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1、从指南到临床 欧美指南演变见证心衰新型治疗药物的发展 MCC批号Ent1708806有效期2018 08 28 过期资料 视同作废 近期各国已颁布多部心衰指南 以期优化心衰管理 2017ACC AHA HFSA指南 心力衰竭的管理 更新版 2016ESC指南 急慢性心力衰竭的诊断与治疗 2014CCS加拿大心衰诊疗指南更新 2014中国心力衰竭诊断和治疗指南 美国 欧洲 加拿大 中国 中欧美最新版心衰指南 2 RCT研究 PARADIGM HF 显示 对于合适的心衰患者 ARNI较依那普利降低CV死亡或心衰住院复合终点达20 在死亡及心衰住院事件方面也有明显获益 不同亚组间结论一致 2017A
2、CC AHA HFSA心衰指南 近期研究 PARADIGM HF 证实 对于合适的心衰患者 LCZ696较依那普利降低死亡或心衰住院风险 因此 对于满足试验入选标准 在最佳治疗下仍伴心衰症状的非卧床性HFrEF患者 推荐LCZ696代替ACEI治疗 2016ESC心衰指南 鉴于研究 PARADIGM HF 规模之大 对照药物为治疗金标准 大剂量依那普利 治疗获益显著 该研究将改变目前的治疗格局 ARNI或带来更大的长期生存获益 2014加拿大心衰指南 美国 欧洲 加拿大 诺欣妥 获得推荐是基于PARADIGM研究证据 3 2016ESC心衰指南主要更新要点 诊断对于非急性心衰 推荐使用新的诊断
3、流程新增射血分数中间范围的心衰 HFmrEF LVEF40 49 预防 治疗为预防或延缓心衰的发生 对并存临床情况进行相应治疗HFrEF药物治疗推荐的更新ICD治疗推荐的更新CRT治疗推荐的更新 对疑似急性心衰的患者 应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间急性心衰需迅速识别并存的威胁生命的临床情况 CHAMP 在急性心衰的早期阶段 基于是否存在充血和外周低灌注选择治疗策略 急性心衰 心衰多学科护理和管理体系 慢性心衰 4 HFrEF的治疗流程 窦性节律QRS波时限 130ms 症状性HFrEF患者 ACEI 受体阻滞剂治疗 滴定至最大可耐受循证剂量 仍有症状 LVEF 35 是 加用MRA 滴定
4、至最大可耐受循证剂量 是 能耐受ACEI 或ARB 窦性节律HR 70bpm 使用ARNI代替ACEI 评估是否需要CRT 伊伐布雷定 考虑地高辛 或H ISDN 或LVAD 或心脏移植 仍有症状 LVEF 35 仍有症状 否 否 否 I级推荐Ila级推荐 H ISDN 肼屈嗪 硝酸异山梨酯 LVAD 左心室辅助装置 无需其他进一步治疗 考虑减少利尿剂剂量 使用利尿剂减轻充血症状和体征 是 2016ESC指南 若经OMT后 LVEF 35 或有VT VF症状史 考虑植入ICD 新增 如有指征 可联用上述治疗 5 除 受体阻滞剂外 ACEI也被推荐应用于症状性HFrEF患者的治疗 以减少心衰住院
5、和死亡风险 除ACEI外 受体阻滞剂也被推荐应用于稳定 症状性HFrEF患者的治疗 以减少心衰住院和死亡风险 对于经ACEI和 受体阻滞剂治疗后仍有临床症状的HFrEF患者 推荐使用MRA 以减少心衰住院和死亡风险 MRA 醛固酮受体拮抗剂 2016ESC指南 金三角 ACEI 受体阻滞剂 MRA 在NYHAII IV级HFrEF患者的应用 6 其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物 一 新增 2016ESC指南 7 其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物 二 2016ESC指南 8 对既往发生导致血流动力学不稳定的室性心律失常的 LVEF 35 的症状性 至少给予最优化药物治疗3个月以上
6、 的心衰患者 推荐植入心律转复除颤器 ICD 以降低猝死风险和全因死亡率 不推荐在心梗后40天内植入ICD 因为此时植入并不能改善预后 QRS波群 心电图上Q波 R波 S波三个波形的联合 指南对ICD的推荐更新要点 指南对CRT的推荐更新要点 对至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF 35 窦性心律 QRS波时限 130ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者 推荐心脏再同步化治疗 CRT 以改善症状并降低死亡率QRS波时限 130ms的患者 禁用CRT 2016ESC指南 指南对ICD CRT的推荐 9 2017ACC AHA HFSA心衰指南主要更新要点 生物标志物 重要并发症 药
7、物治疗 生物标志物可用于预防心衰 诊断心衰 预测预后或附加风险分层 HFrEFC期的药物治疗推荐使用RAS抑制剂 ACEI ARB 及ARNI 伊伐布雷定治疗HFpEFC期的药物治疗 针对心衰重要并发症 包括贫血 高血压 睡眠呼吸障碍 进行了更新推荐 其中 高血压的管理为17版指南新增章节 10 第一步进行心衰诊断评估容量负荷情况初始GDMT治疗 第二步评估患者是否存在以下情况 第三步贯彻GDMT 各方案不互相排斥 无先后次序 第四步再次评价症状改善情况 第五步考虑进一步治疗 HFrEFNYHAI IV级 C期 ACEI或ARB联合GDMT推荐的 受体阻滞剂 如有必要可添加利尿剂 CORI N
8、YHAII IV如估算CrCI 30mL min K 5 0mEq L NYHAII IIIACEI或ARB治疗且BP合适 对ARB或沙库巴曲无禁忌症 NYHAIII IV黑人患者 NYHAII IIILVEF 35 生存期 1年 心梗超过40天 NYHAII IVLVEF 35 窦律 QRS 150ms LBBB NYHAII III 窦律 受体阻滞剂最大耐受剂量下心率仍 70bpm 醛固酮受体拮抗剂 CORI 停用ACEI或ARB 改为ARNI治疗 CORI 硝酸异山梨酯 CORI ICD CORI CRT或CRT D CORI 伊伐布雷定 CORIIa 顽固性NYHAIII IV级症状
9、D期 心衰症状改善 姑息治疗 CORI 心脏移植 CORI LVAD CORIIa 参与临床试验 COR 推荐级别 CrCl 肌酐清除率 CRT D 心脏再同步治疗装置 GDMT 指南指导的管理及治疗 ICD 植入型心律转复除颤器 LBBB 左束支传导阻滞 LVAD 左心室辅助装置 NSR 正常 2017ACC指南 HFrEFC D期治疗流程 11 HFrEFC期药物治疗推荐 一 对于慢性HFrEF患者 推荐给予RAS抑制剂 ACEI I A ARB I A ARNI I B R 联合基于证据的 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗 以降低发病率和死亡率 新增 2017ACC指南 12 HFrEF
10、C期药物治疗推荐 二 新增 2017ACC指南 新增 新增 13 HFrEFC期药物治疗推荐 三 对于已经遵循指南进行治疗的有症状的 慢性稳定性HFrEF患者 NYHAII或III级 LVEF 35 在已经接受最大耐受剂量的 受体阻滞剂治疗的情况下 窦性节律且静息心率 70bpm时 应用伊伐布雷定治疗可减少心衰住院风险 IIa B R 2017ACC指南 14 HFpEFC期的药物治疗 应根据现有指南控制HFpEF患者的SBP和DBP 以预防发病 I B 对于HFpEF患者 利尿剂可用于改善容量过度负荷所致的症状 I C 冠脉疾病患者 尽管遵循了GDMT 症状 心绞痛 或心肌缺血仍会对症状性H
11、FpEF产生不利影响 进行冠脉血运重建是合理的 IIa C 根据现有指南对HFpEF患者的房颤进行管理 对于改善症状性心衰是合理的 IIa C HFpEF患者使用 受体阻滞剂 ACEI和ARB来控制血压是合理的 IIa C 对于合理选择的HFpEF患者 EF 45 BNP升高或1年内因心衰入院 eGFR 30mL min 肌酐 2 5mg dL 血钾 5 0mEq L 或许可以考虑醛固酮受体拮抗剂以减少入院风险 新增 IIb B R 或许可以考虑使用ARB来减少HFpEF患者的入院风险 IIb B HFpEF患者常规使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制剂来增加活力或改善生活质量 是无效的 新增 III
12、 无获益 B R HFpEF患者不推荐常规使用营养补充剂 III 无获益 C 2017ACC指南 15 新版欧美心衰指南同步对诺欣妥 进行I级推荐 书写心衰治疗新篇章 对于慢性HFrEF患者 推荐给予RAS抑制剂 ACEI I级推荐 A类证据 ARB I级推荐 A类证据 ARNI I类推荐 B R类证据 联合基于证据的 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗 以降低发病率和死亡率对于NYHAII或III级 能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者 推荐以ARNI替代ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 以进一步降低发病率和死亡率 I类推荐 B R类证据 2017美国心脏病学会 ACC 美国心脏协会 AHA 美国心衰学会 HFSA 指南 2016欧洲心脏病学会 ESC 急慢性心衰诊断治疗指南对于经血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者 可使用ARNI替代ACEI进行治疗 以进一步降低心衰住院和死亡风险 I类推荐 B类证据 16 THANKS谢谢观看 17 5 5 2020 谢谢 放映结束感谢各位批评指导 让我们共同进步 18 PresentationTitle PresenterName Date Subject BusinessUseOnly
