖S1短，不遮盖 S1性质 吹风样，粗糙 吹风样，柔和传导 较广而远 比较局限强度 常在 3/6 级以上 一般在 2/6 级以下心脏大小 心房，心室增大 正常(心尖区全收缩期杂音在 III 级或以上,向左腋下传导,可能为二尖瓣关闭不全)65.心脏杂音产生的机制：
